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        《意識(shí)障礙臨床實(shí)踐指南更新摘要》解讀與中國(guó)的現(xiàn)狀

        2020-12-29 12:53:42董月青
        武警醫(yī)學(xué) 2020年5期
        關(guān)鍵詞:創(chuàng)傷性指南醫(yī)師

        董月青

        近半個(gè)世紀(jì)以來,隨著重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)的發(fā)展,重型腦損傷患者的存活數(shù)量明顯增加。雖然大部分患者在損傷后短期就恢復(fù)了意識(shí),但是仍有一部分患者發(fā)展為長(zhǎng)期意識(shí)障礙(disorder of consciousness, DoC),包括植物狀態(tài)(vegetative state, VS)和最小意識(shí)狀態(tài)(minimally consciousness state, MCS)。由于缺乏衛(wèi)生保障體系外有效的監(jiān)控和國(guó)際診斷學(xué)分類編碼,使得對(duì)VS患者的監(jiān)控非常困難,很難估計(jì)VS或MCS發(fā)病率和患病率。2014年,Pisa等[1]應(yīng)用MEDLINE、EBM和EMBASE數(shù)據(jù)庫(kù)對(duì)5項(xiàng)有關(guān)意識(shí)障礙患病率的研究進(jìn)行了橫向的回顧,估計(jì)MCS患病率為1.5/10萬(wàn),而VS患病率為(0.2~3.4)/10萬(wàn)。由于涉及不同的國(guó)家衛(wèi)生政策,另外研究樣本較小,因此很難得出正確的結(jié)論,需進(jìn)行國(guó)際多中心研究來更準(zhǔn)確地評(píng)估長(zhǎng)期DoC患者的總體發(fā)病率。2018年美國(guó)神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì)和美國(guó)康復(fù)學(xué)學(xué)會(huì)發(fā)布的《意識(shí)障礙臨床實(shí)踐指南更新摘要》[2]旨在對(duì)長(zhǎng)期DoC患者的評(píng)估、護(hù)理和治療提供指導(dǎo)意見。筆者結(jié)合此指南和我國(guó)DoC的發(fā)展現(xiàn)狀,對(duì)DoC相關(guān)定義、評(píng)估手段、治療和預(yù)后等方面進(jìn)行了分析。

        1 DoC的相關(guān)定義

        以前有關(guān)DoC的定義有不同名稱,如醒狀昏迷、無(wú)意識(shí)的亞昏迷、去皮層狀態(tài)等。1972年,Jennett 和Plum[3]引用了牛津英語(yǔ)詞典對(duì)“植物”一詞的解釋,提出了植物狀態(tài)的概念,即能夠生長(zhǎng)和發(fā)育,但沒有感覺和思想的生物體。1994年美國(guó)多學(xué)科工作組將創(chuàng)傷后3個(gè)月或非創(chuàng)傷后1個(gè)月存在植物狀態(tài)界定為“持續(xù)植物狀態(tài)”,此并非一種不可逆的狀態(tài);而非創(chuàng)傷性腦損傷后3個(gè)月或創(chuàng)傷性腦損傷后12個(gè)月的植物狀態(tài)被認(rèn)定為“永久性植物狀態(tài)”,這是一種不可逆恢復(fù)的狀態(tài)。

