張 鵬,都基權(quán),孫百勝,焦 健

急性闌尾炎(acute appendicitis, AA)是最常見的急腹癥[1，2]，發(fā)病急、進(jìn)展快，需要接診醫(yī)師緊急處理，盡快明確診斷，以避免發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥(穿孔、腹膜炎、敗血癥等)。汪先兵等[3]發(fā)現(xiàn)，海島官兵AA數(shù)量排序第一，在陸地官兵中排名第三位；李順飛等[4]在部隊住院患者疾病譜調(diào)查中發(fā)現(xiàn)AA排名第五。由此可見，AA在部隊比較常見，應(yīng)該引起重視。許多研究表明影像學(xué)檢查是急腹癥的首選，急診科在評估患者腹痛時多采用影像學(xué)檢查[5]。受臨床闌尾炎評分系統(tǒng)[6-9]啟發(fā)，匯總相關(guān)研究[10-17]設(shè)計制定了闌尾炎CT評分(CT appendicitis score,CTAS)系統(tǒng)，對研究樣本進(jìn)行評分對比，以探討CTAS在部隊AA患者中的應(yīng)用價值。

1 對象與方法

1.1 對象 調(diào)取35例部隊AA患者CT檢查資料(2018-09至2019-08部隊AA住院患者28例及最近十年收治的急性壞疽性闌尾炎患者7例)作為AA組；隨機抽取35例非闌尾炎(non-appendicitis,NA)部隊官兵腹部CT檢查資料作為NA組。

1.2 CTAS系統(tǒng) 以“闌尾管徑寬度、闌尾管壁厚度、闌尾腔內(nèi)直徑、闌尾糞石分布、闌尾周圍表現(xiàn)”5個類型、15種表現(xiàn)制定評分項目，其中未出現(xiàn)相應(yīng)表現(xiàn)的計0分(合計5個項目)，根據(jù)表現(xiàn)分級分別計1～2分(合計10個項目)，最終形成最高分值10分的CTAS系統(tǒng)(表1)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用WPS2019表格對數(shù)據(jù)進(jìn)行分類整理并對計量資料進(jìn)行均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差計算；采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件包繪制ROC曲線，組間變量資料采用單因素方差分析，多組間方差分析前使用方差齊性分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 闌尾炎CT評分系統(tǒng)指標(biāo)及分值系統(tǒng)

2 結(jié) 果

2.1 兩組受試者CTAS結(jié)果及對比 AA組評分均值為(5.91±1.90)分，NA組評分均值為(1.51±1.27)分，組間評分有統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.001)。AA組內(nèi)不同病理分型評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.001)，CTAS越高預(yù)示著病變越嚴(yán)重。

2.2 CTAS預(yù)測闌尾炎的ROC曲線 根據(jù)兩組CTAS結(jié)果得到其ROC曲線(圖1)。AUC為0.953，95%CI(0.873-1)，P=0.000，CTAS診斷部隊AA患者有很高的效能。YI=85.70%，最佳截斷點CTAS=3.5(即IAS≥4時可診斷為AA)，SE為91.40%，SP為94.30%，AC為92.86%(表2)。

表2 闌尾炎CT評分系統(tǒng)診斷急性闌尾炎的效果

圖1 闌尾炎CT評分系統(tǒng)診斷急性闌尾炎的ROC曲線

3 討 論

3.1 CTAS制定原則 根據(jù)文獻(xiàn)[5,11,18,19]，闌尾炎影像學(xué)表現(xiàn)中“闌尾增粗、壁水腫增厚、周圍炎、腔內(nèi)積液(氣)及糞石征”出現(xiàn)頻率最高。CTAS系統(tǒng)確立以“闌尾管徑寬度、闌尾壁的厚度、闌尾腔內(nèi)直徑、闌尾糞石分布、闌尾周圍表現(xiàn)”[14]五種類型的標(biāo)準(zhǔn)化設(shè)計，匯總AA影像學(xué)[15]表現(xiàn)，確定診斷的量化指標(biāo)，確保診斷精確化。

