魯艷 劉東華

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)是我國最常見的醫(yī)院獲得性感染性肺炎，診斷和治療較為困難，病死率高[1]。VAP 指氣管插管或氣管切開患者，接受機(jī)械通氣 48 h后發(fā)生的肺炎以及機(jī)械通氣撤機(jī)、拔管后 48 h 內(nèi)出現(xiàn)的肺炎[2]。肺炎克雷伯菌(klebaiella pneumonoae，KPN)是一種革蘭陰性桿菌，在自然界分布廣泛，當(dāng)機(jī)體免疫力低下時(shí)，則容易感染，是醫(yī)院獲得性肺炎 (hospital-acquired pneumonia，HAP) 病原菌中的一種常見病原體[3]。碳青霉烯類抗菌藥物是目前治療細(xì)菌感染的重要藥物之一，近年來，碳青霉烯類藥物在臨床上應(yīng)用增加，耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌(carbapenem-resistent klebaiella pneumonoae, CRKP)的感染逐漸增多，給臨床治療帶來了極大的困難[4]。為更好控制CRPK的傳播，本研究收集了我院收治的機(jī)械通氣48 h以上發(fā)生肺炎克雷伯菌感染肺炎的患者64例病歷資料，分析病原菌特點(diǎn)并監(jiān)測(cè)其耐藥性，為預(yù)防和治療CRKP的感染提供依據(jù)。

資料與方法

一、研究對(duì)象

2017年3月-2019年3月在我院重癥醫(yī)學(xué)科機(jī)械通氣48 h以上發(fā)生肺炎克雷伯菌感染肺炎的患者共64例，其中23例患者感染耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌，為CRKP組，其余41例對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物敏感的肺炎克雷伯菌感染患者為CSKP組。

二、研究方法

收集患者病歷資料，記錄并比較兩組患者一般情況和病原菌檢出情況，包括性別、既往病史(心血管疾病、糖尿病、肺病)、機(jī)械通氣情況、是否氣管切開、留置導(dǎo)管，感染類型、近期接受抗菌藥物治療情況等。

三、診斷標(biāo)準(zhǔn)

VAP 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]:胸部 X 線或 CT顯示新出現(xiàn)或進(jìn)展性的浸潤、實(shí)變、磨玻璃影，同時(shí)有下列 3 個(gè)臨床癥狀中兩個(gè)或以上，可建立臨床診斷:①發(fā)熱，體溫>38 ℃;②膿性氣道分泌物;③外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×109·L-1或<4×109·L-1。留取標(biāo)本行病原學(xué)檢查為KPN。

四、標(biāo)本采集及細(xì)菌鑒定和藥敏

氣管插管或切開患者采用一次性無菌集痰管采痰。標(biāo)本 2 h 內(nèi)送檢，下呼吸道標(biāo)本在接種前行細(xì)胞學(xué)篩選，即痰涂片光鏡檢查每低倍視野鱗狀上皮細(xì)胞<10 個(gè)、白細(xì)胞>25個(gè)或鱗狀上皮細(xì)胞:白細(xì)胞比值<1 ∶2.5為合格標(biāo)本。采用VITEK 2 Compact鑒定系統(tǒng)及細(xì)菌分型金標(biāo)準(zhǔn)——脈沖場(chǎng)凝膠電泳 (PFGE) 對(duì)CRKP患者進(jìn)行檢測(cè)，藥敏試驗(yàn)判斷參照美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì) (CLSI) 制定的標(biāo)準(zhǔn)[6]。

五、統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)本組數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料使用例數(shù)(百分?jǐn)?shù))[n(%)]表示，使用χ2檢驗(yàn)或χ2校正公式進(jìn)行比較。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、呼吸機(jī)相關(guān)性耐碳青霉烯類肺炎，克雷伯菌感染肺炎患者檢出情況與基本情況分析

兩組基本情況比較，是否有慢性肺病、機(jī)械通氣時(shí)間、感染前抗菌藥物使用時(shí)間、使用抗菌藥物種類以及是否使用碳青霉烯類抗生素方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，有慢性肺病、機(jī)械通氣時(shí)間≥7 d、感染前使用抗菌藥物≥7 d、使用抗菌藥物種類>2種以及使用過碳青霉烯類抗生素的患者檢出率更高(見表1)。

表1 耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌感染肺炎患者基本情況分析[n(%)]

注：*采用χ2校正公式

二、呼吸機(jī)分離株CRKP攜帶的耐藥基因及ST型情況

所有菌株均攜帶KPC-2，其次為CTX-M-24(22/23，95.65%)、ompk35(22/23，95.65%)、ompk36(21/23，91.30%)、SHV-12(19/23，82.61%)、TEM-1(20/23，86.96%)，僅2株檢出NDM-1，檢出率8.70%。ST11型菌株所占比例最高，為78.26%，其次為ST23型(8.70%)、ST25型(8.70%)，ST37型(4.35%)(見表2)。

