歐艷 李芳 劉利

急性呼吸衰竭屬于臨床常見的急危重癥，具有病情進展快、并發(fā)癥多等特點，多數(shù)患者失去了呼吸代償能力，因此容易導致缺氧、呼吸性酸中毒等情況，對患者生命安全產(chǎn)生嚴重的影響，因此如何對呼吸衰竭病因進行診斷并開展積極的治療，對改善患者預后具有重要意義[1]。常規(guī)的檢查手段容易出現(xiàn)漏診，CT以及肺動脈造影等費用較高，而且在開展檢查過程中風險較大，近年來床旁超聲檢查已成為肺部病變評估的重要方法，對病因診斷具有積極作用，但是常規(guī)的檢查方法容易受到腹腔壓力、肺部感染等影響導致膈肌位置出現(xiàn)變化，傳統(tǒng)的檢查方法中根據(jù)患者手掌在胸壁相對位置確定檢查位點，無法針對部分病變進行調(diào)整，因此影響膈肌點觀察到的征象[2]。本研究通過改良床旁超聲(M-BLUE)應用在急性呼吸衰竭患者診斷中以期提升檢測價值，為臨床提供指導和依據(jù)，現(xiàn)匯報如下。

資料與方法

一、資料

選取我院ICU收治的重癥患者107例作為研究對象，患者納入時間范圍2015年3月到2019年7月。納入標準：(1)急性呼吸衰竭的診斷標準參考人民衛(wèi)生出版社《內(nèi)科學》第七版中的標準；(2)患者動脈血氧分壓(PaO2)<50.0mmHg和(或)動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)>50.0mmHg；(3)ICU治療時間≥72 h；(4)患者M-BLUE方案、常規(guī)床旁超聲方案檢查相差時間不超過1 h；(5)本研究符合醫(yī)學倫理委員會的相關規(guī)定。排除標準：(1)患者存在嚴重的血流動力學不穩(wěn)定情況，無法改變體位；(2)軀干表面大量敷料、包扎，不方便接受超聲檢查；(3)伴有嚴重的胸廓畸形；(4)其他類型的禁忌癥。

107例重癥患者，性別：男61例、女46例；年齡25～79歲，平均48.2±13.0歲；患者體質(zhì)量指數(shù)(BMI)23.5±2.0kg/m2；經(jīng)臨床最終確診合并呼吸衰竭44例、未合并呼吸衰竭63例。

二、方法

1 常規(guī)床旁超聲檢查 患者平臥，采用“BLUE”手法確定膈肌點位置，上藍點在左手第三、四掌指關節(jié)處；下藍點在右手掌中心；膈肌點在膈肌線(右手小指的外緣)與腋中線間的交點；PLAPS(posterolateral alveolar and/or pleural syndrome，后側(cè)位肺泡/胸膜綜合征)點在下藍點垂直向后與同側(cè)腋后線間的交點。

2 M-BLUE方案 患者平臥，膈肌點位置按照超聲定位法進行確定，沿腋中線位置能看到膈肌位點或肺與肝/脾的交接處定位膈肌點，上藍點為左手第三、四掌指關節(jié)處；M點為上藍點與膈肌點間的中點；PLAPS點為M點垂直向后與同側(cè)腋后線間的交點。

3. 胸部CT檢查

采用德國西門子公司生產(chǎn)的SOMATOM sensation 64層螺旋CT開展檢查，管電流：200mAs，管電壓：120kV，層厚：0.625mm，患者檢查前10min肌肉注射20mg山莨菪堿，同時口服1000mL溫開水，從患者膈頂至肚臍平面進行掃描，將獲取圖像輸入醫(yī)學影像工作站。

三、統(tǒng)計學處理

結(jié) 果

一、兩種超聲方案檢測膈肌點與胸部檢查膈肌點的一致性

107例患者214個膈肌點，以胸部CT檢查結(jié)果作為判斷金標準，結(jié)果顯示M-BLUE方案診斷膈肌點與胸部CT結(jié)果的一致性達到90.19%高于常規(guī)床旁超聲的72.43%，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見表1)。

二、兩種超聲方案診斷急性呼吸衰竭的臨床價值

以臨床最終確診結(jié)果作為判斷金標準建立四格表，結(jié)果顯示M-BLUE方案診斷重癥患者合并急性呼吸衰竭的靈敏度為90.91%、特異度為90.48%、漏診率為9.09%、誤診率為9.52%；常規(guī)床旁超聲方案診斷重癥患者合并急性呼吸衰竭的靈敏度為68.18%、特異度為71.43%、漏診率為31.82%、誤診率為28.57%(見表2)。

表1 兩種超聲方案檢查膈肌點與胸部檢查膈肌點的一致性[n(%)]

表2 兩種超聲方案診斷急性呼吸衰竭的臨床價值

三、兩種超聲方案診斷急性呼吸衰竭病因的比較

經(jīng)分析，M-BLUE方案與常規(guī)床旁超聲方案在診斷重癥患者急性呼吸衰竭患者各類單項病因上的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；但是，M-BLUE方案整體上診斷急性呼吸衰竭病因的準確率達到90.91%高于常規(guī)床旁超聲的68.18%，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見表3)。

