楊亞婷 魏道琳 李秀 丁震

慢性阻塞性肺病(COPD)是世界上發(fā)病率和死亡率最高的疾病之一，與有害氣體及顆粒的慢性異常炎癥反應(yīng)有關(guān)，氣流受限呈現(xiàn)不可逆特征，根據(jù)世界衛(wèi)生組織的數(shù)據(jù)，預(yù)計到2030年，將成為全球第三大死因[1]。呼吸衰竭尤其是慢性阻塞性肺疾病并發(fā)呼吸衰竭患者的一線治療方法即為無創(chuàng)機械通氣[2]。無創(chuàng)機械通氣治療最常見的并發(fā)癥之一即腹脹，發(fā)生率可達21%～46%，影響了此類患者對無創(chuàng)通氣治療的耐受性以及最終治療效果。我科從2015年3月-2017年12月，針對腹脹發(fā)生的原因采用綜合干預(yù)，監(jiān)測無創(chuàng)機械通氣腹脹發(fā)生情況和通氣治療效果。

資料與方法

一、臨床資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：選取2015年3月-2017年12月期間入住合肥市第一人民醫(yī)院濱湖醫(yī)院呼吸內(nèi)科的AECOPD患者73例，所有患者診斷均符合《慢性阻塞性肺疾病急性加重 (AECOPD) 診治中國專家共識 (2014年修訂版) 》，并要求無創(chuàng)呼吸機通氣治療。收治患者在24 h內(nèi)記錄病歷編號、姓名、性別、年齡、診斷等信息，包括第一次和以前接受無創(chuàng)機械通氣的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)[3]:(1)上呼吸道梗阻、口腔、面部、頸部、咽部外傷、燒傷、畸形或近期做過手術(shù)患者；(2)嚴重的肺外器官功能障礙，如消化道出血、嚴重的肝腎功能障礙；(3)近期行食道及腹部手術(shù)：如有腸道梗阻、氣腹、腹水、血腹；(4)呼吸機吸氣壓力(IPAP) 超過 20 cmH2O。

研究分組：(1)經(jīng)倫理委員會會議審批同意，采用隨機數(shù)據(jù)表，對73例入選患者進行隨機分組，分為對照組和干預(yù)組。(2)干預(yù)組患者簽署知情同意書。(3)盡量避免將不同組患者安排在同一病室，以減少對研究的干擾。

二、方法

1 干預(yù)措施：干預(yù)及對照組患者均進行常規(guī)治療措施：控制性氧療、抗感染、霧化吸入、祛痰等治療，使用美國caditai公司的FLEXO呼吸機，通過口鼻面罩連接無創(chuàng)呼吸機機械通氣。通氣方式為S/T模式，IPAP<20 cmH2O，均執(zhí)行無創(chuàng)機械通氣護理常規(guī)。

干預(yù)組：(1)通氣過程中持續(xù)使用氣道開放枕以達到持續(xù)有效進行氣道開放。(2)氣道管理：遵醫(yī)囑使用無創(chuàng)呼吸機串聯(lián)霧化吸入藥物。(3)對入組患者無創(chuàng)機械通氣治療期間使用創(chuàng)新設(shè)計的標(biāo)準(zhǔn)無創(chuàng)機械通氣記錄單進行評估、記錄，內(nèi)容涉及：通氣參數(shù)、監(jiān)測參數(shù)、護理措施、并發(fā)癥觀察，指引護士規(guī)范調(diào)節(jié)參數(shù)，并進行更深入的臨床護理觀察。

對照組：采取常規(guī)護理方法：常規(guī)使用一次性霧化吸入器霧化吸入解痙平喘藥物、無創(chuàng)機械通氣、使用普通病房通用的護理記錄單。

2 評價指標(biāo) (1)腹脹的情況及其分級：使用視覺模擬評分體系(Visual Analogue Scale，VAS)進行腹脹程度評分，以0～10刻度做一條直線，0表示無腹脹，10表示腹脹最嚴重程度。通氣治療前后，由患者自己對有無腹脹及腹脹程度進行評分。(2)動脈血氣分析指標(biāo)：動脈血PH值、氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)。(3)通氣失敗例數(shù)：包括拒絕通氣治療、通氣效果不佳轉(zhuǎn)有創(chuàng)通氣。