        指南開篇推薦的就是長(zhǎng)期DoC的時(shí)間節(jié)點(diǎn):長(zhǎng)期DoC適用于持續(xù)時(shí)間≥28 d的患者,這一時(shí)間節(jié)點(diǎn)考慮到短暫的昏迷存在良好的預(yù)后并不少見,而長(zhǎng)時(shí)間的VS和MCS就并非如此了。另外,在推薦7(B級(jí))中提出對(duì)“永久性VS”異議,認(rèn)為其代表不可逆性,目前的研究并不支持這一觀點(diǎn),在符合永久性VS標(biāo)準(zhǔn)的患者中,有多達(dá)20%的患者可能在較晚的時(shí)候出現(xiàn)從VS到MCS的轉(zhuǎn)變。一項(xiàng)研究跟蹤了50名在創(chuàng)傷性或非創(chuàng)傷性腦損傷后(11.1±4.8)月仍存在意識(shí)的患者,并報(bào)告了10例患者(7例創(chuàng)傷性患者,3例非創(chuàng)傷性患者)在發(fā)病后14~28個(gè)月恢復(fù)了意識(shí)[4]。另一項(xiàng)研究隨訪了5年108例腦外傷患者,在住院康復(fù)中所有患者都沒有恢復(fù)按指令活動(dòng),其中17例患者在發(fā)病12個(gè)月后仍不能遵從醫(yī)囑,卻在1~5年中有8例(47.0%)恢復(fù)了這種能力[5]。盡管大部分患者留有嚴(yán)重的殘疾,但是功能性評(píng)分顯示部分患者重新獲得了可靠溝通、自理和社交的能力[6]。

        另外,永久性植物狀態(tài)這一定義對(duì)家庭咨詢、醫(yī)療決策和倫理都會(huì)產(chǎn)生明顯的負(fù)面影響。指南推薦,用“慢性”一詞代替“永久性”一詞來表示病情與其他疾病一樣處于一個(gè)慢性的穩(wěn)定狀態(tài),定義需同時(shí)伴隨著對(duì)VS持續(xù)時(shí)間的描述,以說明恢復(fù)的可能性降低,而無(wú)反應(yīng)的持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)。

        我國(guó)在臨床中缺乏這方面的診斷分類,而用的最多的是昏迷這一描述性詞匯,長(zhǎng)期DoC患者絕大多數(shù)已經(jīng)度過昏迷這一階段,眼睛睜開,進(jìn)入VS或MCS階段。因此,建議應(yīng)用基于時(shí)間節(jié)點(diǎn)的正確分類,如長(zhǎng)期DoC適用于持續(xù)時(shí)間≥28 d的患者,包括VS和MCS;創(chuàng)傷性3個(gè)月或非創(chuàng)傷后1個(gè)月存在VS界定為“持續(xù)植物狀態(tài)”;非創(chuàng)傷性腦損傷后3個(gè)月或創(chuàng)傷性腦損傷后12個(gè)月的VS被界定為“慢性植物狀態(tài)(附持續(xù)的時(shí)間)”,例如診斷:慢性植物狀態(tài)(21個(gè)月)。

        2 長(zhǎng)期DoC的評(píng)估及其主要問題

        由于DoC患者軀體和認(rèn)知能力受損,很難區(qū)分隨機(jī)和有意識(shí)的行為,另外患者覺醒和對(duì)命令反應(yīng)的波動(dòng)也會(huì)使得臨床評(píng)估的可靠性下降,這些都會(huì)影響診斷的正確性。如果臨床醫(yī)師依賴僅非標(biāo)準(zhǔn)程序評(píng)估,誤診率在40%左右[7],最常見的誤診是把閉鎖綜合征誤診為VS或MCS[8,9]。

        鑒于準(zhǔn)確診斷DoC的挑戰(zhàn)性,指南2推薦(B級(jí)):應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化程序?qū)oC患者進(jìn)行評(píng)估,以識(shí)別那些可能會(huì)錯(cuò)過的主要臨床特征[10],標(biāo)準(zhǔn)化神經(jīng)行為評(píng)估量表也有助于準(zhǔn)確診斷DoC亞型[11]。美國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)推薦了昏迷恢復(fù)量表-修訂版(Coma recovery scale-revised, CRS-R)、WHIM、SMART、WNSSP、DOCS[12]和SSAM等量表進(jìn)行評(píng)估。標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估中存在的問題如下。

