李亦聰，李軼群，鐘韻暢，李映姍

廣東省惠州市中心人民醫(yī)院中醫(yī)科(惠州 516000)

IgA腎病是臨床常見的原發(fā)性腎小球疾病，也是引起青壯年患者尿毒癥的常見病因之一。目前西醫(yī)臨床尚無特效治療藥物，一般采用控制飲食、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑降壓、糖皮質(zhì)激素抗炎、免疫抑制劑調(diào)節(jié)免疫、抗凝促纖、抗血小板聚集等綜合治療[1]。但激素、免疫抑制劑對蛋白尿的控制效果有限，且不良反應(yīng)明顯，可在一定程度上降低患者的治療依從性，不利于病情的控制[2]。

中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，IgA腎病屬于“腰痛”、“水腫”、“虛勞”、“關(guān)格”等范疇，以脾腎虛損為本，瘀血、濁毒為標(biāo)，氣陰兩虛是其常見證型。治則以益氣養(yǎng)陰、化瘀通絡(luò)為法[3-4]。參芪二至湯是臨床治療氣陰兩虛型IgA腎病的驗方，既往的研究多集中于對蛋白尿、血尿、水腫癥狀的緩解及對腎功能的改善方面，對其作用機(jī)制的相關(guān)研究較少。本研究探討了參芪二至湯聯(lián)合西藥治療氣陰兩虛型IgA腎病患者的臨床效果，以期為臨床工作提供參考。

資料與方法

1 一般資料 選取本院內(nèi)收治的82例氣陰兩虛型IgA腎病患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為中西醫(yī)組和對照組，各41例，研究對象入院時間2015年5月至2018年5月。中西醫(yī)組：患者年齡21～66歲，平均(44.0±9.0)歲；其中男性患者25例、女性患者16例；治療前BMI (22.8±1.8)kg/m2；CKD分期標(biāo)準(zhǔn)中1期3例、2期25例、3期13例；治療前患者24h尿蛋白定量(1.77±0.26)g。對照組：患者年齡19～69歲，平均(42.8±8.6)歲；其中男性患者22例、女性患者19例；治療前BMI (22.5±2.1)kg/m2；CKD分期標(biāo)準(zhǔn)中1期5例、2期26例、3期10例；治療前患者24h尿蛋白定量(1.82±0.28)g。兩組患者的上述各項基線資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《IgA腎病西醫(yī)診斷和中醫(yī)辨證分型的實踐指南》[5]。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡16～75歲，男女不限，腎活檢證實IgA腎?。籌gA腎病CKD1～3期，24h蛋白尿<2.0 g/d；本次研究前患者未用過激素和(或)免疫抑制劑治療；中醫(yī)辨證屬氣陰兩虛型。排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤；IgA腎病腎功能CKD分期為4～5期；過敏性紫癜、狼瘡性腎炎、乙肝相關(guān)性腎炎、強(qiáng)直性脊柱炎、銀屑病等繼發(fā)性IgA腎?。荒I臟結(jié)核、其他類型的腎臟疾??；血液系統(tǒng)疾病。

2 治療方法

2.1 對照組：給予基礎(chǔ)的西醫(yī)療法：適當(dāng)休息，低鹽、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，口服 ACEI/ARB類藥物降壓，使血壓控制在130/80 mmHg以下，根據(jù)具體情況酌情給予降糖、調(diào)脂、抗凝等治療。

2.2 中西醫(yī)組：在對照組基礎(chǔ)上服用參芪二至湯，方用太子參、黃芪、山藥各20 g，白術(shù)、茯苓、熟地、山茱萸、旱蓮草、女貞子、杜仲各15 g，兼濕熱證者加大黃5 g、土茯苓30 g、萆薢15 g；兼血瘀證者加田七5 g、薺菜30 g、仙鶴草15 g。上藥每日一劑，加水煎煮兩次，合并煎液300 ml，分早晚兩次溫服。連續(xù)治療8周評價療效。