表3 兩種超聲方案診斷急性呼吸衰竭病因的比較

討 論

急性呼吸衰竭屬于臨床呼吸系統(tǒng)最為常見的急癥，主要是外呼吸功能障礙造成動脈氧分壓降低形成了一系列人體生理功能紊亂和代謝障礙為主的綜合征，對患者生命安全和生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴重的影響[3]。本文多數(shù)為呼吸系統(tǒng)疾病引發(fā)，患者表現(xiàn)出呼吸困難、發(fā)紺、昏迷、煩躁等體征，嚴重的會出現(xiàn)肝、腦、腎功能不全，因此對急性呼吸衰竭的快速診斷和病因明確，對早期開展對癥治療并改善患者預后具有重要意義[4-5]。目前臨床診斷和鑒別診斷急性呼吸衰竭的方式較多，常用的X線檢查由于患者胸部的呼吸運動會導致X線平片空間分辨率受到影響，而且患者體表由于存在覆蓋物僅可以提供正位影像，對于胸腔積液、肺臟實質(zhì)性病變等均容易出現(xiàn)診斷錯誤，極易發(fā)生漏診，臨床檢出率較低，診斷的時間較長[6-7]。CT檢查則需要對患者進行搬運，在急性呼吸衰竭患者中應用的風險增加，而且費用較高，患者暴露在X線下時間較長，尤其在肺實質(zhì)病變患者中應用較為困難，血流動力學不穩(wěn)定患者進行反復動態(tài)檢查極不方便[8-9]。

近年來床旁超聲在臨床廣泛開展應用，具有操作便捷、價格低廉、檢查迅速等優(yōu)勢，因此在呼吸衰竭患者逐漸開展應用，超聲波沿著掃描線前進會遇到人體組織與臟器，形成衰減、聲能吸收、反射等情況，但是超聲無法穿透骨骼與氣體，因此傳統(tǒng)觀念認為肺部屬于超聲檢查的禁區(qū)[10]。但是肺部病變發(fā)生后，肺泡及其間質(zhì)的氣體、液體含量會出現(xiàn)改變，不同聲阻抗的界面會使部分超聲能量返回探頭，形成某些特征性影像，因此在肺部疾病的診斷中超聲也可以作為檢查手段的一種。研究發(fā)現(xiàn)超聲強烈混響發(fā)生在氣體和水交界面，聲束在反射體中多重反射，呈普星尾征，T尾部狀態(tài)，臨床稱為“B”線[11]。而且超聲最大優(yōu)勢能夠發(fā)現(xiàn)胸腔積液與肺實變，尤其對胸腔積液診斷準確率可高達100%，而且對胸前積液的量可以評估并利用超聲定位進行抽吸[12]。床旁超聲以往應用BLUE方案能夠幫助醫(yī)師快速鑒別肺栓塞、氣胸、肺炎、肺水腫、哮喘等引發(fā)呼吸急癥的各種原因，但是臨床發(fā)現(xiàn)在急性呼吸衰竭患者多數(shù)存在膈肌位置出現(xiàn)變化，由于腹腔高壓、心臟功能不全均會導致膈肌位置改變，而且長期的臥床或者病情較重形成重力依賴，極易發(fā)生肺實變、肺不張[13]。BLUE方案中膈肌點是主要的檢查位點，檢查位置的準確性會影響檢查征象與病因診斷，該方法中膈肌點選擇以患者手大、小作為標準，一旦患者手面積大小同胸廓面積不相稱或者膈肌的位置出現(xiàn)變化均會造成檢查位置的改變，影響了檢查結(jié)構的分析[14-15]。本研究采用改良BLUE方法確定膈肌點更為準確，主要是各種病因引發(fā)呼吸衰竭肺部病變本身影響肺通氣狀態(tài)進而改變膈肌位置有關，可以有效地固定膈肌點位置，同時M點和PLAPS點也出現(xiàn)改變，M點的變化來自水平方向位移的改變，對垂直方向位移影響極?。籔LAPS點位移改變則很小[16]。同時改良BLUE方法位點確定依靠超聲認定，醫(yī)師確定上藍點后無需根據(jù)患者手大小與胸廓對比明確其他點位，因此進一步簡化了床旁超聲的檢查流程，縮短了檢查時間，有利于更早開展病因診斷[17-18]。但是在應用中我們也發(fā)現(xiàn)雖然該方法可以根據(jù)膈肌位置調(diào)整檢查部位，但是對于膈肌位置標準依然缺乏，無法進一步明確膈肌位置改變原因，同時在應用過程中皮下脂肪較厚患者以及超聲波穿透差的患者會導致圖像清晰程度降低，皮下存在氣腫或者由于敷料遮擋的患者均會造成探頭無法放置無法開展超聲檢查[19-20]。

本研究顯示，以胸部CT檢查結(jié)果作為判斷金標準，M-BLUE方案診斷膈肌點與胸部CT結(jié)果的一致性達到90.19%，高于常規(guī)床旁超聲的72.43%，說明采用M-BLUE方案對于重癥患者膈肌點的判斷更加準確。M-BLUE方案診斷重癥患者合并急性呼吸衰竭的靈敏度為90.91%、特異度為90.48%、漏診率為9.09%、誤診率為9.52%；常規(guī)床旁超聲方案診斷重癥患者合并急性呼吸衰竭的靈敏度為68.18%、特異度為71.43%、漏診率為31.82%、誤診率為28.57%，說明采用M-BLUE方案對于急性呼吸衰竭患者診斷靈敏性和特異性均高于BLUE方案。M-BLUE方案，整體上診斷急性呼吸衰竭病因的準確率達到90.91%高于常規(guī)床旁超聲的68.18%，說明采用M-BLUE方案對于急性呼吸衰竭患者診斷價值更高。本研究優(yōu)勢在于證實了M-BLUE方案對于急性呼吸衰竭患者診斷意義，為臨床更好的診斷呼吸衰竭病因提供了可靠的手段，但是本研究隨訪時間短，入組病例少，因此還需擴充樣本量長期隨訪深入論證。

綜上所述，M-BLUE方案對于重癥患者膈肌點的判斷更加準確、對于急性呼吸衰竭的診斷價值更高、同時有利于明確診斷患者發(fā)生急性呼吸衰竭的病因。