陳姝寧，孔為民，羅丹，王志堅(jiān)

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦瘤科，北京100006)

宮頸癌的發(fā)病率在婦科惡性腫瘤中居第二位，世界范圍內(nèi)我國(guó)宮頸癌的發(fā)病率居首位［1］。目前，宮頸癌的治療方法主要包括手術(shù)、放療、化療以及聯(lián)合治療。宮頸癌預(yù)后較好，早期宮頸癌的5 年生存率可達(dá)90%，中晚期＞50%［2］。宮頸癌治療后常發(fā)生多種泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥。早期宮頸癌主要接受廣泛性全子宮切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)治療，這一手術(shù)可損傷盆底神經(jīng)和筋膜等結(jié)構(gòu)，術(shù)后并發(fā)癥以下尿路功能障礙最常見(jiàn)［3］。有中、高危因素的早期宮頸癌患者術(shù)后需增加放療，中晚期宮頸癌患者常接受根治性放療或同步放化療［4］。由于盆腔器官和組織對(duì)放療的耐受能力不同，放化療后宮頸癌患者易并發(fā)膀胱炎［5］。隨訪(fǎng)中發(fā)現(xiàn)，許多宮頸癌患者治療后表現(xiàn)出尿失禁、膀胱麻痹、膀胱炎等多種排尿異常癥狀，對(duì)患者生活質(zhì)量影響較大。本研究主要分析在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院進(jìn)行隨訪(fǎng)的236 例宮頸癌患者治療后的排尿異常情況，以期提高臨床對(duì)宮頸癌治療后排尿異常的重視，為更好地預(yù)防、干預(yù)和管理提供理論支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2006 年5 月至2019 年3 月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦科腫瘤門(mén)診進(jìn)行隨訪(fǎng)的宮頸癌治療后患者的信息。納入標(biāo)準(zhǔn):①病理確診為宮頸癌;②治療前無(wú)排尿異常癥狀;③治療前后飲食習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)量上無(wú)明顯改變。排除標(biāo)準(zhǔn):①既往有其他盆腔惡性腫瘤或泌尿系腫瘤史者;②合并有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、自身免疫性疾病者;③未治療或未規(guī)范治療者。本研究獲得首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 方法 從患者病歷中提取疾病特征和治療方法，包括國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟分期(ⅠA、ⅠB、ⅡA、ⅡB、ⅢA 或ⅢB 期)、病理類(lèi)型(鱗癌或腺癌)及治療方案(單純手、手術(shù)+ 放療、根治性放療或同步放化療)。記錄患者隨訪(fǎng)時(shí)間?；趪?guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟2009 臨床分期［6］、美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)女性尿失禁指南(2015 版)［7］和中國(guó)泌尿外科診斷指南［8］設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷表。問(wèn)卷內(nèi)容主要包括患者年齡、國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟2009 年臨床分期、病理類(lèi)型、治療方案、排尿異常癥狀及隨訪(fǎng)時(shí)間等。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 觀(guān)察宮頸癌患者的年齡、宮頸癌類(lèi)型、國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟分期以及采用的治療方法等情況，分析宮頸癌治療后排尿異常的發(fā)生情況(包括尿失禁、膀胱麻痹、膀胱炎)，并進(jìn)一步分析手術(shù)后排尿異常的發(fā)生情況和放、化療后患者排尿異常的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)或百分比表示。

2 結(jié) 果

2.1 研究對(duì)象的一般情況 本研究共納入宮頸癌術(shù)后病例236 例，隨訪(fǎng)時(shí)間為治療后1 個(gè)月至13 年。研究對(duì)象的年齡為30 ～75 歲，平均(52.8 ±9.7)歲;鱗癌232 例，占98.3%，腺癌4 例，占1.7%;ⅠA 期19 例，占8. 1%，ⅠB 期61 例，占25. 8%，ⅡA 期13 例，占5.5%，ⅡB 期108 例，占45.8%，ⅢA 期4 例，占1.7%，ⅢB 期31 例，占13.1%;單純手術(shù)治療45 例，占19.1%，手術(shù)+放療13 例，占5.5%，手術(shù)+ 同步放化療30 例，占12. 7%，根治性放療10 例，占4.2%，同步放化療138 例，占58.5%。