        2.1 推薦多次評(píng)估(B級(jí)) 因?yàn)殚L(zhǎng)期DoC患者行為反應(yīng)的不一致和易變性,雖然沒有足夠的高質(zhì)量證據(jù)推薦使用多系列評(píng)估來提高診斷的敏感性和特異性,但是依靠一次檢查可能會(huì)導(dǎo)致更大的誤診風(fēng)險(xiǎn)。與單一評(píng)估相比,隨著時(shí)間的推移,多次行為評(píng)估可以提高診斷的可靠性和準(zhǔn)確性。

        2.2 推薦(B級(jí))在治療全身性并發(fā)癥和提高覺醒度的前提下評(píng)估 對(duì)于覺醒度較差的患者,在意識(shí)評(píng)估前,需提高患者的覺醒水平,如應(yīng)用CRS-R覺醒促進(jìn)方案,另外識(shí)別和治療受損的神經(jīng)功能也可以提高覺醒和意識(shí)水平。在確定最終診斷之前,臨床醫(yī)師應(yīng)識(shí)別和治療可能影響DoC準(zhǔn)確診斷的臨床情況,如臨床并發(fā)癥或藥物的不良反應(yīng)。

        2.3 推薦(C級(jí))可以應(yīng)用功能影像和電生理作為輔助評(píng)估的手段 在進(jìn)行了一系列的神經(jīng)行為評(píng)估后,仍不能明確意識(shí)的患者,或者臨床診斷含糊不清的情況下,臨床醫(yī)師可以使用多模式評(píng)估輔助診斷。盡管一些電生理檢查,如EMG閾值檢測(cè)運(yùn)動(dòng)響應(yīng)、EEG反應(yīng)性、激光誘發(fā)電位響應(yīng)和復(fù)雜擾動(dòng)性指數(shù)等可能在區(qū)分MCS和VS時(shí)存在一定的價(jià)值,但目前還沒有足夠的證據(jù)支持或駁斥這些檢查作為行為評(píng)估的輔助手段在臨床上常規(guī)應(yīng)用。

        我國(guó)在長(zhǎng)期DoC評(píng)估的過程中,存在標(biāo)準(zhǔn)化臨床評(píng)估不健全,很多情況下仍應(yīng)用急性期的GCS評(píng)分評(píng)估長(zhǎng)期DoC患者,很難區(qū)分VS和MCS,另外各學(xué)會(huì)缺乏對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化行為評(píng)估的培訓(xùn)。功能神經(jīng)影像和電生理評(píng)估作為行為評(píng)估的輔助手段可以提高診斷的準(zhǔn)確性,但是也不能特別地夸大其作用,指南也是持有不支持也不駁斥的觀點(diǎn),推薦級(jí)別為C級(jí),說明在這方面有著非常廣闊的探索空間。

        3 長(zhǎng)期DoC患者的預(yù)后

        準(zhǔn)確地評(píng)估預(yù)后對(duì)于護(hù)理、治療方案的制定,以及家屬做出正確的決策都起著重要的作用。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)院死亡率為32%,其中70%的死亡與生命維持治療的退出有關(guān)。但是持續(xù)時(shí)間超過一個(gè)月的DoC患者在一年后仍然可以在功能上獲得顯著的恢復(fù),并在長(zhǎng)期的隨訪中存在一定程度的自理功能恢復(fù)[5,13]。這些都顯示出這一人群的恢復(fù)潛力。因此指南A級(jí)推薦:當(dāng)臨床醫(yī)師對(duì)28 d后仍存在DoC的患者做出預(yù)后評(píng)判時(shí),必須避免出現(xiàn)提示這些患者預(yù)后普遍較差的陳述。

        長(zhǎng)期DoC的自然病程并不明確,特別是在意識(shí)恢復(fù)的早期,患者的意識(shí)狀態(tài)易于在不同的意識(shí)狀態(tài)之間波動(dòng)[14]。研究表明,在早晨進(jìn)行評(píng)估時(shí),30%的MCS患者有可能在行為上被診斷為VS[15]。VS患者也可能隨著時(shí)間的推移轉(zhuǎn)變?yōu)镸CS,其比VS有更好的預(yù)后,因此為了避免出現(xiàn)誤診,指南推薦(B級(jí)):臨床醫(yī)師應(yīng)對(duì)長(zhǎng)期DoC患者進(jìn)行一系列行為規(guī)范化評(píng)估,以確定在恢復(fù)的過程中出現(xiàn)對(duì)預(yù)后有重要影響的趨勢(shì)。

