呂子征 馬麗萍 李強(qiáng) 劉榮梅 高孟秋

結(jié)核病是一種嚴(yán)重威脅人類健康的重大疾病，我國(guó)是世界上結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一[1]。其中肺結(jié)核患者占結(jié)核病患者的絕大多數(shù)。肺結(jié)核患者通常因結(jié)核菌破壞了肺組織正常的結(jié)構(gòu)，存在壞死、空洞、干酪樣壞死物質(zhì)，而導(dǎo)致極易合并其他細(xì)菌、真菌等微生物的感染和侵害，從而加重肺結(jié)核患者的肺部損害。為了進(jìn)一步探索肺結(jié)核患者合并肺部感染的的臨床特點(diǎn)，本研究分析了收治于北京胸科醫(yī)院肺結(jié)核住院患者合并肺部感染的微生物種類和肺部感染的危險(xiǎn)因素。

資料與方法

一、采用回顧性分析方法，選擇2018年6月至2019年3月于北京胸科醫(yī)院住院治療的結(jié)核菌涂陽(yáng)和(或)培陽(yáng)的肺結(jié)核151例，其中男性患者100例(66.2%)，女性患者51例(33.8%)；年齡從16到93歲，平均(48.65±18.33)歲；初治肺結(jié)核患者97例(64.2%)，復(fù)治肺結(jié)核患者54例(35.8%)；結(jié)核菌耐藥患者52例(34.4%)，結(jié)核菌敏感患者99例(65.6%)。肺結(jié)核合并感染組患者36例(23.8%)，非感染組患者115例(76.2%)。

二、 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.肺結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)：所有肺結(jié)核患者的診斷依據(jù)2017年中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃委員會(huì)制定的《WS288-2017肺結(jié)核診斷》[2]。

2.肺部感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)有咳嗽、咳痰或原有呼吸道癥狀加重；(2)血白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)≥10×109/L或<4×109/L， (3)發(fā)熱； (4)此外所有患者需符合《中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)》[3]或符合《中國(guó)成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南(2018版)》[4]中，對(duì)肺部感染的診斷定義，同時(shí)痰或肺泡灌洗液中分離培養(yǎng)出致病細(xì)菌和或真菌，進(jìn)行綜合判斷。

3.排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并原發(fā)性、獲得性免疫功能障礙的患者；(2)合并塵肺病、慢性阻塞性肺疾病、惡性腫瘤、非結(jié)核分枝桿菌肺病等肺部疾病患者；(3)嚴(yán)重心臟、肝腎功能障礙患者；(4)服用激素、免疫抑制劑等降低免疫力的患者。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)使用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2進(jìn)行統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本T檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、部感染患者感染類型的分布

36例肺部感染合并肺結(jié)核患者中，按照患病人數(shù)依次為肺炎克雷白菌(33.3%)、鮑曼不動(dòng)桿菌(19.4%)、真菌(19.4%)、銅綠假單胞菌(11.1%)、陰溝腸桿菌(11.1%)。5位患者感染白假絲酵母菌(13.89%)、1位患者感染克柔假絲酵母菌(2.7%)、1位患者感染熱帶假絲酵母菌，其他感染的細(xì)菌和合并感染的細(xì)菌有糞腸球菌、大腸埃希菌、產(chǎn)氣腸桿菌、聚團(tuán)腸桿菌、木糖氧化產(chǎn)堿桿菌木糖亞種、植生烏拉爾菌、差異檸檬酸桿菌(見(jiàn)表1)。

表1 肺結(jié)核合并肺部感染致病菌類型

二、肺部感染危險(xiǎn)因素分析

感染組中男性25位(25/36，69.4%)，對(duì)照組中男性75位(75/115，65.2%)，感染組中男性比例高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.219，P=0.640)。感染組中平均年齡50.36±20.675，對(duì)照組48.18±18.016，(t=0.61，P=0.542)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在感染組和對(duì)照組初治和復(fù)治相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，復(fù)治肺結(jié)核中肺部感染率58.82%(20/34)顯著高于初治肺結(jié)核患者的19.75%(16/81)(χ2=8.062，P=0.005)。在感染組和對(duì)照組耐藥性和敏感性分析發(fā)現(xiàn)，耐藥肺結(jié)核的感染率41.67%(15/36)高于敏感肺結(jié)核感染率32.17%(37/115),但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.094，P=0.296)。在感染組和對(duì)照組中合并糖尿病分析表明，糖尿病患者中肺部感染47.22%(17/36)發(fā)生率顯著高于非糖尿病患者27.83%(32/115)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.706，P=0.03)(見(jiàn)表2)。