3 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 對比兩組治療前后的中醫(yī)證候積分，依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]中的標(biāo)準(zhǔn)，證候積分主要包括面色無華、少氣懶言、乏力、手足心熱、腰痛或浮腫、口干咽燥、咽痛，每一項根據(jù)患者臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度分為無(0分)、輕度(2分)、中度(4分)、重度(6分)。分別于治療前、治療后8周留取患者24 h尿液，采用7600型全自動生化分析儀及其配套試劑檢測24 h蛋白尿。取尿液2 ml，以4000 r/min的轉(zhuǎn)速，離心15 min，取上清液采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測尿液白介素-17(IL-17)、白介素-6(IL-6)。分別于治療前、治療后8周抽取患者空腹肘靜脈血，以3000 r/min的轉(zhuǎn)速，離心10 min，取上層血清采用7600型全自動生化分析儀及其配套試劑檢測甘油三酯(TG)、膽固醇(TC)、血清白蛋白(ALB)、同型半胱氨酸(Hcy)、血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)等指標(biāo)。臨床療效[6]：依據(jù)患者的中醫(yī)證候積分變化進(jìn)行判斷。痊愈：患者的臨床癥狀、體征完全消失，實驗室指標(biāo)完全恢復(fù)正常，中醫(yī)癥候積分降低≥90%；顯效：患者的臨床癥狀、體征得到顯著緩解，實驗室指標(biāo)尚未完全恢復(fù)，中醫(yī)癥候積分降低≥70%；有效：患者的臨床癥狀、體征得到部分緩解，實驗室指標(biāo)較治療前有所改善但是未恢復(fù)正常，中醫(yī)癥候積分降低≥30%；無效：未達(dá)到上述治療標(biāo)準(zhǔn)的患者。

結(jié) 果

1 兩組治療前后的中醫(yī)證候評分比較 治療前中西醫(yī)組和對照組的中醫(yī)證候評分分別為(28.56±4.90)分、(29.60±5.13)分，兩組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=-0.939，P>0.05)。治療后中西醫(yī)組患者的中醫(yī)證候評分(10.20±3.15)分，低于對照組(14.32±3.54)分，兩組間比較，(t=-5.567，P<0.05)。

2 兩組治療前后的實驗室指標(biāo)比較 治療前，中西醫(yī)組和對照組的24 h尿蛋白定量、尿紅細(xì)胞計數(shù)、血清Hcy、TG、TC、血清ALB、Scr、BUN水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，中西醫(yī)組患者的24 h尿蛋白定量、尿紅細(xì)胞計數(shù)、血清Hcy水平低于對照組(P<0.05)，中西醫(yī)組患者的血清ALB水平高于對照組(P<0.05)，兩組患者的TG、TC、Scr、BUN測定值差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

3 兩組治療前后的血清IL-6、IL-17水平比較 治療前，中西醫(yī)組和對照組的血清IL-6、IL-17水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，中西醫(yī)組患者的血清IL-6、IL-17水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組治療前后的實驗室指標(biāo)比較

注：與本組治療前比較,*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

表2 兩組治療前后的血清IL-6、IL-17水平比較

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

4 兩組臨床療效比較 經(jīng)過治療，中西醫(yī)組的總有效優(yōu)于對照組(Z值=-2.265，P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

討 論

IgA腎病是腎小球系膜病變的特殊類型，以IgA免疫復(fù)合物彌漫性沉積于腎小球系膜區(qū)為主要病理改變，并伴有一系列黏膜癥狀[7]。目前，西醫(yī)臨床尚無IgA腎病的特效治療方法，糖皮質(zhì)激素具有良好的抗炎、調(diào)節(jié)免疫作用，可在一定程度上控制病情[8]。但激素的不良反應(yīng)明顯，停藥后易發(fā)生反跳效應(yīng)，對于患者的預(yù)后不利[9]。

中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，IgA腎病病位在腎，與先天稟賦不足、后天飲食失常、勞倦內(nèi)傷、情志不調(diào)等耗傷正氣，以致脾腎受損。急性發(fā)作期以邪實為主，慢性遷延期以正虛為主，尤以氣陰兩虛較為多見[10]?！短绞セ莘健酚性疲骸疤搫谥?，陰陽不和……致滲于脬而尿血也”，指出發(fā)作性肉眼血尿是IgA腎病患者的常見臨床表現(xiàn)[11]。參芪二至湯方用太子參、黃芪共為君藥，太子參益氣補(bǔ)血、養(yǎng)陰生津；黃芪益氣攝血、升陽舉陷，二藥相伍，增強(qiáng)益氣養(yǎng)陰之功。白術(shù)、茯苓、山藥共為臣藥，可益氣健脾、利濕化濁，使補(bǔ)而不滯。佐以熟地養(yǎng)陰生津、益精填髓；山茱萸補(bǔ)益肝腎、收斂固澀；旱蓮草滋肝補(bǔ)腎、涼血止血；女貞子滋補(bǔ)腎陰、強(qiáng)壯腰膝；杜仲補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋健骨，兼濕熱證者加大黃、土茯苓、萆薢清熱化濕；兼血瘀證者加田七、薺菜、仙鶴草活血止血。諸藥合用，共奏益氣養(yǎng)陰、化瘀通絡(luò)之功效[12-13]。