        影響預(yù)后的相關(guān)因素如對(duì)于創(chuàng)傷性VS患者,臨床醫(yī)師應(yīng)在傷后2~3個(gè)月完成殘疾程度評(píng)分(DRS)評(píng)估(B級(jí))和P300評(píng)估(C級(jí)),或在2~3個(gè)月完成EEG的反應(yīng)性評(píng)估(C級(jí))以輔助評(píng)估創(chuàng)傷后12個(gè)月的預(yù)后。

        臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在外傷后6~8周進(jìn)行MRI檢查,以評(píng)估胼胝體、上腦干背外側(cè)或放射冠的損傷情況,以幫助預(yù)測(cè)外傷性VS患者12個(gè)月是否仍會(huì)存在植物狀態(tài)(B級(jí))。另外應(yīng)當(dāng)在外傷后1~2個(gè)月進(jìn)行SPECT檢查,以評(píng)估外傷性VS患者12個(gè)月后的意識(shí)恢復(fù)可能和殘疾/康復(fù)程度(B級(jí))。對(duì)于創(chuàng)傷后1~60個(gè)月的VS患者,臨床醫(yī)師可以建議患者接受基于“患者名字”的fMRI檢查,觀察是否存在聽覺高級(jí)皮質(zhì)的激活,以此來評(píng)估患者在掃描后12個(gè)月的意識(shí)恢復(fù)情況(C級(jí))。

        對(duì)非外傷性、缺氧VS患者,臨床醫(yī)師應(yīng)執(zhí)行CRS-R評(píng)估(B級(jí)),并可評(píng)估SEPs(C級(jí)),以協(xié)助預(yù)測(cè)24個(gè)月后非創(chuàng)傷性缺氧VS患者的意識(shí)恢復(fù)情況。

        對(duì)于恢復(fù)可能性最小的永久VS,指南提供了一定的證據(jù)質(zhì)疑其準(zhǔn)確性,有多達(dá)20%的患者可能在較晚的時(shí)候出現(xiàn)從VS到MCS的轉(zhuǎn)變[5],并且修改了永久VS診斷[16]為慢性VS(持續(xù)時(shí)間)。最近的研究表明,一些長(zhǎng)期非創(chuàng)傷性VS患者可以在3個(gè)月后仍出現(xiàn)持續(xù)的康復(fù)。在這個(gè)系統(tǒng)回顧進(jìn)行的薈萃分析發(fā)現(xiàn),17%的患者可能在6個(gè)月時(shí)從VS中恢復(fù)意識(shí),6個(gè)月后仍有7.5%可能恢復(fù)意識(shí)。在一項(xiàng)長(zhǎng)期的缺氧VS的研究中,9例恢復(fù)了意識(shí),其中2例在3~6個(gè)月恢復(fù),3例在6~12個(gè)月恢復(fù),4例在12~24個(gè)月恢復(fù)。其中2例患者表現(xiàn)為從MCS中恢復(fù)(emergency MCS, eMCS):1例16個(gè)月時(shí)恢復(fù)意識(shí),18個(gè)月時(shí)eMCS;另1例22個(gè)月后恢復(fù)意識(shí),25個(gè)月 eMCS,但兩例患者都存在嚴(yán)重的殘疾。另外,41例6個(gè)月時(shí)仍存在VS的患者,7例24個(gè)月前恢復(fù)了意識(shí)[4]。

