唐萍，畢梅，鄒紹靜，焦峰，仲艷陽

（1.淮安市洪澤區(qū)人民醫(yī)院 消化內(nèi)科，江蘇 淮安 223100； 2.解放軍第八二醫(yī)院 普通外科，江蘇 淮安 223001）

不充分的腸道準備不但增加結(jié)腸鏡診療的操作時間和潛在的安全風險，還會造成結(jié)直腸病變的漏診或誤診，甚至直接導致結(jié)腸鏡檢查失敗，進而提高短期內(nèi)再次接受結(jié)腸鏡檢查的可能性[1-2]。有研究[3-4]報道，臨床上結(jié)腸鏡檢查過程中發(fā)現(xiàn)腸道準備不充分的比例高達21.0%～25.0%，多見于肥胖、高齡、合并便秘、糖尿病、腦卒中、結(jié)直腸手術(shù)史、既往腸道準備不充分史和長期使用阿片類鎮(zhèn)痛劑或三環(huán)類抗抑郁藥物史的高危人群。目前，對于腸道準備不充分患者的最佳補救方案仍缺乏共識，盡管國內(nèi)外相關(guān)指南中指出，可在不取消當天檢查的情況下嘗試選擇補救性灌腸、再次服用緩瀉劑或內(nèi)鏡下灌洗[5-7]，但文獻質(zhì)量均較低，尚缺乏不同補救措施效果對比的報道。本研究回顧性分析結(jié)腸鏡檢查前因腸道準備不充分，而分別接受再次口服緩瀉劑或清潔灌腸的96例患者的臨床資料，以期分析兩種常用補救方案的 優(yōu)缺點。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年7月－2019年6月淮安市洪澤區(qū)人民醫(yī)院因腸道準備不充分而采取補救性措施，并于當天繼續(xù)行結(jié)腸鏡檢查的患者96 例。其中，男55 例，女41 例；年齡35 ～76 歲，平均（57.2±13.1）歲。全部為原定上午行結(jié)腸鏡檢查患者，最初的腸道準備采用3 L 聚乙二醇（polyethylene glycol，PEG）電解質(zhì)散分次口服方案44 例、2 L PEG 當天單次口服方案47例、硫酸鎂50 g 稀釋后（2 L）一次性服用5 例。其中，補救措施采取再次口服2 L PEG 者59 例，清潔灌腸者37 例，兩組患者性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）、藥物史、手術(shù)史、起初腸道準備方案和清潔質(zhì)量波士頓腸道準備評分（Boston bowel preparation scale，BBPS）等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.1.1 納入標準①結(jié)腸鏡檢查者；②常規(guī)腸道準備后，初步評定為不充分，即BBPS 總分＜ 6 分或3 段結(jié)腸中任意一段評分＜ 2 分[8]；③當天采取額外腸道清潔措施（清潔灌腸或再次口服2 L PEG 溶液）后繼續(xù)行結(jié)腸鏡檢查者。

1.1.2 排除標準①無痛腸鏡或鎮(zhèn)靜下腸鏡檢查者；②取消當天腸鏡檢查而改期檢查者；③患者攝入劑量不足補救方案規(guī)定的75.0%者；④聯(lián)合使用兩種或以上補救方案者；⑤原腸道準備后末次排泄物仍有大便殘渣者；⑥信息缺失或不完整者。

1.2 補救措施

對于常規(guī)方案后評定為腸道準備不充分的患者，在不取消當天檢查的情況下，分別采取再次口服2 L PEG 或清潔灌腸進行補救。①再次口服2 L PEG 組：配制2 L PEG溶液，每10 ～15 min 服用250 mL，2 h內(nèi)服完，期間增加走動和揉按腹部次數(shù)，4 h 后再行結(jié)腸鏡檢查；②清潔灌腸組：每次使用0.9%氯化鈉溶液500 mL 行人工清潔灌腸，通常操作3 ～5 次，直至灌出液呈清水樣、無糞渣，1 h 后再行結(jié)腸鏡檢查。

1.3 收集指標

①人口學特征和基線資料：性別、年齡、BMI、基礎(chǔ)疾病、藥物史、手術(shù)史、既往腸道準備不充分史、起初腸道準備方案和清潔質(zhì)量BBPS 評分；②補救后腸道準備質(zhì)量：全結(jié)腸和各段結(jié)腸BBPS 評分和腸道準備充分（BBPS 總分≥6 分且各段結(jié)腸BBPS 評分≥2 分）率[8]；③補救后結(jié)腸鏡檢查相關(guān)指標：盲腸插管時間和息肉檢出率；④補救措施的安全性和耐受性：補救方案不良反應（惡心、嘔吐、腹脹、腹痛）和患者接受度（患者愿意今后再次接受該方案的比例）。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用例或百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或秩和檢驗，P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者補救后腸道清潔質(zhì)量比較

PEG 組全結(jié)腸[（7.9±1.8）和（7.1±1.7）分，t=2.17，P= 0.033]、右結(jié)腸[（2.7±0.8）和（2.2±0.7）分，t= 3.12，P= 0.002] 和橫結(jié)腸[（2.7±0.8） 和（2.3±0.7）分，t= 2.50，P= 0.014] BBPS 評分，明顯高于灌腸組。兩組患者左結(jié)腸BBPS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義。見表2。補救前后腸鏡下所示見附圖。

表2 兩組患者補救處理后腸道準備BBPS評分比較 （分，±s）Table 2 Comparison of intestinal preparation BBPS scores between the two groups after remedial treatment （score，±s）

