李國(guó)煒，溫小鳳△，解發(fā)良，何 玉

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診科(廣州 510120)；2.湖南中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院內(nèi)分泌老干科(長(zhǎng)沙 410006)；3.廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院(湛江524000)

甲狀腺功能亢進(jìn)癥簡(jiǎn)稱甲亢，是由多種病因?qū)е录谞钕俸铣舍尫胚^多的甲狀腺激素，造成機(jī)體代謝亢進(jìn)和交感神經(jīng)興奮，引起心悸、出汗、進(jìn)食和便次增多，體重減少的病癥[1-2]。突眼是甲亢患者的常見并發(fā)癥，對(duì)患者生活造成很大影響，所以在積極治療甲亢的同時(shí)，也應(yīng)治療突眼[3]。目前甲亢突眼的治療主要包括藥物治療，放射碘治療和手術(shù)治療。近年來，隨著中醫(yī)藥的不斷深入發(fā)展，中醫(yī)藥治療甲亢突眼具有獨(dú)到的見解，不僅可采用針灸治療，而且隨著相關(guān)藥物動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的不斷開展，其作用機(jī)制已取得突破性進(jìn)展，同時(shí)中藥方劑的治療效果已得到臨床中醫(yī)師的廣泛關(guān)注[4]。相較于西醫(yī)治療，中醫(yī)藥辨證論治，藥效求穩(wěn)，循序漸進(jìn)，在緩解疾病癥狀、并發(fā)癥、減輕藥物副作用方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)認(rèn)為甲亢突眼癥的發(fā)生發(fā)展與肝脾失調(diào)、痰瘀有關(guān)，以疏肝健脾，化痰祛瘀為治法，解發(fā)良教授為湖南省名醫(yī)，湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院資深專家，從醫(yī)三十余年在內(nèi)分泌疾病尤其是甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)[5]。本研究觀察祛痰化瘀解毒散結(jié)法輔以疏肝健脾湯治療肝脾失調(diào)、痰瘀互結(jié)證甲亢突眼癥的臨床療效和安全性，以改善患者的臨床癥狀，提高治療效果，改善其突眼度變化，其不良反應(yīng)發(fā)生率較低，安全性較好。

資料與方法

1 一般資料 經(jīng)我院倫理審查委員會(huì)審核通過， 選取2017年1月至2018年12月我院收治的(Graves disease,GD)合并突眼癥患者100例為研究對(duì)象，根據(jù)治療藥物不同分為對(duì)照組和觀察組，每組50例。觀察組：男性32例，女性18例；年齡18～45歲，平均(25.65±2.48)歲；體重65～85 kg，平均(68.23±6.24)kg；病程1～10年，平均(5.23±1.11)年；突眼病程0.5～4.1年，平均(1.45±0.88)年；突眼度20～35 mm，平均(24.88±1.64)mm。對(duì)照組：男性33例，女性17例；年齡19～43歲，平均(26.04±2.04)歲；體重61～80 kg，平均(67.98±6.45)kg；病程1～11年，平均(5.24±1.02)年；突眼病程0.4～3.9年，平均(1.44±0.99)年；突眼度21～34 mm，平均(24.68±1.81)mm。兩組患者的性別、年齡、體重、病程、突眼病程、突眼度比較，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：符合GD的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];符合甲亢突眼的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；符合甲亢突眼中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)[8],為肝脾失調(diào)、痰瘀互結(jié)證；癥狀以上瞼下垂、眼球腫脹、神疲乏力、舌淡紅、脈滑、胸悶納呆為主要表現(xiàn)；年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并顱內(nèi)腫瘤、感染、外傷者；患甲狀腺腫瘤者；伴有心、肝、腎等臟器功能嚴(yán)重?fù)p傷者；孕婦、哺乳期婦女；精神或心理障礙；中途退出，資料不全者；對(duì)實(shí)驗(yàn)藥物過敏者。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施，所有患者均知情并簽署知情同意書。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組：患者使用甲強(qiáng)龍(批準(zhǔn)文號(hào)H20080284，規(guī)格40 mg/支)治療；40 mg/次，靜脈滴注，1次/d，連續(xù)治療3個(gè)月。