2.2 排尿異常的發(fā)生情況

2.2.1 宮頸癌治療后排尿異常的發(fā)生情況 236 例宮頸癌患者治療后排尿異常的總發(fā)生率為53.4%(126/236)，包括膀胱麻痹(40.0%)、膀胱炎(27.5%)、尿失禁(16.1%)。其中手術(shù)+放療后患者排尿異常的發(fā)生率最高，為76.9%(10/13)，根治性放療/同步放化療后排尿異常的發(fā)生率最低，為48. 0%(71/148)。治療后有2 種及以上排尿異常癥狀者占18.3%(23/236)。見(jiàn)表1。

2.2.2 宮頸癌患者手術(shù)后排尿異常的發(fā)生情況本研究中宮頸癌手術(shù)后患者共88 例。隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)，膀胱麻痹的發(fā)生率最高(45.5%)，其余依次為尿失禁(14.8%)、膀胱炎(12.5%)，見(jiàn)表2。

表1 宮頸癌患者治療后排尿異常的發(fā)生情況 ［例(%)］

表2 宮頸癌患者手術(shù)后排尿異常的發(fā)生情況 ［例(%)］

2.2.3 宮頸癌放、化療后患者排尿異常的發(fā)生情況宮頸癌放、化療后患者共191 例。放、化療后膀胱炎的發(fā)生率最高，為33. 5%，其余依次為尿失禁(15.2%)、膀胱麻痹(13.1%)，見(jiàn)表3。

表3 宮頸癌患者放化療后排尿異常的發(fā)生情況 ［例(%)］

3 討 論

宮頸癌是女性生殖系統(tǒng)中發(fā)病率、致死率較高的惡性腫瘤。宮頸癌治療后常導(dǎo)致多種泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥。宮頸癌根治術(shù)的處理范圍較廣，包括3 ～4 cm 骶、主韌帶和1/3 陰道，手術(shù)操作過(guò)程中可能會(huì)損傷支配膀胱的盆腔神經(jīng)，進(jìn)而導(dǎo)致排尿功能障礙，如尿失禁、膀胱麻痹等［3］。Mühlst?dt 等［5］的研究表明，經(jīng)放化療治療的宮頸癌患者易并發(fā)膀胱炎，可表現(xiàn)為膀胱刺激征、反復(fù)血尿甚至膀胱陰道瘺。這些癥狀可發(fā)生于治療期和治療后早期，也可發(fā)生于治療后幾個(gè)月至幾年。以上這些并發(fā)癥往往會(huì)對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生較大影響，因此密切關(guān)注宮頸癌患者治療后排尿異常的發(fā)生情況，加強(qiáng)臨床預(yù)防和干預(yù)，對(duì)促進(jìn)患者康復(fù)、提高治療后生活質(zhì)量具有重要意義。

3.1 宮頸癌治療后排尿異常的發(fā)生情況 尿失禁是指尿液非自主性滲漏的尿控失常情況。本研究觀(guān)察的主要目標(biāo)是壓力性尿失禁，即腹壓增加而無(wú)逼尿肌收縮的情況下出現(xiàn)不隨意漏尿。膀胱麻痹是指神經(jīng)控制機(jī)制紊亂所致的下尿路功能障礙，臨床可表現(xiàn)為膀胱感覺(jué)減退、排尿困難、尿潴留以及充溢性尿失禁等。長(zhǎng)期膀胱麻痹可引起上尿路損害、腎功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。膀胱炎可由多種原因引起，包括細(xì)菌感染、放療和化療等，可表現(xiàn)為膀胱刺激征、一過(guò)性或反復(fù)性血尿。放射性膀胱炎重者甚至可出現(xiàn)膀胱陰道瘺。本研究納入隨訪(fǎng)的患者中，宮頸癌治療后排尿異常的總發(fā)生率較高，為53.4%。隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)，宮頸癌治療后排尿異常主要表現(xiàn)為尿失禁、膀胱麻痹和膀胱炎，其中手術(shù)治療后以尿失禁和膀胱麻痹為主。Cheung 和Sandhu［3］關(guān)于手術(shù)后排尿障礙的討論中也提到這一情況。放、化療后的患者排尿異常以尿失禁和膀胱炎為主。Fokdal 等［9］關(guān)于局部晚期宮頸癌患者放化療后尿路并發(fā)癥的研究中也持有相同觀(guān)點(diǎn)。

