易東升，林琳

(大連市第二人民醫(yī)院a.骨外科，b.康復(fù)科，大連116000)

脊柱骨折在骨科較為常見，其中胸腰段骨折發(fā)生率最高，其次為頸椎、腰椎，胸椎最少，主要表現(xiàn)為畸形、疼痛，?？刹l(fā)脊髓損傷，其中以胸腰段骨折最為多見，以年齡區(qū)分，以男性青壯年及老年人發(fā)病率較高［1］。這主要是由于男性青壯年多是由間接外力引起，而老年人多合并有骨質(zhì)疏松，在受到外界創(chuàng)傷時(shí)極易發(fā)生脊柱骨折。脊柱骨折在進(jìn)行早期治療時(shí)，如未能及時(shí)正確處理，常出現(xiàn)頑固性腰背痛、后凸畸形等并發(fā)癥，嚴(yán)重者可導(dǎo)致脊柱不穩(wěn)、神經(jīng)功能損害等，此時(shí)需手術(shù)治療［2］。目前，臨床上主要采用Smith-Peterson 截骨術(shù)、經(jīng)椎弓根楔形截骨術(shù)、椎體撐開植骨成型加固定融合術(shù)等進(jìn)行治療，均具有一定的臨床療效，但對(duì)于采用何種手術(shù)方式目前尚未有定論［3-5］。有學(xué)者對(duì)不同手術(shù)方法的療效進(jìn)行了探討，如Smith-Peterson 截骨術(shù)可減少或閉合椎體后方間隙，被動(dòng)張開椎體前方間隙，從矯正矢狀面的后凸畸形［6］。而經(jīng)椎弓根楔形截骨術(shù)能夠矯正強(qiáng)制性后凸畸形，重建生理曲度，解除脊髓壓迫，改善腰痛［7］。但關(guān)于多節(jié)段Smith-Peterson 截骨術(shù)與單節(jié)段經(jīng)椎弓根楔形截骨術(shù)治療效果的研究較少。本研究主要探討上述兩種手術(shù)方式治療陳舊性骨質(zhì)疏松性脊柱骨折合并后凸畸形的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017 年8 月至2018 年8 月大連市第二人民醫(yī)院收治的40 例陳舊性骨質(zhì)疏松性脊柱骨折合并后凸畸形患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①脊柱骨折病史;②長(zhǎng)期慢性腰背痛;③經(jīng)治療無好轉(zhuǎn)者;④存在骨質(zhì)疏松;⑤資料完整;⑥自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并其他脊柱疾病;②有結(jié)核或腫瘤病史;③凝血功能障礙者;④意識(shí)障礙者。上述患者按照截骨方式不同分為多節(jié)段組和單節(jié)段組，每組20 例。多節(jié)段組男15 例，女5 例，年齡53 ～76 歲，平均(63.2 ±3.4)歲;致傷原因:病理性骨折12 例、摔傷8 例;損傷節(jié)段:T115 例、T126 例、L14 例、T23 例、T32 例;骨折至本次手術(shù)時(shí)間2 ～8 年，平均(4. 8 ±0. 4)年。單節(jié)段組男13 例，女7 例，年齡52 ～75 歲，平均(62.9±3.2)歲;致傷原因:病理性骨折14 例、摔傷6 例;損傷節(jié)段:T115 例、T127 例、L14 例、T22 例、T32 例;骨折至本次手術(shù)時(shí)間2 ～9 年，平均(4.9±0.4)年。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。本研究經(jīng)大連市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 多節(jié)段組采用多節(jié)段Smith-Peterson 截骨治療，具體如下:術(shù)前設(shè)計(jì)手術(shù)步驟，全身麻醉效果滿意后，C 形臂X 線機(jī)定位，切開皮膚，分離椎旁肌，咬除截骨椎體棘突、棘間韌帶、雙側(cè)小關(guān)節(jié)突、椎板(“V”形咬除)，需注意保留椎弓根的完整性。加壓閉合截骨面，鎖緊連接棒，椎板后方植骨。置入椎弓根螺釘，如螺釘松動(dòng)，可應(yīng)用骨水泥小劑量注入釘?shù)?，再次置入螺釘，術(shù)畢。術(shù)中全程使用神經(jīng)電生理監(jiān)護(hù)，長(zhǎng)期給予碳酸鈣D3等藥物進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療。單節(jié)段組采用單節(jié)段經(jīng)椎弓根楔形截骨治療。具體如下:咬除截骨椎體后方結(jié)構(gòu)及椎板，牽開硬脊膜，咬除雙側(cè)椎弓根，以椎體前緣中心為中心，楔形切除椎體松質(zhì)骨，咬除側(cè)方骨質(zhì)，臨時(shí)固定截骨上下相鄰節(jié)段，椎體后壁推入空腔，復(fù)位，閉合截骨面，必要時(shí)可加壓，連接棒塑性，鎖緊，后方植骨。其余步驟同多節(jié)段組。

