胡喜，鄧安春，王昶，梁小軍

（陸軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院 耳鼻喉科，重慶 400037）

歪鼻畸形在耳鼻喉科較為常見，多為創(chuàng)傷后及時行合理治療所致，臨床上包括C 型、S 型和直線型3種，不僅嚴重影響外觀，還可造成患者呼吸功能障礙。歪鼻常伴鼻中隔偏曲，指鼻中隔偏離中線向側(cè)方彎曲，從而影響患者的鼻腔通氣功能，臨床上多以鼻塞、頭痛等為主要表現(xiàn)[1-2]。目前，國內(nèi)耳鼻喉科醫(yī)生不斷嘗試各種鼻中隔-歪鼻整形的術(shù)式，如：鼻內(nèi)外徑入路等，但隨著鼻內(nèi)鏡的引入，臨床上多采用鼻內(nèi)鏡下輔助鼻前庭切口矯正創(chuàng)傷性歪鼻伴鼻中隔偏曲。有研究[3-5]報道，該術(shù)式可同時兼顧美觀性及功能性。本研究通過分析鼻內(nèi)鏡下改良鼻中隔矯正術(shù)輔助鼻前庭切口矯正創(chuàng)傷性C 型歪鼻伴鼻中隔偏曲的療效，旨在為歪鼻伴鼻中隔治療術(shù)式的優(yōu)化選擇提供一定的臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取陸軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院2013年5月－2018年12月收治的創(chuàng)傷性C 型歪鼻伴鼻中隔偏曲患者60 例，根據(jù)手術(shù)方式的不同分為研究組（n= 30）與對照組（n= 30）。研究組男18 例，女12 例；年齡18 ～48 歲，平均（34.11±9.80）歲；受傷原因：車禍傷18 例，高空墜落傷8 例，重物砸傷4 例。對照組男19 例，女11 例；年齡20 ～45 歲，平均（33.59± 9.32）歲；受傷原因：車禍傷16 例，高空墜落傷9 例，重物砸傷5 例。兩組患者年齡和性別比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。所有患者及家屬對本次研究知情，均簽署知情同意書，本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 治療方法

對照組采用常規(guī)開放鼻中隔黏膜下切除術(shù)。在鼻前庭位置做一手術(shù)切口，按照傳統(tǒng)鼻中隔黏膜下切除術(shù)的常規(guī)操作步驟進行具體操作。研究組采用鼻內(nèi)鏡下改良鼻中隔矯正術(shù)輔助鼻前庭切口。具體步驟如下：在鼻前庭及鼻中隔交界位置做一“L”形手術(shù)切口，然后在鼻內(nèi)鏡下處理鼻中隔軟骨，將其與上頜骨、篩骨垂直板完全分離，清除偏曲的骨質(zhì)，同時，在偏曲軟骨面做一縱行切口，并剪斷鼻骨與鼻中隔的連接，復位鼻中隔；對于C 型彎曲需完全松解軟骨錐及骨錐間的連接，而后充分暴露鼻錐，修復鼻骨凸起處的同時，如有凹陷，可用軟骨或骨片填充；最后，紗布條填塞鼻腔的同時，對鼻骨進行加壓固定。兩組手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成，術(shù)后隨訪6 個月。

1.3 評估指標

①依照相關(guān)標準[6]，對兩組患者臨床療效進行比較分析：治愈：臨床癥狀消失，鼻出血等鼻部疾病誘因和鼻腔阻塞癥狀解除；好轉(zhuǎn)：與術(shù)前比較，自覺癥狀明顯減輕，鼻出血等癥狀發(fā)作頻率減少；無效：相關(guān)癥狀無好轉(zhuǎn)；總有效率=（治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100%；②兩組患者治療期間相關(guān)臨床指標；③兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況；④兩組患者術(shù)后鼻阻力差異情況；⑤兩組患者手術(shù)前后外鼻測量值。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

研究組患者治療總有效率（93.33%）明顯高于對照組患者（70.00%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者治療期間相關(guān)臨床指標比較

對照組患者手術(shù)時間、住院時間及鼻外觀復常時間均明顯長于研究組（P＜ 0.05）。見表2。

2.3 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

研究組患者術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率（3.33%）明顯低于對照組（23.33%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。見表3。

2.4 兩組患者術(shù)后鼻阻力差異情況比較

研究組患者術(shù)后鼻阻力改善情況明顯優(yōu)于對照組（P＜ 0.05）。見表4。

2.5 兩組患者手術(shù)前后外鼻測量值分析

通過分析研究組患者手術(shù)前后外鼻測量值的變化情況，發(fā)現(xiàn)患者的d 線、e 線、f 線和g 線對稱度改善最為顯著（均P＜ 0.05），對照組患者手術(shù)前后的外鼻測量值幾乎沒有改善（均P＞ 0.05）。見表5。