3.2 排尿異常的分層分析 Ros 和Espu?a［11］報(bào)道，廣泛性子宮切除術(shù)后10%～80%的女性可發(fā)生尿失禁，而本研究中手術(shù)后尿失禁的發(fā)生率為14.8%。我國(guó)女性壓力性尿失禁高發(fā)年齡為50 ～60 歲［12］，宮頸癌高發(fā)年齡與人群中尿失禁的高發(fā)年齡重疊。本研究未納入治療前已有尿失禁癥狀的患者，但治療后尿失禁的發(fā)生率仍達(dá)16.1%。宮頸癌手術(shù)過(guò)程中可能損傷盆腔交感神經(jīng)，導(dǎo)致膀胱逼尿肌彈性下降、收縮力減弱及尿道括約肌障礙等，從而增加尿失禁的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［3］。此外，放療也可能是損傷尿道括約肌導(dǎo)致尿失禁的原因［13］。

Laterza 等［14］報(bào)道宮頸癌根治術(shù)后膀胱麻痹的發(fā)生率約為24.4%，本研究中宮頸癌手術(shù)后膀胱麻痹的發(fā)生率較高，為45.5%。較高的發(fā)生率提示臨床應(yīng)進(jìn)一步提高對(duì)宮頸癌手術(shù)后膀胱麻痹的重視。

本研究顯示，宮頸癌患者放、化療后膀胱炎的發(fā)生率高于單純手術(shù)后。Goucher 等［15］報(bào)道，宮頸癌治療后出血性膀胱炎的發(fā)生率為3.0%～6.7%，放、化療后膀胱炎以出血性膀胱炎為主，發(fā)生率為10.0%～35%。楊樂(lè)偉等［16］報(bào)道，我國(guó)放射性膀胱炎的發(fā)生率約為6.48%。本研究中，宮頸癌放、化療后膀胱炎的發(fā)生率為33.5%。宮頸癌放療引起的膀胱放射性損傷可引起放射性膀胱炎，化療藥物對(duì)膀胱的刺激可引起化學(xué)性膀胱炎，患者可表現(xiàn)為膀胱刺激征、血尿甚至膀胱陰道瘺，嚴(yán)重影響患者的日常生活。以上結(jié)果提示臨床應(yīng)注重對(duì)宮頸癌放、化療后膀胱炎的預(yù)防和干預(yù)。

3.3 加強(qiáng)對(duì)宮頸癌治療后排尿異常的預(yù)防和干預(yù)有研究報(bào)道，在不影響生存率的情況下，行保留盆腔神經(jīng)功能的宮頸癌根治術(shù)可減少術(shù)后排尿異常的發(fā)生，提高膀胱功能的恢復(fù)速度［17-18］。此外，術(shù)后盆底肌功能鍛煉、膀胱體操［19］、中醫(yī)療法［20］等也可能有助于術(shù)后膀胱功能的恢復(fù)。對(duì)于接受放、化療的患者，臨床醫(yī)師應(yīng)注重精準(zhǔn)治療。研究發(fā)現(xiàn)，三維適形放療和容積調(diào)強(qiáng)放療不僅表現(xiàn)出較好的宮頸癌根治效果，還可明顯降低照射野內(nèi)危及器官的受照劑量，降低放化療后膀胱炎的發(fā)生率［21-22］，建議結(jié)合臨床實(shí)際情況加以推廣。對(duì)于已發(fā)生的膀胱炎，應(yīng)加強(qiáng)臨床護(hù)理，避免尿路感染，必要時(shí)考慮使用5 步序貫療法進(jìn)行治療［23］。

綜上所述，宮頸癌治療后排尿異常的發(fā)生率較高。對(duì)于行手術(shù)治療的患者，臨床應(yīng)關(guān)注尿失禁和膀胱麻痹的預(yù)防及管理。臨床醫(yī)師應(yīng)提高手術(shù)技能，降低術(shù)后排尿異常的發(fā)生率，并加強(qiáng)術(shù)后膀胱功能護(hù)理，以加快患者術(shù)后康復(fù)速率。對(duì)于采用放、化療治療的患者，則更應(yīng)重視膀胱炎的發(fā)生。應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化的治療方案和精準(zhǔn)治療，從而減少出血性膀胱炎的發(fā)生，提高患者治療后的生活質(zhì)量。