3.2 CTAS參考依據(jù)和診斷價值 多數(shù)研究認(rèn)為，在闌尾管徑≥6 mm、壁≥2 mm時可診斷AA[5,11,18,20]，但有研究發(fā)現(xiàn)闌尾管徑≥6 mm、壁≥3 mm時診斷AA會出現(xiàn)較多假陽性，總體診斷特異度較低[10]。在Al-Khayal和Al-Omran[21]研究中也得到證實，闌尾管徑=6 mm的受檢者僅有2.6%診斷為AA，而當(dāng)闌尾管徑=8 mm時有96%的被診斷為AA。在CTAS系統(tǒng)中將“闌尾管徑寬度”類別中分為“6 mm～<8 mm”和“≥8 mm”兩個級別，在“闌尾壁的厚度”類別中[16]標(biāo)準(zhǔn)界定“≥3 mm”，將有助于診斷效能的提升。關(guān)于AA闌尾腔擴(kuò)張的研究少，劉文[10]發(fā)現(xiàn)，正常闌尾腔內(nèi)直徑<2.6 mm，當(dāng)闌尾腔內(nèi)直徑≥2.6 mm時，診斷AA的SE、SP、AC分別為100%、88.9%和94.4%；戚樂等[16]發(fā)現(xiàn)，闌尾腔內(nèi)不連續(xù)氣體征象在AA中出現(xiàn)概率高，與非AA組有明顯統(tǒng)計學(xué)差異；楊晉等[5]研究，也同樣發(fā)現(xiàn)，闌尾腔擴(kuò)張積氣是診斷AA重要征象。將闌尾內(nèi)徑和腔內(nèi)氣、液體形態(tài)納入CTAS評分標(biāo)準(zhǔn)中會進(jìn)一步提升診斷準(zhǔn)確性。研究發(fā)現(xiàn)，闌尾腔內(nèi)糞石及闌尾周圍炎是AA重要特征，而糞石出現(xiàn)在腔外(腹腔內(nèi))高度懷疑闌尾穿孔[1,5,13,18,19]。這兩方面的表現(xiàn)納入CTAS評分標(biāo)準(zhǔn)是診斷AA的有效補充，尤其在早期AA診斷中，闌尾形態(tài)變化不明顯時，糞石征和闌尾周圍炎是重要的間接征象。

有研究發(fā)現(xiàn)，超聲檢查評分系統(tǒng)在AA診斷中的應(yīng)用，但其SP(85.2%)和NPV(70.0%)較低[20]。本研究通過標(biāo)準(zhǔn)化設(shè)計和精確量化指標(biāo)后，在CTAS=4時，診斷AA的SE為91.4%、SP為94.3%、NPV為91.7%、PPV為94.1%、AC為92.86%。其他研究中診斷AA的SE、SP、NPV分布在88.3%～96.5%、22.5%～93.2%、66.7%～88.9%之間[13,15,19,20]，相較而言利用CTAS診斷AA的SP和NPV明顯提高，而SE無明顯差異，大大降低了誤診率。另外，本研究中通過AA組不同病理分型間的CTAS差異，了解到評分越高預(yù)示著病變越嚴(yán)重，這將有助于指導(dǎo)臨床制定更準(zhǔn)確的治療計劃，提高療效。

3.3 CTAS在部隊AA患者中的應(yīng)用價值 部隊有群體特殊性，在實際遂行應(yīng)急醫(yī)療保障工作中，許多官兵就診時間有限，多數(shù)需要當(dāng)日歸隊，在診療時及時、準(zhǔn)確診斷是第一要務(wù)。CTAS系統(tǒng)在為部隊AA患者診斷時能夠提供系統(tǒng)化、簡便化、標(biāo)準(zhǔn)化、精確化的流程，提高為兵服務(wù)效率，保證診斷準(zhǔn)確性。醫(yī)院需要面對大量官兵查體任務(wù)，在實際工作中CTAS系統(tǒng)能夠?qū)σ伤艫A患者提供規(guī)范化的診斷，可在一定程度上減少主觀偏差，并根據(jù)評分高低客觀評價病變嚴(yán)重程度，使病情判斷簡單化，指導(dǎo)臨床準(zhǔn)確設(shè)計處置計劃，避免官兵輾轉(zhuǎn)診治，貽誤病情。另外，有研究表明AA是一種傳染病，并且提出了一種“特殊類型闌尾炎”的病理診斷，偏遠(yuǎn)地區(qū)人群在新環(huán)境中具易感性，具核梭桿菌可能是病原體[22]。而部隊具有易感群體特點，這給部隊AA患者預(yù)防診治提出新的要求。CTAS系統(tǒng)以其高敏感性、特異性的特點，能夠在其中發(fā)揮重要作用。

總之，CTAS系統(tǒng)診斷部隊AA患者時，分值≥4分的診斷效能高，值得臨床應(yīng)用推廣。