2.6 典型病例

2.6.1 患者1男，35 歲，車禍導致創(chuàng)傷性C 型歪鼻伴鼻中隔偏曲。術(shù)前鼻中隔偏曲明顯，嚴重鼻塞，接受鼻內(nèi)鏡改良鼻中隔矯正術(shù)輔助鼻前庭切口，術(shù)中用軟骨填充，Ⅰ期愈合，術(shù)后隨訪5 個月，鼻外形及鼻腔通氣功能恢復良好，未出現(xiàn)并發(fā)癥。見圖1。

2.6.2 患者2男，27 歲，墜落導致創(chuàng)傷性C 型歪鼻伴鼻中隔偏曲。術(shù)前鼻中隔偏曲明顯，采用鼻內(nèi)鏡改良鼻中隔矯正術(shù)輔助鼻前庭切口，術(shù)中用骨片填充，Ⅰ期愈合，術(shù)后隨訪6 個月，鼻外形及鼻腔通氣功能恢復良好，未出現(xiàn)并發(fā)癥。見圖2。

表1 兩組患者臨床療效比較 例（%）Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups n（%）

表2 兩組患者治療期間的相關(guān)臨床指標比較 （±s）Table 2 Comparison of related clinical indicators during treatment between the two groups （±s）

表2 兩組患者治療期間的相關(guān)臨床指標比較 （±s）Table 2 Comparison of related clinical indicators during treatment between the two groups （±s）

組別 手術(shù)時間/min 住院時間/d 鼻外觀復常時間/d研究組（n = 30） 42.21±5.10 8.31±1.61 6.53±1.31對照組（n = 30） 58.31±7.31 10.02±2.21 8.44±1.62 t 值 17.28 3.42 5.04 P 值 0.000 0.002 0.000

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例（%）Table 3 Comparison of postoperative complications between the two groups n（%）

表4 兩組患者術(shù)后鼻阻力差異情況比較 （±s）Table 4 Comparison of postoperative nasal resistance between the two groups （±s）

表4 兩組患者術(shù)后鼻阻力差異情況比較 （±s）Table 4 Comparison of postoperative nasal resistance between the two groups （±s）

注：NCV0-5：鼻腔0 ～5 cm 容積（nasal cavity in 0 ～5 cm volume）；NMCA：鼻腔最小橫截面積（nasal minimal cross-sectional area）； NAR：鼻氣道阻力（nasal airway resistance）

組別 NCV0-5/cm2 NMCA/cm2 NAR/（kPa·s/L）研究組（n = 30） 7.51±0.82 0.62±0.08 0.36±0.12對照組（n = 30） 5.93±0.62 0.47±0.06 0.75±0.21 t 值 76.80 67.50 78.00 P 值 0.000 0.000 0.000

表5 兩組患者手術(shù)前后外鼻測量值比較 （cm，±s）Table 5 Comparison of external nose measurements between the two groups before and after surgery （cm，±s）

表5 兩組患者手術(shù)前后外鼻測量值比較 （cm，±s）Table 5 Comparison of external nose measurements between the two groups before and after surgery （cm，±s）

注：a 線：鼻根到鼻尖的距離；b 線和c 線：雙側(cè)內(nèi)眥到鼻尖的距離；d 線和e 線：雙側(cè)外眥到鼻尖的距離；f 線和g 線：雙側(cè)鼻翼最遠端到鼻尖的距離

組別 a 線 b 線 c 線 d 線 e 線 f 線 g 線研究組 術(shù)前（n = 30） 5.31±2.21 5.01±1.70 4.91±1.41 8.02±1.21 7.04±1.01 3.01±0.81 2.21±0.91 術(shù)后（n = 30） 5.00±2.42 5.22±1.61 5.02±2.32 7.34±1.02 7.65±1.24 2.54±0.62 2.92±0.72 t 值 0.25 0.22 0.04 6.02 4.42 7.50 0.00 P 值 0.618 0.642 0.840 0.000 0.040 0.010 0.000對照組 術(shù)前（n = 30） 4.92±2.34 5.10±1.63 4.82±1.51 8.21±2.34 7.52±1.63 2.82±1.01 2.21±1.11 術(shù)后（n = 30） 5.01±2.11 5.22±1.34 4.93±1.42 8.01±2.41 7.71±1.51 2.62±1.14 2.32±1.14 t 值 0.03 0.07 0.07 0.11 0.25 0.54 0.12 P 值 0.861 0.792 0.791 0.744 0.621 0.467 0.727

圖1 患者1 鼻內(nèi)鏡下改良鼻中隔矯正手術(shù)前后Fig.1 Before and after modified nasal vestibule incision surgery under nasal endoscope of patient 1