        在經(jīng)過臨床行為、電生理、SPECT和fMRI評(píng)估后需要告知患者家屬的預(yù)后,以幫助家屬制定正確的康復(fù)計(jì)劃或臨床決策。臨床醫(yī)師應(yīng)告知患者家屬在損傷前5個(gè)月診斷為MCS和創(chuàng)傷因素預(yù)示著較好的預(yù)后,而VS和非創(chuàng)傷性病因則預(yù)后較差,但個(gè)體之間存在差異,并且預(yù)后并非普遍都差(B級(jí))。對(duì)于長(zhǎng)期DoC的患者,創(chuàng)傷性MCS比非外傷性MCS患者的長(zhǎng)期預(yù)后也更為有利[17]。所有的證據(jù)不能明確支持或反駁年齡和傷后時(shí)間對(duì)預(yù)后的影響。

        長(zhǎng)期DoC患者的康復(fù)至少需要數(shù)月甚至數(shù)年,特別是進(jìn)入慢性VS期,即非TBI后3個(gè)月和TBI后12個(gè)月時(shí),臨床醫(yī)師應(yīng)提供預(yù)后咨詢,強(qiáng)調(diào)永久性嚴(yán)重殘疾的可能性和需要長(zhǎng)期的輔助治療(B級(jí))。這些患者都會(huì)對(duì)所有家庭成員的職業(yè)和經(jīng)濟(jì)狀況產(chǎn)生重大影響,患者和家庭會(huì)從事先安排的長(zhǎng)期康復(fù)計(jì)劃中獲益。因此,長(zhǎng)期DoC的患者一旦確定存在長(zhǎng)期嚴(yán)重殘疾可能時(shí),臨床醫(yī)師必須告知家庭成員,并在制定護(hù)理目標(biāo)時(shí)提供幫助,并填寫有關(guān)醫(yī)療決策的特定表格,如果還沒有填寫表格,應(yīng)申請(qǐng)殘疾津貼,開始考慮遺產(chǎn)、看護(hù)人員和長(zhǎng)期護(hù)理計(jì)劃(A級(jí))。

        綜上所述,在對(duì)長(zhǎng)期DoC預(yù)后的評(píng)估中,指南強(qiáng)調(diào)無(wú)論是在1個(gè)月的時(shí)間節(jié)點(diǎn),還是在創(chuàng)傷性損傷12個(gè)月或非創(chuàng)傷性損傷3個(gè)月的時(shí)間節(jié)點(diǎn)上,甚至更長(zhǎng)的時(shí)間,患者都有意識(shí)恢復(fù)的可能,特別A級(jí)推薦提到了在1個(gè)月的時(shí)間節(jié)點(diǎn)上對(duì)預(yù)后評(píng)估絕對(duì)不能妄下不利的結(jié)論。另外,除了準(zhǔn)確的臨床行為標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估外,提到了功能神經(jīng)影像和電生理的輔助評(píng)估,推薦的級(jí)別也是不一樣的,結(jié)構(gòu)磁共振成像、SPECT和昏迷恢復(fù)量表-修訂版進(jìn)行了B級(jí)推薦,而誘發(fā)電位、P300、功能核磁共振和腦電圖只是進(jìn)行了C級(jí)的推薦,這里主要是考慮這些檢查臨床可操作性差,不易獲得,或所得結(jié)果很難進(jìn)行臨床解釋。

        在我國(guó)很多長(zhǎng)期DoC的患者在家中進(jìn)行簡(jiǎn)單的護(hù)理和康復(fù),即使在康復(fù)機(jī)構(gòu)也很少進(jìn)行意識(shí)狀態(tài)的標(biāo)準(zhǔn)化行為評(píng)估,而進(jìn)行相關(guān)電生理評(píng)估的單位屈指可數(shù),臨床醫(yī)師對(duì)這些輔助檢查評(píng)估的關(guān)注非常少,也很少將這些檢查結(jié)果應(yīng)用于臨床的解釋。

