徐鳴麗 金媛

現(xiàn)研究已證實，慢性阻塞性肺疾病(COPD)是遺傳、環(huán)境及個體易感性等多種因素相互作用的結果，吸煙是其中一個重要的誘發(fā)因素。據(jù)統(tǒng)計，我國COPD患者數(shù)高達4300萬，其中吸煙者患病率約為13.2%，遠高于非吸煙者5.2%，15%～20%的吸煙者可發(fā)展為COPD[1]。戒煙已成為COPD病情控制和降低發(fā)作最有效且成本效益最佳的干預措施[2]。伐尼克蘭(vareicline)是《美國煙草使用與依賴實踐指南》推薦作為一線的新型戒煙藥物，具有激動與拮抗的雙重特性，可有效降低戒斷癥狀，提高戒煙成功率，但由于戒煙的成癮性，復吸率較高[3]。近年來，學者多主張采用心理干預戒煙提高戒煙依從性和成功率[4]，本研究嘗試在伐尼克蘭藥物治療的基礎上，聯(lián)合5A+5R干預指導戒煙，探討其戒煙效果及對肺功能的影響。

資料與方法

一、一般資料

選擇2017年1月～2018年6月新華醫(yī)院崇明分院收治的COPD患者，共120例。入組標準：①符合穩(wěn)定期COPD的診斷標準[5]，近3個月癥狀穩(wěn)定，且未接受糖皮質激素等治療；②年齡≥18歲，煙齡≥1年，吸煙量≥10支/d；③排除患有焦慮抑郁、精神病、酒精濫用、惡性腫瘤、嚴重心肝腎等器官功能障礙患者。其中男87例，女33例；年齡48～79(62.1±4.8)歲；煙齡1.2～24(8.1±2.4)年；文化程度：小學及以下20例，初中、高中62例，大專及以上38例。按照隨機數(shù)字表法，將120例患者分為干預組與對照組，每組各60例。兩組患者在年齡、性別分布、煙齡及文化程度等方面差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究均符合《赫爾辛基宣言》，征得監(jiān)護人或家屬同意，并簽署知情同意書。

二、方法

1 干預方法 所有患者均維持COPD的治療方案不變，給予酒石酸伐尼克蘭片(美國輝瑞公司生產，批準文號：注冊證號H20171222)。治療階段第1周劑量遞增：第1～3 d，0.5 mg/次(白色片)，1次/d，第4～7 d， 0.5 mg/次(白色片)，2次/d；第8 d起，1.0mg/次(淡藍色片)，2次/d?？偗煶坦?2周。治療2周內，戒煙者均邊口服伐尼克蘭邊減少吸煙，第3周時盡量完全戒斷。干預組在此基礎上采用5A和5R策略進行戒煙干預，連續(xù)干預12周。具體如下。

首先采用5A干預策略：①詢問(Ask)：詢問吸煙年限、吸煙量等吸煙情況，了解是否有戒煙意愿；②建議(Advise)：開展戒煙勸告，說明戒煙對病情的影響；③評估(Assess)：分析評估戒煙意愿；④幫助(Assist)：幫助吸煙者制定戒煙計劃，發(fā)放《戒煙益處卡》等材料，并明確戒煙時間；⑤隨訪(Arrange)：建立跟蹤隨訪制度，及時了解其戒煙效果。一般采用電話隨訪的方式，頻率為第1～4周每周2次，以后每周1次，必要時上門訪視。

若戒煙效果不理想，則進一步采取5R干預策略：①相關性(Relevance)：讓吸煙者認識到吸煙或戒煙與健康密切相關；風險(Risks)：醫(yī)生幫助患者了解吸煙的危害性及影響；③益處(Rewards)：醫(yī)生幫助患者了解戒煙的益處；④障礙(Roadblocks)：引導吸煙者分析評估戒煙過程可能出現(xiàn)的各種障礙，尤其是針對戒斷癥狀進行處理。根據(jù)吸煙者的主訴采取相應措施，如感覺疲乏、嗜睡，則保證充足睡眠；感覺煩躁或緊張，則進行深呼吸、散步等；避免高熱量飲食，多吃蔬菜、水果。⑤重復(Repetition)：每一次與吸煙者接觸時，不斷反復勸導加強動機干預。

三、觀察指標

①戒煙成功率：分別于隨訪1、3、6個月時記錄患者的戒煙率，自我報告停止吸煙且無復吸即為戒煙，并于隨訪6個月時采用尼古丁依賴檢測量表(FTND)[6]進行評估，該量表含6個條目，總分為0～10分，得分越高，提示依賴程度越高。②肺功能評估：分別于治療前、治療后，應用德國耶格的Master Screen LOS肺功能儀檢測肺功能指標，包括第一秒用力呼氣量(FEV1)、用力肺活量(FVC)及FEV1/FVC。③生活質量：分別于干預前、隨訪6個月時采用圣·喬治呼吸問卷(SGRQ)[7]評估患者的生活質量。該問卷包含50項條目，涉及呼吸癥狀、活動受限與疾病影響三個維度，各維度分值范圍為0分～100分，評分越低，提示生活質量越高。