本研究中采用中醫(yī)參芪二至湯聯(lián)合西藥治療者臨床療效優(yōu)于僅采用西藥治療者，治療后的中醫(yī)證候評分低于僅采用西藥治療者。這一結(jié)果提示，中醫(yī)參芪二至湯聯(lián)合西藥治療氣陰兩虛型IgA腎病較單用西藥具有更加顯著的臨床效果，可更好地緩解不適癥狀和體征。實驗室檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，采用參芪二至湯聯(lián)合西藥治療者治療后24 h尿蛋白定量、尿紅細(xì)胞計數(shù)、血清Hcy水平低于僅采用西藥治療者；血清ALB水平高于僅采用西藥治療者。這一結(jié)果進(jìn)一步證實，中醫(yī)參芪二至湯聯(lián)合西藥治療氣陰兩虛型IgA腎病可更好地減輕蛋白尿、血尿癥狀。兩組患者的TG、TC、Scr、BUN測定值差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這一結(jié)果提示，中醫(yī)參芪二至湯對血脂、腎功能的影響較小。這是由于參芪二至湯中的黃芪不僅可調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力，還具有擴(kuò)血管、降壓、增加腎臟血流量、減少腎小球免疫復(fù)合物沉積等藥理作用，同時可促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，提高血ALB含量。當(dāng)歸可改善局部微循環(huán)，提高缺血狀態(tài)下腎小球的濾過功能、腎小管重吸收功能，減輕腎臟損害程度。茯苓素可競爭醛固酮受體，有利于消除蛋白尿、恢復(fù)腎功能[14-15]。

有研究發(fā)現(xiàn)，腎小球系膜可分泌多種細(xì)胞因子，參與腎功能損害過程[16]。IL-17具有強(qiáng)大的致炎性，可趨化中性粒細(xì)胞，促進(jìn)炎性浸潤和組織損傷[17]。有研究發(fā)現(xiàn)，IL-6參與IgA腎病腎小管間質(zhì)的損傷過程，并與腎小管病理損傷密切相關(guān)[18]。IgA 腎病患者尿液中IL-6、IL-17等炎癥因子水平可反映腎臟炎癥損傷程度[19-21]。有研究認(rèn)為，高Hcy可引起腎損害惡性循環(huán)，腎病患者對血清Hcy清除力下降而導(dǎo)致血中Hcy升高，而高Hcy又可進(jìn)一步加重腎損傷[22]。本研究發(fā)現(xiàn)，采用中醫(yī)參芪二至湯聯(lián)合西藥治療者治療后血清Hcy、尿液中IL-6、IL-17水平低于僅采用西藥治療者。這一結(jié)果提示，中醫(yī)參芪二至湯聯(lián)合西藥治療氣陰兩虛型IgA腎病可更好地減輕腎組織炎性損傷。這是由于黃芪所含的黃芪多糖類、皂苷類、氨基酸類成分可改善腎臟微循環(huán)、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，抑制免疫復(fù)合物形成、沉積，減輕腎組織免疫炎癥反應(yīng)。太子參多糖能改善機(jī)體免疫力、減輕血管內(nèi)皮及腎組織免疫損傷[23-24]。

IgA腎病可引起腎功能下降，尤其是伴嚴(yán)重高血壓者預(yù)后較差，西醫(yī)糖皮質(zhì)激素沖擊療法可在一定程度上控制病情，但其引起的不良反應(yīng)危害較大。中醫(yī)藥在腎病治療中具有悠久的歷史，本研究根據(jù)IgA腎病氣陰兩虛之病機(jī)采用參芪二至湯治療，在改善血尿、蛋白尿方面具有一定優(yōu)勢，并通過檢測血清Hcy、尿液中IL-6、IL-17水平初步明確參芪二至湯減輕腎組織免疫炎癥反應(yīng)的作用機(jī)制，具有一定的臨床參考價值。

綜上所述，參芪二至湯聯(lián)合西藥治療氣陰兩虛型IgA腎病較單用西藥具有更加顯著的臨床效果。