圖2 患者2 鼻內(nèi)鏡下改良鼻中隔矯正術(shù)前后Fig.2 Before and after modified nasal vestibule incision surgery under nasal endoscope of patient 2

3 討論

創(chuàng)傷性歪鼻伴鼻中隔偏曲是耳鼻喉科較為常見的疾病之一，多數(shù)情況為患者受傷后未得到及時正確的治療而導致的畸形愈合，其在臨床上分為C 型、S型及直線型3 種，不僅對患者的面部美觀造成一定的影響，而且還會對患者的工作及生活造成一些不良的影響。近年來，臨床對創(chuàng)傷性歪鼻伴鼻中隔偏曲進行治療的過程中，一方面應(yīng)重視美觀性，另一方面還應(yīng)重視功能性。目前，鼻內(nèi)鏡下改良鼻中隔矯正術(shù)輔助鼻前庭切口方式是被醫(yī)師較為推崇的術(shù)式之一。相關(guān)文獻[7-9]報道，其對創(chuàng)傷性歪鼻伴鼻中隔偏曲患者整形效果較為理想，但對于鼻內(nèi)鏡下改良鼻中隔矯正術(shù)輔助鼻前庭切口矯正創(chuàng)傷性C 型歪鼻伴鼻中隔偏曲的總體療效如何，仍沒有系統(tǒng)的研究報道。因此，本研究通過分析鼻內(nèi)鏡下改良鼻中隔矯正術(shù)輔助鼻前庭切口矯正創(chuàng)傷性C 型歪鼻伴鼻中隔偏曲的療效，以期為歪鼻伴鼻中隔治療術(shù)式的最佳選擇，提供一定的臨床參考依據(jù)。

本研究中，對創(chuàng)傷性C 型歪鼻畸形伴鼻中隔偏曲的患者，運用鼻內(nèi)鏡改良鼻中隔矯正術(shù)輔助鼻前庭切口技術(shù)實施矯正治療，可較大程度地保證患者安全，并提高療效。分析原因如下：①該術(shù)式可準確判斷畸形的具體情況；②可對偏曲病變進行完全的松解；③能盡可能保留L 形支架結(jié)構(gòu)；④在重塑外形后可進行可靠的固定[10-11]；⑤與傳統(tǒng)術(shù)式相比，鼻內(nèi)鏡不僅在光亮度上明顯提高，且通過攝像系統(tǒng)將視野區(qū)放大，更有利于手術(shù)的精準操作，整個過程都是在直視下進行操作，比起傳統(tǒng)手術(shù)只能靠經(jīng)驗來判斷深部和高位偏曲位置，更加可靠，手術(shù)傷痛輕、效率高。鼻科專家大多數(shù)認為，治療鼻中隔偏曲和歪鼻的最佳方法是鼻中隔矯正整形手術(shù)，其中矯正歪鼻最關(guān)鍵的是鼻中隔矯正。本研究在行改良鼻中隔矯正術(shù)時，對于C 型彎曲的處理是完全松解軟骨錐及骨錐間的連接，然后充分暴露鼻錐，同時修復鼻骨凸起處，整個過程盡量減少軟骨的切除，以降低對正常組織的破壞程度，其目的是為了保持鼻中隔初始的硬度和厚度，在呼吸時鼻中隔便不會隨之擺動，也可避免支架的下塌。有文獻[11]報道，鼻阻力測定可量化歪鼻-鼻中隔整形手術(shù)前后鼻腔結(jié)構(gòu)及鼻腔氣流阻力變化的程度，是評估歪鼻-鼻中隔整形手術(shù)療效的客觀指標。而本研究發(fā)現(xiàn)，研究組患者術(shù)后的鼻阻力改善情況明顯優(yōu)于對照組，進一步表明：鼻內(nèi)鏡改良鼻中隔矯正術(shù)輔助鼻前庭切口技術(shù)，治療創(chuàng)傷性C 型歪鼻畸形伴鼻中隔偏曲患者的療效顯著，與文獻[12]報道一致。筆者對兩組患者手術(shù)前后外鼻測量值的變化情況進行了分析，發(fā)現(xiàn)：患者的d 線和e 線對稱度改善最為顯著，而對照組的外形改善效果不明顯。因為傳統(tǒng)的鼻中隔黏膜下切除術(shù)存在一定技術(shù)上的局限性，使其不可能同時矯正鼻中隔偏曲和歪鼻。目前使用得更多的是改良鼻中隔矯正術(shù)，再配合減少軟骨的切除，手術(shù)效果更佳。

綜上所述，創(chuàng)傷性C 型歪鼻畸形伴鼻中隔偏曲患者運用鼻內(nèi)鏡改良鼻中隔矯正術(shù)輔助鼻前庭切口技術(shù)，可以實施矯正治療，能較大程度地保證患者的安全，同時提高療效，值得臨床大力推廣。