        4 長(zhǎng)期DoC的護(hù)理和治療

        長(zhǎng)期DoC患者的每一個(gè)階段護(hù)理都很復(fù)雜,可能由于嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙或檢查者不能識(shí)別細(xì)微的意識(shí)跡象而被誤診。另外,長(zhǎng)期DoC患者經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥,這就減慢了康復(fù),干擾了治療。鑒于此,患者要獲得更好的恢復(fù)機(jī)會(huì)就需要在一個(gè)熟悉DoC病情,并有能力進(jìn)行治療的臨床機(jī)構(gòu)內(nèi)住院。多學(xué)科專家團(tuán)隊(duì),包括神經(jīng)科醫(yī)師、心理學(xué)家、神經(jīng)心理學(xué)專家,物理治療師、職業(yè)治療師、言語(yǔ)病理學(xué)家、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、內(nèi)科醫(yī)生和社會(huì)工作者,這樣的團(tuán)隊(duì)可能會(huì)使患者長(zhǎng)期獲益(B級(jí))。

        在治療前,臨床醫(yī)師必須盡早了解患者和家庭的傾向,并傾力提供幫助指導(dǎo)長(zhǎng)期DoC患者的醫(yī)療決策過程(A級(jí))。也就是明確患者和家屬想治療到什么程度、在什么情況下需要繼續(xù)治療、什么情況下可以放棄治療等。

        在治療和預(yù)防并發(fā)癥方面,臨床醫(yī)師必須保持警惕,早期識(shí)別、治療,以獲得更好的長(zhǎng)期預(yù)后。DoC患者最常見的并發(fā)癥包括激動(dòng)/攻擊、張力過高、睡眠障礙和尿路感染[13],其他更嚴(yán)重的并發(fā)癥,如腦積水、肺炎和陣發(fā)性交感神經(jīng)亢進(jìn),都會(huì)因?yàn)樾枰≡褐委煻鴶_亂康復(fù)治療計(jì)劃。并發(fā)癥早期發(fā)現(xiàn)、早期治療的策略包括每日醫(yī)生查房、24小時(shí)專科醫(yī)師服務(wù)、現(xiàn)場(chǎng)提供診斷設(shè)備,并及時(shí)獲得專業(yè)咨詢(B級(jí))。

        長(zhǎng)期DoC患者可能會(huì)經(jīng)歷疼痛,但是意識(shí)水平和疼痛之間的關(guān)系尚不清楚。因?yàn)橐庾R(shí)水平低,在經(jīng)歷疼痛時(shí)的表現(xiàn)易于其他臨床表現(xiàn)混淆,所以很難對(duì)DoC患者的疼痛和緩解程度進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)估。無(wú)論DoC患者意識(shí)水平如何,臨床醫(yī)師應(yīng)對(duì)疼痛進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估,在有理由懷疑患者在經(jīng)歷疼痛時(shí)(B級(jí))進(jìn)行治療,臨床醫(yī)師應(yīng)謹(jǐn)慎地對(duì)DoC患者的疼痛和緩解做出明確的結(jié)論。

        16~65歲的外傷性DoC患者在傷后4~16周,口服金剛烷胺,100~200 mg/次,每日兩次,可能會(huì)加速早期的功能恢復(fù)。更快的康復(fù)可以減輕殘疾的負(fù)擔(dān),降低醫(yī)療費(fèi)用,并將患者和護(hù)理人員的心理社會(huì)壓力降至最低(B級(jí))。

        大多數(shù)應(yīng)用到DoC患者的治療,如高壓氧、營(yíng)養(yǎng)品、干細(xì)胞療法和月見草油,都沒有足夠的證據(jù)來支持或反駁它們的使用,但是許多治療卻存在相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)。在缺乏證據(jù)的情況下,因?yàn)榧覍儆衅惹袔椭颊叩男枰?,所以可能?huì)尋求這些治療,但是高質(zhì)量證據(jù)支持的干預(yù)措施卻很少,因?yàn)楹茈y確定早期康復(fù)過程中觀察到的改善是與干預(yù)措施有關(guān),還是自發(fā)恢復(fù)的結(jié)果。在尋求這些治療的同時(shí)應(yīng)牢記看護(hù)人員和家屬經(jīng)常處于被動(dòng)的困境中,容易受到傷害(B級(jí))。