1.3 觀察指標(biāo) ①手術(shù)相關(guān)指標(biāo):手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間。②矯形效果［8］:

術(shù)前、術(shù)后1 周測(cè)量后凸畸形Cobb 角、矢狀面平衡(sagittal vertical axis，SVA)(絕對(duì)值＞5 cm 時(shí)為矢狀面失衡)、胸椎后凸角(thoracic kyphosis，TK)、腰椎前凸角(lumbar lordosis，LL)。③疼痛情況:術(shù)前、術(shù)后1 周以視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)［9］判定，總分0 ～10 分，0 分為無痛，10 分劇烈疼痛，分?jǐn)?shù)與疼痛程度呈正相關(guān)。④功能障礙:術(shù)前、術(shù)后1 周以O(shè)swestry 功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)［10］進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括疼痛、生活自理、社會(huì)活動(dòng)、旅行等10 個(gè)問題，計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)均采用0 ～5 分制，最終得分=實(shí)際得分/50 ×100%，分?jǐn)?shù)與功能障礙呈正相關(guān)。⑤隨訪1 年，記錄兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，包括腦脊液漏、脊髓損傷、骨水泥滲漏、椎弓根螺釘拔出或斷裂等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，手術(shù)前后比較采用兩因素兩水平的重復(fù)測(cè)量方差分析;計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 多節(jié)段組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及住院時(shí)間均少于單節(jié)段組(P ＜0.05)，見表1。

表1 兩組陳舊性骨質(zhì)疏松性脊柱骨折合并后凸畸形患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 (±s)

表1 兩組陳舊性骨質(zhì)疏松性脊柱骨折合并后凸畸形患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 (±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)中出血量(mL) 術(shù)后引流量(mL) 住院時(shí)間(d)單節(jié)段組 20 157 ±24 1 018 ±53 108 ±17 9.8 ±1.5多節(jié)段組 20 136 ±22 866 ±47 95 ±18 8.7 ±1.4 t 值2.971 9.667 2.408 2.398 P 值0.003 ＜0.001 0.010 0.011

2.2 兩組患者手術(shù)前后矯形效果的比較 兩組間Cobb 角、SVA 比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.001)，兩組間TK、LL 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05);術(shù)后Cobb 角、SVA 低于術(shù)前，TK、LL 高于術(shù)前，不同時(shí)點(diǎn)間Cobb 角、SVA、TK、LL 比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.001);Cobb 角、SVA 組間與時(shí)點(diǎn)間交互作用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.001)，TK、LL 組間與時(shí)點(diǎn)間交互作用差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0. 05)。見表2。

表2 兩組陳舊性骨質(zhì)疏松性脊柱骨折合并后凸畸形患者的矯形效果比較 (±s)

表2 兩組陳舊性骨質(zhì)疏松性脊柱骨折合并后凸畸形患者的矯形效果比較 (±s)