2.2 觀察組：使用祛痰化瘀解毒散結(jié)法輔以疏肝健脾湯治療，祛痰化瘀解毒散結(jié)法經(jīng)驗(yàn)組方：黃芪、黨參、茯苓、香附各15 g，川芎10 g，當(dāng)歸、熟地黃各12 g，丹參、炙甘草各8 g。水煎服，取湯汁，1劑/d,早晚各1次溫服。疏肝健脾湯經(jīng)驗(yàn)組方：玄參、生地、浙貝、白芍各15 g，麥冬、莪術(shù)、法夏、雞血藤各12 g，柴胡、黃藥子、白術(shù)各10 g，貓抓草18 g，陳皮5 g，牛膝30 g。辨證加減：甲狀腺腫大明顯者，加白芥子6 g、三七末(沖服)8 g；失眠者，加遠(yuǎn)志15 g、酸棗仁12 g；眼睛突出明顯者，加牛膝8 g；手抖動(dòng)者加珍珠母(先煎)20 g、鉤藤8 g；大便溏瀉者，加神曲12 g、山藥15 g。水煎服，取湯汁，1劑/d,早晚各一次溫服。連續(xù)服用3個(gè)月。

3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：復(fù)視、流淚、畏光、眼瞼退縮、瞼裂增大等眼部癥狀體征基本消失或突眼度恢復(fù)正常(<14 mm)，停藥后未復(fù)發(fā)；顯效：眼部癥狀體征好或眼突降低幅度為2～3 mm;有效：眼部癥狀體征好轉(zhuǎn)或眼突降低幅度<2 mm；無(wú)效：眼部癥狀體征無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，眼突無(wú)明顯變化或加重[9]?？傆行?(痊愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。中醫(yī)證候積分標(biāo)準(zhǔn)：觀察兩組治療后上瞼下垂、眼球腫脹、神疲乏力、舌淡紅、脈滑、胸悶納呆等癥狀的改善情況，對(duì)中醫(yī)證候療效判定采用中醫(yī)癥狀積分法，每個(gè)癥狀按照無(wú)、輕、中、重分別計(jì)為0、2、4、6分，總分為0～36分[10]?？贵w水平：在患者治療前后取空腹靜脈血3 ml，行TGAb、TPOAb聯(lián)合檢測(cè)。觀察患者治療期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)如高血糖、胃腸道反應(yīng)、甲減等。

結(jié) 果

1 兩組患者的突眼治療效果比較 觀察組的突眼治療療效高于對(duì)照組(90.91%、69.09%),組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組療效比較[例(%)]

2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 治療前，兩組患者的中醫(yī)證候積分對(duì)比，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后3個(gè)月，兩組患者的中醫(yī)證候積分均降低，但觀察組的中醫(yī)證候積分低于對(duì)照組，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

注：與治療前比較，*P<0.05；治療后與對(duì)照組比較，△P<0.05

3 兩組患者治療前后突眼度比較 治療前，兩組突眼度相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后3個(gè)月，兩組患者的突眼度均明顯降低，但觀察組的突眼度低于對(duì)照組，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后突眼度比較(mm)

注：與治療前比較*P<0.05；與對(duì)照組比較，△P<0.05

4 兩組患者治療前后抗體水平比較 治療前，兩組治療前TGAb及TPOAb相比，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后3個(gè)月，兩組TGAb及TPOAb均較治療前下降，但觀察組TGAb及TPOAb均明顯優(yōu)于對(duì)照組，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后抗體水平比較(IU/ml)

注：與同組治療前比較*P<0.05；與對(duì)照組比較，△P<0.05

5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 治療期間觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組(9.09%、47.27%)，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

討 論

甲亢突眼是一種甲狀腺疾病引起的常見眼部損害，由基因、環(huán)境、吸煙等多種因素引起，與眼部組織自身免疫反應(yīng)有關(guān)[11]。其可先于甲亢發(fā)生，也可與甲亢同時(shí)發(fā)生或發(fā)生于甲亢之后，臨床主要表現(xiàn)為眼睛腫脹、疼痛、眼球突出、眼部肌肉活動(dòng)障礙等，其治療以恢復(fù)患者視力，減輕患者痛苦，恢復(fù)其正常容貌為目的[12]。目前臨床上治療甲亢突眼的主要方法是使用糖皮質(zhì)激素治療、控制甲亢等，療效欠佳，且患者的副作用明顯[13]。