三、CRKP對(duì)常用抗菌藥物的耐藥性分析

CRKP對(duì)大多數(shù)抗菌藥物具有較高耐藥性，其中對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢曲松耐藥性最高，達(dá)到100.00%，而對(duì)替加環(huán)素(4.35%)、四環(huán)素(8.70%)和復(fù)方新諾明(13.04%)的耐藥率最低(見表3)。

表2 呼吸機(jī)分離株CRKP攜帶的耐藥基因及ST型情況

表3 CRKP對(duì)常用抗菌藥物的耐藥性分析

討 論

肺炎克雷伯菌是VAP患者中常見的一種革蘭陰性細(xì)菌，一直以來碳青霉烯類抗菌藥物是治療革蘭陰性細(xì)菌感染的較為有效抗菌藥物。近年來臨床上肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物耐藥率逐漸升高，肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物耐藥機(jī)制復(fù)雜，其中產(chǎn)碳青霉烯酶是主要機(jī)制之一[7]。發(fā)生KPA呼吸機(jī)相關(guān)性耐碳青霉烯類肺炎的危險(xiǎn)因素眾多，感染前抗菌藥物使用≥7d與 CRKP感染有關(guān)，Hu等[8]的研究表明，長期使用抗菌藥物會(huì)使感染CRKP的概率增加，因?yàn)殚L期使用抗菌藥物使細(xì)菌更容易發(fā)生突變，獲得耐藥質(zhì)粒，增加耐藥率；有研究表明機(jī)械通氣天數(shù) ≥7d 使發(fā)生CRKP院內(nèi)感染的危險(xiǎn)性增加[9]，長期機(jī)械通氣會(huì)損傷氣道黏膜，引起多種并發(fā)癥，增加感染性肺炎發(fā)病率，此外，細(xì)菌長期存在于呼吸機(jī)管路的通道內(nèi)，會(huì)在其表面形成一層生物膜，阻擋藥物滲透，降低藥物敏感性，增加其耐藥性，從而使CRKP感染的風(fēng)險(xiǎn)增高[10-12]。在本研究中，機(jī)械通氣時(shí)間≥7 d、感染前使用抗菌藥物≥7 d、使用抗菌藥物種類>2種以及使用過碳青霉烯類抗生素的患者檢出率更高，與研究報(bào)道相一致。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，有慢性肺病患者檢出耐碳青霉烯類抗菌藥物CKPN概率更高，這可能與慢性肺病患者過去使用抗生素治療有關(guān)。CRKP產(chǎn)生耐藥主要與耐藥基因的產(chǎn)生有關(guān)，CRKP耐藥基因眾多，KPC酶是CRKP耐藥機(jī)制之一，產(chǎn)KPC-2是我國華東地區(qū)肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類藥物耐藥的重要原因，近年來，我國有多個(gè)地區(qū)相繼有產(chǎn)KPC-2酶流行的報(bào)道，某些地區(qū)偶有金屬酶CTX-M-24、ompk36、SHV-12等檢出的報(bào)道[13]。本研究中，呼吸機(jī)分離株均攜帶KPC-2，可見KPC-2是CRKP常見耐藥基因，而CTX-M-24占95.65%， ompk35占95.65%，ompk36占91.30%，SHV-12占82.61%、TEM-1占86.96%，表明CTX-M-24、 ompk35、ompk36、SHV-12和TEM-1也是CRKP產(chǎn)生耐藥的重要基因。此外，ST11型菌株所占比例最高，為78.26%，其次為ST23型(8.70%)、ST25型(8.70%)，ST37型(4.35%)，表明ST11,ST23,ST25,ST37是該院肺炎克雷伯菌臨床株的ST型,其中ST11是主要的ST型，導(dǎo)致該院肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物耐藥較高。有報(bào)道[13]，CRKP對(duì)大多β類酰胺類、頭孢類藥物出現(xiàn)較高的耐藥性。在本研究中，CRKP對(duì)對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢曲松耐藥性最高，達(dá)到100.00%，而對(duì)替加環(huán)素(4.35%)、四環(huán)素(8.70%)和復(fù)方新諾明(13.04%)的耐藥率較低，這可能與抗菌素抗菌藥理不同有關(guān)，因此治療CRKP前最好進(jìn)行藥敏試驗(yàn), 使用藥更具有針對(duì)性，抗菌效果會(huì)更佳。

綜上所述，CRKP較為常見，CRKP感染的危險(xiǎn)因素與是否有慢性肺病、機(jī)械通氣時(shí)間、感染前抗菌藥物使用時(shí)間、使用抗菌藥物種類有關(guān)，CRKP的耐藥基因主要與KPC-2有關(guān)，其次為CTX-M-24、 ompk35、ompk36、SHV-12和TEM-1，對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物耐藥較高的肺炎克雷伯菌菌株有ST11,ST23,ST25,ST37,其中ST11是主要的ST型。