SVA:矢狀面平衡;TK:胸椎后凸角;LL:腰椎前凸角

組別 例數(shù)Cobb 角(°)SVA(cm)術(shù)前 術(shù)后單節(jié)段組 20 39.1±2.4 6.4±1.3 6.5±1.6 -1.0±0.4多節(jié)段組 20 38.7±2.6 8.6±1.4 6.2±1.4 1.2±0.3組間 F= 4.654 P ＜0.001 F= 8.631 P術(shù)前 術(shù)后＜0.001時(shí)點(diǎn)間 F=48.621 P ＜0.001 F=17.265 P ＜0.001組間·時(shí)點(diǎn)間 F= 5.150 P ＜0.001 F=19.677 P ＜0.001組別 例數(shù)TK(°)LL(°)術(shù)前 術(shù)后單節(jié)段組 20 23.6±7.9 26.5±6.5 23.1±7.8 41.8±2.8多節(jié)段組 20 24.7±8.6 26.9±6.7 23.4±8.2 42.1±3.2組間 F=0.421 P=0.338 F= 0.119 P術(shù)前 術(shù)后=0.453時(shí)點(diǎn)間 F=7.365 P ＜0.001 F=12.354 P ＜0.001組間·時(shí)點(diǎn)間 F=0.192 P=0.425 F= 0.316 P =0.377

2.3 兩組患者手術(shù)前后VAS 評(píng)分和ODI 比較 兩組間VAS 評(píng)分、ODI 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，術(shù)后VAS 評(píng)分、ODI 低于術(shù)前，不同時(shí)點(diǎn)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.001)，組間與時(shí)點(diǎn)間交互作用差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見表3。

表3 兩組陳舊性骨質(zhì)疏松性脊柱骨折合并后凸畸形患者VAS 評(píng)分和ODI 指數(shù)比較 (±s)

表3 兩組陳舊性骨質(zhì)疏松性脊柱骨折合并后凸畸形患者VAS 評(píng)分和ODI 指數(shù)比較 (±s)

VAS:視覺模擬評(píng)分法;ODI:Oswestry 功能障礙指數(shù)

組別 例數(shù)VAS 評(píng)分(分)ODI(%)術(shù)前 術(shù)后單節(jié)段組 20 6.1±1.4 1.5±0.5 65.9±6.9 26.2±4.2多節(jié)段組 20 6.2±1.3 1.3±0.4 68.6±6.3 25.6±3.8組間 F= 0.234 P=0.408 F= 1.292 P術(shù)前 術(shù)后=0.102時(shí)點(diǎn)間 F=14.625 P ＜0.001 F=23.854 P ＜0.001組間·時(shí)點(diǎn)間 F= 1.397 P=0.085 F= 0.474 P =0.319

2.4 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥情況比較 多節(jié)段組患者圍術(shù)期發(fā)生腦脊液滲漏1 例(5.0%)，單節(jié)段組發(fā)生腦脊液滲漏3 例(15.0%)，兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(校正χ2=0.277，P=0.598)。

3 討 論

骨質(zhì)疏松在老年人中較為常見，該類患者極易導(dǎo)致骨折，一旦發(fā)生脊柱骨折，如早期不能正確治療或拖延，可導(dǎo)致晚期并發(fā)后凸畸形等，造成陳舊性骨質(zhì)疏松性脊柱骨折合并后凸畸形［11-13］。目前該類患者主要采用手術(shù)治療。研究發(fā)現(xiàn)，Smith-Peterson截骨術(shù)與經(jīng)椎弓根椎體截骨為臨床常用術(shù)式［14-16］。

崔西龍等［17］研究證實(shí)，骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折伴后凸畸形患者采用截骨融合術(shù)治療較為有效，但目前對(duì)于截骨方式的選擇則無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。盧生偉和賀新寧［18］對(duì)創(chuàng)傷性陳舊性脊柱骨折后凸畸形患者采用不同手術(shù)入路(后路經(jīng)椎間盤入路與前路椎體撐開、植骨成型加固定融合術(shù))手術(shù)，結(jié)果證實(shí)，后路經(jīng)椎間盤入路的方法更為可靠。本研究實(shí)施椎間盤入路時(shí)采用的是后路入路的方式。本研究結(jié)果顯示，多節(jié)段組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于單節(jié)段組，術(shù)中出血量及術(shù)后引流量均少于單節(jié)段組(P ＜0.05)。樓宇梁等［19］比較多節(jié)段Smith-Peterson 截骨與單節(jié)段經(jīng)椎弓根楔形截骨治療陳舊性胸腰椎骨質(zhì)疏松性骨折伴后凸畸形的結(jié)果顯示，多節(jié)段Smith-Peterson截骨組術(shù)中出血量少于單節(jié)段經(jīng)椎弓根楔形截骨組(P ＜0.05)，兩組術(shù)后引流量、住院時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。本研究結(jié)果與上述研究不完全一致。