中醫(yī)在甲亢的病因機(jī)制認(rèn)識(shí)，辨證治療方面均取得了較大突破，且副作用更小[14]。中醫(yī)認(rèn)為，甲亢屬于“癭瘤”范疇，而甲亢突眼被稱為“鶻眼凝睛”，指眼球腫脹突起，像鶻鳥眼紅凝視，不能轉(zhuǎn)動(dòng)[7]。本病多因情志抑郁、飲食失調(diào)、水土不服而致肝郁脾虛，肝郁氣滯導(dǎo)致血?dú)怵鰷榫w激動(dòng)，腹脹便溏；脾虛氣滯，心失所養(yǎng)，而致頭暈、失眠、脈滑，面色萎黃、神志疲乏，肝氣郁結(jié)，氣郁化火，肝陽(yáng)上亢，痰濕淤阻，痰氣聚于目，則上瞼下垂、眼球突出，如怒視之狀[15]。所以根據(jù)其發(fā)病機(jī)理，中醫(yī)治療甲亢突眼以滋陰養(yǎng)肝、健脾化痰為主。祛痰化瘀解毒散結(jié)法組方由黃芪、黨參、當(dāng)歸、熟地黃、川芎、茯苓、香附、丹參、炙甘草組成。其中黃芪含香豆素、黃酮類化合物、皂甙及微量葉酸和數(shù)種維生素等，具有溫養(yǎng)脾胃，化痰祛濕的功效；黨參可補(bǔ)中益氣，生津，養(yǎng)血；當(dāng)歸可治血虛血瘀；熟地黃可滋陰，補(bǔ)血；川芎可治血瘀氣滯；茯苓可利水滲濕，健脾，寧心；香附可疏肝解郁，理氣寬中；丹參具有活血祛瘀，清心除煩的功效；炙甘草可益氣滋陰，通陽(yáng)復(fù)脈。這些藥物共同作用，具有祛瘀、化痰、清熱解毒、散結(jié)的功效。疏肝健脾湯以肝脾論治，方中玄參清熱涼血，瀉火解毒；生地清熱、生津、潤(rùn)燥；浙貝清熱化痰；開郁散結(jié)；白芍柔肝止痛，平抑肝陽(yáng)；麥冬生津解渴；莪術(shù)破血行氣、消積止痛；法夏燥濕化痰；雞血藤行氣、祛風(fēng)、活血；柴胡疏肝解郁、黃藥子解毒消腫，化痰散結(jié)，涼血止血；白術(shù)健脾益氣，燥濕利水；貓抓草化痰散結(jié)，解毒消腫；陳皮理氣健脾，燥濕化痰；牛膝活血通經(jīng)、清熱解毒。諸藥配伍可達(dá)到健脾化痰，滋養(yǎng)肝陰、清熱瀉火、散結(jié)明目的功效。研究發(fā)現(xiàn)，疏肝健脾湯對(duì)各種疾病均有較好的療效，在臨床應(yīng)用越來越廣泛[16]?，F(xiàn)代藥理研究也證明中藥對(duì)甲亢突眼治療效果較好[17]。本研究標(biāo)本兼治，采用祛痰化瘀解毒散結(jié)法輔以疏肝健脾湯治療肝脾失調(diào)、痰瘀互結(jié)證甲亢突眼癥療效較好。

武春麗[18]通過采用化痰散結(jié)活血化瘀類中藥二陳湯合桃紅四物湯加味內(nèi)服對(duì)36例甲亢突眼患者進(jìn)行治療，其有效率可高達(dá)88.9%。吳正平等[19]通過對(duì)46例甲亢患者給予疏肝健脾湯治療，結(jié)果顯示，其臨床療效可達(dá)91.3%；潘拓方等[20]研究提示針對(duì)甲狀腺相關(guān)性眼病患者應(yīng)采用化痰解毒法治療。本研究結(jié)果提示祛痰化瘀解毒散結(jié)法輔以疏肝健脾湯治療肝脾失調(diào)、痰瘀互結(jié)證甲亢突眼癥療效優(yōu)于臨床常規(guī)治療，同時(shí)祛痰化瘀解毒散結(jié)法輔以疏肝健脾湯能明顯改善甲亢突眼患者的臨床癥狀和體征。其機(jī)制這可能是兩種湯方中相關(guān)藥物發(fā)揮作用所致，如黃芪、生地能降低血T3、T4水平，改善機(jī)體免疫力，改善臨床癥狀;香附可通過調(diào)節(jié)下丘腦、垂體對(duì)甲狀腺激素的分泌而發(fā)揮抗甲狀腺素作用，從而間接改善突眼癥狀，茯苓，白芍、川芎等可改善微循環(huán)，抑制異常組織增生而抗突眼；丹參可擴(kuò)張動(dòng)脈，增加眼部血液灌注，降低循環(huán)阻力，活血化瘀，從而改善眼睛腫脹[21-22]。另外，本研究結(jié)果提示祛痰化瘀解毒散結(jié)法輔以疏肝健脾湯治療肝脾失調(diào)、痰瘀互結(jié)證甲亢突眼癥臨床療效較好，同時(shí)可提高患者抗體水平，且不良反應(yīng)少，安全性較好。

綜上所述，祛痰化瘀解毒散結(jié)法輔以疏肝健脾湯治療肝脾失調(diào)、痰瘀互結(jié)證甲亢突眼癥臨床療效好，患者的臨床癥狀體征明顯改善，不良反應(yīng)發(fā)生率低，安全性較好。