表2 兩組患者補救處理后腸道準備BBPS評分比較 （分，±s）Table 2 Comparison of intestinal preparation BBPS scores between the two groups after remedial treatment （score，±s）

組別 全結(jié)腸 右結(jié)腸 橫結(jié)腸 左結(jié)腸PEG 組（n = 59） 7.9±1.8 2.7±0.8 2.7±0.8 2.5±0.7灌腸組（n = 37） 7.1±1.7 2.2±0.7 2.3±0.7 2.6±0.8 t 值 2.17 3.12 2.50 0.64 P 值 0.033 0.002 0.014 0.521

附圖 右結(jié)腸和橫結(jié)腸補救前后腸鏡下所示Attached fig.Colonoscopy of the right colon and transverse colon before and after remediation

2.2 兩組患者補救后結(jié)腸鏡檢查相關(guān)指標比較

腸道準備充分率（93.2%和73.0%，χ2= 7.48，P=0.006）明顯高于灌腸組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。補救后，兩組患者結(jié)腸鏡檢查盲腸插管時間和息肉檢出率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

2.3 兩組患者補救方案安全性和耐受性比較

PEG 組患者接受度（91.5%和75.7%，χ2= 4.59，P= 0.032）明顯高于灌腸組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。兩組補救方案的不良反應比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

表3 兩組患者補救后結(jié)腸鏡檢查相關(guān)指標比較Table 3 Comparison of colonoscopy indexes between the two groups

表4 兩組患者對補救措施的接受度和不良反應情況比較 例（%）Table 4 Comparison of acceptability and adverse reactions of remedial measures between the two groups n（%）

3 討論

腸道準備不充分不僅影響患者的就診計劃，也干擾醫(yī)院原定的工作日程[9]。目前，美國結(jié)直腸癌多學會工作組、歐洲胃腸內(nèi)鏡學會以及我國消化內(nèi)鏡學會均指出，對于常規(guī)腸道準備后，初步評估為未獲得充分腸道清潔的患者，可以立即終止后改期行腸鏡檢查，也可于當天采取補救性腸道清潔措施后繼續(xù)行結(jié)腸鏡檢查[5-7，10]。不管是出于對早期有效診治疾病的迫切性，還是對日常生活和醫(yī)院行程的干擾程度考慮，大多數(shù)門診患者更愿意在當天采取補救措施后繼續(xù)完成結(jié)腸鏡檢查。國內(nèi)外指南[5-7]指出，當天可選擇的補救措施包括：灌腸、再服緩瀉劑或內(nèi)鏡下灌洗，但仍未確定最佳的當天補救措施。

本研究顯示，腸道準備不充分患者于腸鏡檢查當天再次口服2 L PEG 溶液，較清潔灌腸可獲得更高的BBPS 評分和腸道準備充分率，整體腸道清潔效果更優(yōu)，主要表現(xiàn)為右結(jié)腸和橫結(jié)腸清潔質(zhì)量更高，盡管兩種補救方案具有相似的安全性（不良反應）和結(jié)腸鏡檢查評價指標結(jié)果（盲腸插管時間和息肉檢出率），但再次口服緩瀉劑者具有更高的檢查接受度，且患者愿意今后再次選擇這一補救方案的比例更高。YANG 等[10]也發(fā)現(xiàn)，額外口服2 L PEG 對腸道準備不充分患者的補救效果優(yōu)于1 L PEG 灌腸，灌腸僅對遠端結(jié)腸（左結(jié)腸）清潔效果較理想，而對近端結(jié)腸（橫結(jié)腸和右結(jié)腸）清潔效果劣于口服緩瀉劑。筆者認為，灌腸清潔腸道的作用自下而上，作用部位相對較局限，往往清潔效果僅限于遠端結(jié)腸，口服緩瀉劑清潔腸道的作用自上而下，作用于整條消化管，更容易獲得較佳的全段結(jié)腸清潔效果。MOON 等[11]指出，灌腸過程中患者不適感往往更強烈，且容易損傷直腸黏膜。本研究中，再次服用緩瀉劑進行補救處理時選擇了2 L PEG 方案，該方案已逐漸成為無腸道準備不充分高?；颊叩某Ｓ梅桨?，具有較好的安全性和有效性[12]。但其作為已經(jīng)歷過腸道準備患者的補救措施，是否為最佳劑量，仍缺乏前瞻性隨機對照研究的證據(jù)。本研究也觀察到：接受再次口服2 L PEG 補救方案的患者，出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹和腹痛的發(fā)生率分別為15.3%、8.5%、16.9%和3.4%，整體不良反應的風險仍不容忽視。今后仍有必要對補救處理過程中，PEG的再次口服劑量進行深入研究。筆者認為，臨床上也要考慮最初采用的具體腸道準備方案的不同，對患者進行補救處理時，需加以個體化選擇可能更合理。另外，近期也有報道，將結(jié)腸灌注透析機進行機器灌腸和內(nèi)鏡下泵灌洗腸作為腸道準備不充分患者的補救措施[13-14]，但文獻質(zhì)量仍較低，其安全性和有效性有待進一步大規(guī)模臨床對照研究加以論證，優(yōu)點是：可作為某些鎮(zhèn)靜狀態(tài)下患者的補救措施，缺點是：這些方法要求醫(yī)院具有一定的機器設備和相對較高的技術(shù)條件，可能在一定程度上影響其推廣應用。

綜上所述，再次口服2 L PEG 溶液對普通結(jié)腸鏡檢查腸道準備不充分的補救效果優(yōu)于清潔灌腸，且具有較好的可接受度。