SVA 可判定患者是否存在矢狀面失衡，一旦發(fā)生矢狀面失衡，可存在腰椎前凸減少，甚至消失的情況，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［20］，因此在進(jìn)行治療時(shí)需重建SVA。本研究結(jié)果顯示，多節(jié)段組SVA 絕對(duì)值大于單節(jié)段組(P ＜0.05)，證實(shí)單節(jié)段經(jīng)椎弓根楔形截骨術(shù)能有效改善患者的矢狀面失衡狀況，進(jìn)而更好地矯正矢狀面，但同時(shí)也存在SVA 過度矯正的情況。對(duì)于Cobb 角的矯正情況，本研究結(jié)果顯示:多節(jié)段組Cobb 角大于單節(jié)段組(P ＜0.05)，證實(shí)多節(jié)段組的矯正效果優(yōu)于單節(jié)段組。從上述結(jié)果可以看出，兩種手術(shù)方式各有優(yōu)缺點(diǎn)。本研究結(jié)果還顯示，兩組間VAS 評(píng)分、ODI 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，表明兩種手術(shù)方式在疼痛及功能上具有相同的效果。樓宇梁等［19］研究結(jié)果顯示，多節(jié)段Smith-Peterson 截骨術(shù)的并發(fā)癥相對(duì)較多。本研究結(jié)果顯示兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，與上述研究結(jié)果不一致，這可能是由于本研究的病例數(shù)較少，且樓宇梁等［19］的研究中僅為胸腰段骨折患者，而本研究為脊柱骨折患者。總之，兩種手術(shù)方式均可應(yīng)用于陳舊性骨質(zhì)疏松性脊柱骨折合并后凸畸形，但在臨床中應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際病情選擇合適的手術(shù)方式。

需要注意的是，Smith-Peterson 截骨由于椎體前方的間隙被動(dòng)擴(kuò)大，在手術(shù)過程中存在風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于前縱韌帶鈣化、椎體前方的大血管(主動(dòng)脈、腔靜脈)鈣化患者，術(shù)中需緩慢閉合截骨處，避免造成大血管撕裂［21］。在行經(jīng)椎弓根楔形截骨術(shù)時(shí)，矯形角度應(yīng)在45°以內(nèi)，避免過度矯形導(dǎo)致椎管容積縮小，致使脊髓無法容納;還需擴(kuò)大后方減壓，避免損傷脊髓神經(jīng)根及馬尾神經(jīng)。如截骨矯形困難，可在截骨上、下兩個(gè)椎體行長(zhǎng)節(jié)段固定，避免操作失誤，引起脊髓損傷［22］。另外在手術(shù)實(shí)施的過程中，需注意控制出血量、選擇固定節(jié)段等，除進(jìn)行手術(shù)治療外，還需服用抗骨質(zhì)疏松藥物，改善骨質(zhì)疏松狀況，進(jìn)而降低骨折的發(fā)生率。

總之，多節(jié)段Smith-Peterson 截骨和單節(jié)段經(jīng)椎弓根楔形截骨治療陳舊性骨質(zhì)疏松性脊柱骨折合并后凸畸形均具有一定的臨床療效，其中單節(jié)段經(jīng)椎弓根楔形截骨在矯正矢狀面方面具有更好的效果，但易出現(xiàn)矯正過度的現(xiàn)象，且手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中出血量多。因此，需在臨床上根據(jù)患者病情及個(gè)體狀況，選擇最合適的手術(shù)方式。