陳新民

社區(qū)獲得性肺炎(community-acquired pneumonia, CAP)是威脅人類健康的常見感染性疾病之一,患者病死率達(dá)15%～20.39%[1-2]。對(duì)CAP患者病情做出快速準(zhǔn)確的評(píng)估是制定臨床診療方案的基礎(chǔ)。臨床醫(yī)生如果對(duì)CAP患者病情嚴(yán)重程度估計(jì)不足，將延誤疾病的診治，而過高估計(jì)患者病情的嚴(yán)重程度，將導(dǎo)致醫(yī)療資源的浪費(fèi)和增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，臨床上需要一種簡便快速的評(píng)估病情方法。國內(nèi)學(xué)者[3]在簡化SOFA基礎(chǔ)上提出了中文版的簡化SOFA(Chinese - simlpe Sequential Organ Failure Assessment,C-sSOFA)，本文擬探討C-sSOFA對(duì)社區(qū)獲得性肺炎患者病情評(píng)估的價(jià)值并與于肺炎嚴(yán)重程度指數(shù)(PSI)評(píng)分比較。

資料與方法

一、研究對(duì)象

1 對(duì)象：選擇2016年1月至2019年6月在我院呼吸內(nèi)科住院的CAP患者做回顧性研究。CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]符合《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)》。

2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②呼吸內(nèi)科住院時(shí)間≥24 h。

3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有血小板減少、白細(xì)胞減少、白血病的；②既往有慢性腎功能不全、肝硬化、嚴(yán)重心衰(心功能4級(jí)和5級(jí))、重度和極重度慢性阻塞性肺疾病；③進(jìn)展期惡性腫瘤；④資料不全不能完成C-sSOFA評(píng)分和PSI評(píng)分的；⑤放棄治療影響病情判斷的。

二、 研究方法

1. 記錄患者的臨床資料：①性別、年齡、診斷。②意識(shí)狀態(tài)是否改變、呼吸頻率、收縮壓、是否使用升壓藥物、體溫、心率、脈氧飽和度。③血鈉、血糖、紅細(xì)胞壓積、尿素氮、是否有胸腔積液、動(dòng)脈血pH值、氧分壓和氧合指數(shù)等。④住呼吸內(nèi)科時(shí)間、呼吸內(nèi)科轉(zhuǎn)歸(好轉(zhuǎn)、轉(zhuǎn)ICU )。

2. 按照C-sSOFA評(píng)分和PSI評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，每項(xiàng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)按照呼吸內(nèi)科第一個(gè)24 h內(nèi)的最差值計(jì)算分?jǐn)?shù)。C-sSOFA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(見表1)[3]，PSI評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見文獻(xiàn)《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)》[4]。

表1 C-sSOFA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

3. 根據(jù)《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)》中重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]將患者分為重癥CAP組和非重癥CAP組，比較兩組患者的臨床資料。根據(jù)患者在呼吸內(nèi)科轉(zhuǎn)歸，分為好轉(zhuǎn)組和轉(zhuǎn)ICU組。用受試者工作特征曲線(ROC曲線)評(píng)價(jià)C-sSOFA評(píng)分和PSI評(píng)分對(duì)是否轉(zhuǎn)入ICU的預(yù)測效能。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、一般資料

120例患者被納入研究，男94例(78.33%)，女26例(21.67%)，年齡最小20歲，最大92歲，四分位數(shù)為66[(51，78)]歲。120例中重癥CAP組27例(22.50%)，非重癥CAP組93例(77.50%)。治療后好轉(zhuǎn)95例(79.17%)，好轉(zhuǎn)組；轉(zhuǎn)ICU 25例(20.83%)，轉(zhuǎn)ICU組。PSI評(píng)分最低25分，最高195分，平均86.80±30.04分；C-sSOFA評(píng)分最低1分，最高7分，四分位數(shù)3(3,4)。

二、重癥CAP組和非重癥CAP組性別、年齡、C-sSOFA評(píng)分和PSI評(píng)分和住呼吸內(nèi)科時(shí)間比較

兩組患者C-sSOFA評(píng)分、PSI評(píng)分和住呼吸內(nèi)科時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組患者性別(P=0.542)和年齡( 0.090)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表2)。

表2 重癥CAP組和非重癥CAP組相關(guān)指標(biāo)比較

三、 C-sSOFA評(píng)分和PSI評(píng)分與住呼吸內(nèi)科時(shí)間相關(guān)性分析 轉(zhuǎn)ICU組患者住呼吸內(nèi)科時(shí)間與C-sSOFA評(píng)分的相關(guān)系數(shù)rs=-0.851，P<0.001；好轉(zhuǎn)組住呼吸內(nèi)科時(shí)間與C-sSOFA評(píng)分的相關(guān)系數(shù)rs=0.813，P<0.001。轉(zhuǎn)ICU組患者住呼吸內(nèi)科時(shí)間與PSI評(píng)分的相關(guān)系數(shù)rs=-0.759，P<0.001；好轉(zhuǎn)組住呼吸內(nèi)科時(shí)間與PSI評(píng)分的相關(guān)系數(shù)rs=0.761，P<0.001。

四、 C-sSOFA評(píng)分和PSI評(píng)分預(yù)測轉(zhuǎn)入ICU的ROC曲線下面積比較(圖1)顯示 C-sSOFA的ROC曲線下面積0.881(95%可信區(qū)間: 0.818～0.944，P<0.001)，評(píng)分3.5時(shí)Youden指數(shù)最大，為0.526。PSI評(píng)分的 ROC曲線下面積 0.839(95%可信區(qū)間: 0.730～0.948,P<0.001)，評(píng)分87.5時(shí)Youden指數(shù)最大，為0.551。