三、肺部感染生物標(biāo)記物分析

感染組中降鈣素原(PCT)均值為0.094±0.11，對(duì)照組中PCT均值為0.068±0.013，感染組PCT值高于非感染組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.131，P=0.26)；感染組中C反應(yīng)蛋白(CRP)均值為69.66±60.09，非感染組中均值為41.93±43.73，感染組CRP高于非感染組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.564，P=0.014)(見(jiàn)表3)。

表2 肺結(jié)核合并肺部感染危險(xiǎn)因素單因素分析

表3 感染生物標(biāo)記物結(jié)果分析

討 論

肺部是最易感染結(jié)核分枝桿菌的器官，并且由于肺部通過(guò)呼吸道直接和外部溝通的特點(diǎn)，肺部容易受到其他病原微生物的感染和破壞[5]。由于肺結(jié)核患者肺部受到了結(jié)核分枝桿菌的侵襲和損害，所以很容易合并其他病原微生物的感染。本研究發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者最易合并感染的病原微生物首位是細(xì)菌，其次是真菌,細(xì)菌感染占比達(dá)80.56%。在細(xì)菌感染中肺炎克雷白菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌和產(chǎn)氣腸桿菌是肺結(jié)核患者最易合并感染的致病菌，與相關(guān)研究報(bào)道大致相同[6]。這些細(xì)菌通常好發(fā)于存在肺部基礎(chǔ)疾病的患者，并非是常見(jiàn)社區(qū)獲得性肺炎的致病菌[3]，故對(duì)于肺結(jié)核合并肺部感染的患者，在臨床中抗生素的選取應(yīng)該盡量覆蓋上述細(xì)菌，當(dāng)然細(xì)菌培養(yǎng)的藥敏結(jié)果是制定治療方案的依據(jù)。研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)了真菌感染約占所有感染的20%，其中白假絲酵母菌是最主要的致病真菌，故肺結(jié)核合并肺部感染中，肺部真菌感染是不能忽視的重要病原微生物。

在肺結(jié)核合并肺部感染患者中，雖然我們發(fā)現(xiàn)了感染組中男性比例稍多于對(duì)照組中的男性比例、感染組平均年齡大于對(duì)照組的平均年齡，但是均無(wú)明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。一些研究發(fā)現(xiàn)，年齡是肺結(jié)核合并肺部感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素，年齡越大越容易合并肺部感染[7]，所以性別和年齡是否是肺部感染的危險(xiǎn)因素有待進(jìn)一步深入研究。本研究同時(shí)比較了在初治和復(fù)治肺結(jié)核患者合并肺部感染的情況，研究發(fā)現(xiàn)了復(fù)治肺結(jié)核患者比初治肺結(jié)核患者更易合并肺部感染，原因可能為復(fù)治肺結(jié)核患者反復(fù)感染結(jié)核菌導(dǎo)致肺部反復(fù)受損、治療時(shí)間延長(zhǎng)和長(zhǎng)期使用抗生素，導(dǎo)致二次感染相關(guān)，一些研究報(bào)道，治療肺結(jié)核的治療時(shí)長(zhǎng)是肺部合并真菌感染的危險(xiǎn)因素[8]。研究發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌的敏感和耐藥并不是導(dǎo)致合并其他微生物感染肺部的危險(xiǎn)因素，提示了二者對(duì)肺部損壞相仿，合并肺部感染情況大致相同。在肺結(jié)核患者合并糖尿病和無(wú)糖尿病患者比較中，我們發(fā)現(xiàn)合并糖尿病患者更容易罹患肺部感染，其原因有高血糖環(huán)境促進(jìn)細(xì)菌超常生長(zhǎng)，中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞吞噬能力下降，以及機(jī)體的免疫力下降有關(guān)[9]。

PCT和CRP是臨床上用來(lái)鑒別感染與否的生物標(biāo)記物，當(dāng)人體合并感染時(shí)CRP明顯升高，但特異度較低[10]，PCT對(duì)細(xì)菌感染和膿毒血癥反應(yīng)迅速[11]，PCT數(shù)值越高，反應(yīng)肺部感染及膿毒血癥可能性越大。本研究發(fā)現(xiàn)感染組中患者PCT均值水平高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮可能結(jié)核分支桿菌感染合并其他細(xì)菌感染的感染程度沒(méi)有達(dá)到膿毒血癥水平，所以并不能使PCT水平升高。與此同時(shí)，本研究發(fā)現(xiàn)感染組中CRP的均值水平顯著高于對(duì)照組，說(shuō)明CRP對(duì)肺結(jié)核合并肺部感染時(shí)其敏感性更好，反應(yīng)更加迅速。