3 資料收集與統(tǒng)計 觀察、記錄兩組無創(chuàng)機械性通氣患者腹脹評分、通氣前與通氣后24 h、停機前的動脈血氣值，通氣治療失敗的患者數(shù)。使用Excel 2013軟件建立數(shù)據(jù)庫并錄入數(shù)據(jù)。采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差來描述，計數(shù)資料描述使用中位數(shù)(第25百分位數(shù)～第75百分位數(shù))。計量資料的組間比較符合正態(tài)分布采用t檢驗，非正態(tài)分布使用Mann-Whitney U秩和檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

此項研究中，男43例，女20例，年齡59～90(76.2±5.9)歲。隨機分為干預(yù)組和對照組，兩組患者治療方案、年齡、性別、通氣治療前動脈血氣：PH值、氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性(見表1)。

在臨床應(yīng)用試驗過程中，患者因不配合或病情加重轉(zhuǎn)有創(chuàng)通氣，其中干預(yù)組 1例，對照組 8 例，(P<0.05)干預(yù)組無創(chuàng)通氣治療成功率高于對照組；干預(yù)組無創(chuàng)機械通氣并發(fā)癥腹脹評分(P<0.05)低于對照組；干預(yù)組患者無創(chuàng)通氣治療后24 h、停止治療前動脈血氣：PH值、氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)優(yōu)于對照組(P<0.05)(見表2～4)。

表1 兩組患者無創(chuàng)通氣治療前動脈血氣分析：pH、pCO2、pO2水平比較

表2 兩組患者無創(chuàng)機械通氣成功率比較

表3 兩組患者無創(chuàng)機械通氣治療并發(fā)癥腹脹VAS評分比較

表4 兩組患者無創(chuàng)機械通氣治療24 h后及停止呼吸機治療前動脈血氣：pH、pCO2、pO2水平比較

討 論

一、持續(xù)氣道開放枕的使用

有研究報道對20余例無創(chuàng)機械通氣患者，實施仰面抬頸臥位。該臥位是使患者口腔與氣道呈生理水平線形，最大程度打開并暴露了患者氣道及聲門，降低呼吸道阻力的同時，降低了患者腹脹的發(fā)生。但慢性阻塞性肺病患者長期高枕端坐，身體蜷縮，頭低垂，患者很難持續(xù)維持仰面抬頸臥位以打開氣道。我科使用了自主創(chuàng)新設(shè)計的專利產(chǎn)品：持續(xù)氣道開放枕。此發(fā)明產(chǎn)品在普通枕頭上增設(shè)了兩個肩筒，以及調(diào)節(jié)肩筒大小的系帶。使用時將患者的手臂套入肩筒，根據(jù)患者肩背部的寬度調(diào)節(jié)系帶，并通過枕芯填充物的重量及患者的身型，隨時調(diào)整枕頭的體積，可持續(xù)保持通氣治療患者頭、頸、肩部位處于同一水平線，使患者氣道處于完全打開狀態(tài)，此時不僅有利于無創(chuàng)呼吸機有效通氣，還減少和避免了氣體誤入胃腸道，預(yù)防和降低了通氣患者腹脹的發(fā)生(見圖1、2)。

圖1 未使用持續(xù)氣道開放枕 圖2 使用持續(xù)氣道開放枕以后

二、呼吸機串聯(lián)霧化吸入

傳統(tǒng)治療，均是在無創(chuàng)機械通氣治療前，醫(yī)囑給予解痙平喘藥物霧化吸入，而此時的患者因呼吸淺、快，藥物很難吸入肺部，不僅不能有效降低氣道阻力，藥物氣溶膠反而增加了呼吸道阻力，造成患者胸悶、氣喘癥狀加重，甚至直接導(dǎo)致患者無法有效吸入藥物而拒絕治療。利用T型管將霧化吸入裝置與呼吸機管路串聯(lián)(見圖3)，利用呼吸機的動力，將解痙平喘藥物在機械通氣治療的同時送入呼吸道，促進了藥物氣溶膠微粒在下氣道和肺泡的沉降[4]，加速解除患者氣道痙攣癥狀，促使氣道阻力降低，無創(chuàng)通氣治療效果不僅得到了提高[5]，還緩解了患者因氣道阻力增加，被迫張口呼吸吞咽氣體至胃腸道引起腹脹的發(fā)生。