圖1 C-sSOFA評(píng)分和PSI評(píng)分預(yù)測轉(zhuǎn)入ICU風(fēng)險(xiǎn)的ROC曲線

討 論

對(duì)CAP患者病情進(jìn)行評(píng)估貫徹于整個(gè)診療過程，多種評(píng)分被用于CAP的客觀評(píng)估，如PSI評(píng)分、CRB-65評(píng)分、CURB65評(píng)分等。研究顯示[5-7]PSI評(píng)分對(duì)CAP病情的嚴(yán)重程度評(píng)估有指導(dǎo)意義，預(yù)測CAP患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的ROC曲線下面積為0.832∽0.894。PSI評(píng)分評(píng)價(jià)指標(biāo)多，評(píng)價(jià)較為繁瑣，因此需要更為簡潔的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，有利于臨床使用。2017年Guirgis F W等[8]通過回顧性分析佛羅里達(dá)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院4年內(nèi)收治的3297例膿毒癥患者的臨床資料，在SOFA評(píng)分基礎(chǔ)上建立簡化SOFA評(píng)分。評(píng)分系統(tǒng)建立的主要統(tǒng)計(jì)學(xué)方法是通過logistic 回歸進(jìn)行有價(jià)值的變量的篩選和對(duì)最終納入評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的變量進(jìn)行賦值。原始資料顯示[5]簡化SOFA評(píng)分對(duì)膿毒癥患者住院病死率的判斷價(jià)值與SOFA評(píng)分相似(敏感性93%，特異性44%)。但該評(píng)分包括氧濃度、桿狀核中性粒細(xì)胞等6個(gè)指標(biāo)。目前我國大多數(shù)醫(yī)院化驗(yàn)室無法檢查桿狀核中性粒細(xì)胞，而且以氧濃度>21%作為判斷指標(biāo)不夠確切，因此國內(nèi)學(xué)者在簡化SOFA基礎(chǔ)上將氧濃度和桿狀核中性粒細(xì)胞分別調(diào)整為氧和指數(shù)和白細(xì)胞計(jì)數(shù)，建立新的評(píng)分，即C-sSOFA評(píng)分。本研究探討了較為簡單的C-sSOFA評(píng)分在CAP患者病情評(píng)估中的價(jià)值并與PSI評(píng)分比較。

我們通過對(duì)資料完整的120例CAP患者的資料進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果顯示重癥CAP組的C-sSOFA評(píng)分和PSI評(píng)分均明顯高于非重癥CAP組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P均<0.001。同時(shí)我們也將C-sSOFA評(píng)分與住呼吸內(nèi)科時(shí)間進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示25例轉(zhuǎn)ICU的患者住呼吸內(nèi)科時(shí)間與C-sSOFA評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，即評(píng)分越高的住呼吸內(nèi)科時(shí)間越短，轉(zhuǎn)ICU的時(shí)間越早。治療好轉(zhuǎn)的95例住呼吸內(nèi)科時(shí)間與C-sSOFA評(píng)分呈正相關(guān)，即C-sSOFA評(píng)分越高，需要的住院時(shí)間越長，恢復(fù)的越慢。PSI評(píng)分與住呼吸內(nèi)科時(shí)間相關(guān)性分析也得到同樣結(jié)果，但相關(guān)系數(shù)均低于C-sSOFA評(píng)分與住呼吸內(nèi)科時(shí)間的相關(guān)系數(shù)。說明兩種評(píng)分均可用于判斷病情的嚴(yán)重程度，但C-sSOFA評(píng)分更具有優(yōu)越性。

在評(píng)價(jià)CAP患者轉(zhuǎn)入ICU的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測上，C-sSOFA評(píng)分的ROC曲線下面積為0.881，高于PSI評(píng)分的0.839，說明在預(yù)測患者轉(zhuǎn)入ICU風(fēng)險(xiǎn)上C-sSOFA評(píng)分的預(yù)測價(jià)值優(yōu)于PSI評(píng)分。通過評(píng)分有利于選擇適當(dāng)?shù)闹委焾鏊?，患者需要入住重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)還是收住呼吸內(nèi)科？因此，我們進(jìn)一步分析了提示患者需轉(zhuǎn)入ICU的兩種評(píng)分的臨界值。我們在做ROC曲線時(shí)發(fā)現(xiàn)Youden指數(shù)在Cs-SOFA評(píng)分為3.5分時(shí)達(dá)到最大，為0.526，PSI評(píng)分87.5時(shí)Youden指數(shù)最大，為0.551。提示當(dāng)患者C-sSOFA評(píng)分超過3.5分或PSI評(píng)分超過87.5時(shí)患者總體病情相對(duì)較重，需轉(zhuǎn)入ICU的風(fēng)險(xiǎn)較高需重點(diǎn)關(guān)注。不同評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，不同疾病譜診斷截點(diǎn)是不一樣的[9-10]，能否將C-sSOFA 3.5分或PSI評(píng)分87.5作為轉(zhuǎn)入ICU高?；颊叩脑\斷截點(diǎn)其合理性有待于進(jìn)一步的研究。

綜上所述，C-sSOFA評(píng)分在CAP患者病情判斷中有一定的價(jià)值，評(píng)分過程簡單，適合基層醫(yī)院臨床使用。本研究局限性，樣本量較小，主要觀察患者住院時(shí)間長短、轉(zhuǎn)入ICU的風(fēng)險(xiǎn)，以后的研究中將死亡作為觀察指標(biāo)可能更為準(zhǔn)確。