        綜上所述,鑒于對(duì)長(zhǎng)期DoC患者的預(yù)后持積極態(tài)度,指南首先推薦臨床醫(yī)師應(yīng)將病情平穩(wěn)的長(zhǎng)期DoC患者推薦給受過專業(yè)診斷、預(yù)后評(píng)估和治療培訓(xùn)的多學(xué)科康復(fù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行有效的醫(yī)療監(jiān)測(cè)和康復(fù)護(hù)理。在我國(guó)我們一直在積極推薦昏迷促醒-康復(fù)中心的建設(shè),希望將評(píng)估、治療和康復(fù)的專業(yè)人員聚在一起形成一個(gè)多學(xué)科的團(tuán)隊(duì),減少了患者去輔助科室評(píng)估和治療的來回搬運(yùn),以及非專業(yè)人員評(píng)估帶來的誤診。另外,指南提到關(guān)注長(zhǎng)期DoC患者的疼痛治療,而在我國(guó)做的很差,將來在臨床中需改進(jìn)疼痛的評(píng)估方法,重視DoC患者的疼痛治療。

        由于很多治療缺乏高質(zhì)量證據(jù)支持,除了金剛烷胺治療外,指南并沒有推薦給長(zhǎng)期DoC患者更多具體的治療方法。至于有創(chuàng)的治療,特別是國(guó)內(nèi)外對(duì)神經(jīng)調(diào)理治療的一些嘗試,由于在神經(jīng)機(jī)制、介入時(shí)機(jī)、作用靶點(diǎn)和預(yù)后評(píng)估中存在諸多的爭(zhēng)議,而指南是一個(gè)指導(dǎo)普遍臨床問題的文件,有創(chuàng)治療需要在個(gè)體化評(píng)估的基礎(chǔ)上做相應(yīng)的探索,進(jìn)而將來形成經(jīng)驗(yàn)。

        5 兒童長(zhǎng)期DoC評(píng)估和護(hù)理方法

        在缺乏兒童長(zhǎng)期DoC診斷特殊證據(jù)的情況下,可以合理地應(yīng)用成人診斷推薦,這樣有助于幫助治療一些復(fù)雜的疾病和提高診斷水平,在診斷評(píng)估前增加覺醒度,使用有效和可靠的標(biāo)準(zhǔn)化行為評(píng)估對(duì)兒童進(jìn)行系列檢查(B級(jí))。

        兒童DoC的自然病史尚未明確,因?yàn)閮和瘎?chuàng)傷后無(wú)自主神經(jīng)功能障礙,所以創(chuàng)傷性腦損傷可能存在更好的康復(fù)機(jī)會(huì)。沒有其他證據(jù)證實(shí)相關(guān)的評(píng)估方法可以提高兒童的準(zhǔn)確預(yù)后(B級(jí))。

        到目前為止還沒有治療研究納入兒童這一人群。唯一的治療干預(yù)顯示,成人(16~65歲)應(yīng)用金剛烷胺治療TBI的病例對(duì)照研究表明,9%的兒童應(yīng)用這種治療有不良反應(yīng),但對(duì)方法學(xué)的關(guān)注限制了這項(xiàng)研究的治療結(jié)論,因此長(zhǎng)期DoC兒童沒有現(xiàn)成的治療方法(B級(jí))。

        指南推薦級(jí)別說明:A級(jí)表示強(qiáng)烈推薦,用助動(dòng)詞“必須”表示,這一推薦很少使用;B級(jí)用助動(dòng)詞“應(yīng)當(dāng)”表示,因?yàn)橐蟛惶珖?yán)格,但理由比較充分并且風(fēng)險(xiǎn)-效益比較有利,這一推薦更為常見;C級(jí)用助動(dòng)詞“可能”表示,此推薦代表了美國(guó)神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì)認(rèn)為在臨床實(shí)踐范圍內(nèi)有幫助的最低推薦級(jí)別,但卻能適應(yīng)最高程度的臨床實(shí)踐變化。

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