三、無創(chuàng)機械通氣記錄單的使用

有創(chuàng)機械性通氣患者國內(nèi)多收治于重癥病房進行集中的、專業(yè)化的護理監(jiān)護，多年的臨床實踐，有創(chuàng)機械性通氣的記錄已形成規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，在臨床工作中，有效指引了護士規(guī)范機械通氣操作及治療效果的及時、全面監(jiān)測。無創(chuàng)機械通氣治療的觀察及護理記錄均使用的是普通護理記錄表，缺乏標(biāo)準(zhǔn)無創(chuàng)機械通氣治療所需的?？谱o理觀察及記錄：如通氣參數(shù)、監(jiān)測指標(biāo)、通氣護理措施、并發(fā)癥的觀察與處理等。造成護士進行無創(chuàng)機械性通氣操作時模式與參數(shù)調(diào)整不規(guī)范，對治療過程中的?？票O(jiān)測觀察，包括腹脹并發(fā)癥的預(yù)防、應(yīng)對及各項措施落實的效果評估缺乏重視，直接影響無創(chuàng)機械通氣患者的治療效果。在無創(chuàng)機械通氣狀態(tài)下準(zhǔn)確測算和記錄患者的呼吸力學(xué)特性，有助于及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化和指導(dǎo)呼吸機的合理應(yīng)用[6]。而較高水平的文書記錄可以促進醫(yī)護之間的有效溝通，為醫(yī)生改進治療方案、調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)提供更準(zhǔn)確的臨床依據(jù)，有助于在保證患者安全的同時，為患者提供持續(xù)、個性化的護理，同時要求記錄單的設(shè)計合法、完整、完全并具有時效性。我科創(chuàng)新設(shè)計的無創(chuàng)機械通氣記錄單(見圖4)通過對呼吸機參數(shù)、通氣治療效果指標(biāo)、有無并發(fā)癥及預(yù)防措施落實情況的記錄，指引護士規(guī)范無創(chuàng)機械操作和全面監(jiān)測、評估治療效果，從而促使醫(yī)護人員及時發(fā)現(xiàn)無創(chuàng)通氣治療過程中可能出現(xiàn)的腹脹等并發(fā)癥，更早的處理及調(diào)整方案，在未增加護士書寫負擔(dān)的同時提高了通氣治療效果和成功率。

圖3 無創(chuàng)呼吸機串聯(lián)霧化吸入裝置實物圖

四、綜合干預(yù)是將多個被證實為有效的臨床治療護理措施進行捆綁，成組實施與患者，以放大措施的效能，改善或提高患者的結(jié)局。本研究中持續(xù)氣道開放枕使用，從患者解剖生理角度可以充分保持氣道開放，降低呼吸道阻力。而呼吸機經(jīng)T管串聯(lián)霧化，通過有效吸入解痙平喘藥物，通過藥物作用降低氣道阻力[7]。兩種方式通過不同途徑，避免、減少患者因無創(chuàng)通氣治療，誤使氣體進入胃腸道引起腹脹，效果更佳。創(chuàng)新設(shè)計的無創(chuàng)機械通氣標(biāo)準(zhǔn)記錄單，不僅對前兩項措施，還對無創(chuàng)機械通氣操作及觀察內(nèi)容具有全程指引性及流程化記錄，促使腹脹等并發(fā)癥預(yù)防措施的及時落實和干預(yù)處理。三項綜合干預(yù)同時實施，相互作用，有效預(yù)防和降低了無創(chuàng)機械通氣患者腹脹的發(fā)生。

圖4 無創(chuàng)機械通氣記錄單

結(jié) 論

綜合干預(yù)能有效降低無創(chuàng)機械通氣患者腹脹的發(fā)生，同時能提高無創(chuàng)機械通氣療效及通氣成功率，值得推廣。