四、統(tǒng)計學方法

結 果

一、兩組不同時間戒煙成功率和尼古丁依賴性比較

干預后隨訪1個月，兩組患者戒煙成功率無顯著性差異(P>0.05)，隨訪3、6個月干預組戒煙成功率顯著高于對照組，F(xiàn)TND評分亦明顯升高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見表1)。

表1 兩組不同時間戒煙成功率和FTND評分比較

二、兩組治療前后肺功能比較

干預前，兩組FVC、FEV1、FEV1/FVC水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；隨訪6個月，兩組各肺功能指標均不同程度改善，干預組FVC、FEV1、FEV1/FVC水平均顯著優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見表2)。

表2 各組治療前后肺功能比較

注：與本組干預前比較，①P<0.05；組間同期比較，②P<0.05

三、兩組患者生活質量比較 干預前，兩組SGRQ量表各維度比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；隨訪6個月，干預組呼吸癥狀、活動受限及疾病影響評分較干預前明顯下降，且明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見表3)。

表3 兩組患者生活質量比較

注：與本組干預前比較，①P<0.05；組間同期比較，②P<0.05

討 論

長期吸煙與COPD的發(fā)生、發(fā)展關系密切，不僅導致呼吸道炎癥反應，還可誘發(fā)氣道重塑[8]。對于COPD患者而言，戒煙是控制病情，提高臨床療效最關鍵措施。目前，伐尼克蘭作為唯一一種不含尼古丁成分的戒煙處方藥，可有效抑制吸煙欲求，緩解戒斷癥狀，已作為戒煙藥物輔助藥被臨床廣泛認可[9]。國外研究報道顯示，70%的吸煙者有戒煙意愿，COPD患者的煙草依賴性高于普通吸煙者，而其戒煙意愿并未相應增加，在無外力協(xié)助的情況下戒煙難度相當大[10]，故COPD患者常因煙癮難以控制、自控力差等原因出現(xiàn)復吸導致戒煙失敗。

藥物戒煙治療后的延續(xù)性護理干預對降低COPD患者煙草依賴性和戒斷反應的重要性愈發(fā)引起重視。傳統(tǒng)干預法僅局限于住院期間的宣教勸導，能發(fā)揮暫時戒煙的作用，但出院后在社會交往中各種不利因素的影響下易造成復吸。美國國立癌癥研究所提出的“5A干預法”指導戒煙，貫穿患者住院護理及出院后隨訪整個過程，能全面掌握患者的吸煙情況，消除緊張、焦慮情緒，鼓勵患者堅持戒煙[11]。同時，本研究在此基礎上進一步聯(lián)合“5R干預法”，綜合運用行為、心理、社會支持等手段，引導戒煙動機或提高戒煙意愿，尤其是通過指導處理戒斷癥狀、避免吸煙誘惑及改變生活習慣等方面進行戒煙干預。本研究結果顯示，兩組患者在隨訪1個月時戒煙成功率無顯著性差異(P>0.05)，但干預組隨訪3、6個月的戒煙成功率顯著高于對照組，F(xiàn)TND評分亦明顯升高(P<0.05)，與楊鳳萍等[12]研究結果相符，由此說明，5A+5R干預法聯(lián)合伐尼克蘭可提高COPD患者的戒煙成功率，在降低中長期復吸方面較伐尼克蘭藥物治療更有優(yōu)勢。

近來研究表明，COPD患者戒煙后急性加重次數(shù)和程度可明顯下降，咳嗽、咳痰和喘息減少，健康狀況顯著改善，持續(xù)戒煙可延緩COPD的進展及肺功能的降低，使COPD患者死亡風險下降32%～84%[13-14]。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組在干預后FVC、FEV1、FEV1/FVC等肺功能指標均不同程度改善，干預組較對照組改善更為明顯(P<0.05)，說明5A+5R戒煙干預可進一步減輕煙草對呼吸道的危害，延緩肺功能下降，改善COPD患者的病情和預后。同時隨著肺功能的改善和臨床癥狀的緩解，患者加深了對吸煙危害的認識，更加堅定戒煙信心，SGRQ量表各維度評分明顯下降，促進患者生活質量的不斷提高。

綜上所述，戒煙作為一種綜合多方面的行為矯正，對于COPD患者而言，難度更大。5A+5R干預聯(lián)合伐尼克蘭可提高具有煙草依賴性的COPD患者戒煙成功率，改善肺功能，提升生活質量，具有廣泛的應用前景。