張龍，曾山崎，英嵩崧，李永強(qiáng)，聶玉強(qiáng)

[廣州市第一人民醫(yī)院（華南理工大學(xué)附屬第二醫(yī)院） 消化內(nèi)科，廣東 廣州 510180]

亞甲藍(lán)、金屬夾和術(shù)中結(jié)腸鏡定位在腹腔鏡結(jié)直腸腫瘤術(shù)中已被廣泛應(yīng)用。亞甲藍(lán)定位容易出現(xiàn)彌散，受時(shí)間限制；金屬夾有脫落的風(fēng)險(xiǎn)，需盡快行腹平片檢查以明確位置；術(shù)中結(jié)腸鏡會(huì)受到內(nèi)鏡操作者的主觀臆斷，而且在操作過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)牽拉、充氣和腸管擴(kuò)張移位情況，影響術(shù)者對(duì)結(jié)直腸病灶位置的判斷，會(huì)導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)[1]，這3 種常用的方法均存在一定的局限性。因此，尋找一種更為簡(jiǎn)單實(shí)用的定位方法對(duì)保證手術(shù)成功至關(guān)重要。廣州市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科在多種術(shù)前定位的基礎(chǔ)上不斷探索，總結(jié)出內(nèi)鏡下外周靜脈血（以下統(tǒng)稱為自體血）注射定位法進(jìn)行腫瘤定位。現(xiàn)對(duì)這種定位方法進(jìn)行探討，以便更好地指導(dǎo)臨床工作。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取廣州市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科2016年1月－2018年12月的結(jié)直腸腫瘤內(nèi)鏡診療患者21例，均采取內(nèi)鏡下自體血注射法進(jìn)行術(shù)前定位。平均年齡（62.67±13.01）歲，男13 例，女8 例；病變位于升結(jié)腸7 例（33.4%）、橫結(jié)腸2 例（9.5%）、降結(jié)腸2 例（9.5%）和乙狀結(jié)腸10 例（47.6%）；腫瘤TNM 分 期：T2N0M0的4 例（19.0%），T2N1M0的4例（19.0%），T2N1M1的3 例（14.3%），T3N1M1的4例（19.0%），T4N0M0的2 例（9.5%），T4N1M1的3 例（14.3%），T4N2M1的1 例（4.8%）。

所有患者排除了嚴(yán)重的心肺功能異常，術(shù)前檢查無(wú)嚴(yán)重凝血功能障礙等情況。由技術(shù)成熟且經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡醫(yī)生完成，術(shù)前行結(jié)腸鏡檢查，以發(fā)現(xiàn)病灶，取活檢送病理組織檢查以確診。在腹腔鏡下行結(jié)直腸病變的相關(guān)手術(shù)，標(biāo)本送病理檢查。

1.2 器械與設(shè)備

Olympus 260 結(jié)腸鏡、內(nèi)鏡CO2氣泵（CR4500）、注射針（Olympus，NM-200L-0423）、透明帽（Olympus，D-201-11804）。自體血于內(nèi)鏡操作到達(dá)目標(biāo)病灶時(shí)抽取。

1.3 內(nèi)鏡下自體血注射法

21 例患者于手術(shù)前1 d 行結(jié)腸鏡下病變定位，定位當(dāng)天晨起口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散，用以清潔腸道，患者及家屬知情同意，并簽署定位治療知情同意書。內(nèi)鏡下找到病變部位后，按護(hù)理常規(guī)用5 mL 注射器抽取4 mL 靜脈血，用內(nèi)鏡注射針經(jīng)活檢孔道向腫瘤基底部邊緣外約1 cm 分別在口側(cè)、肛側(cè)進(jìn)行自體血注射，使腸黏膜隆起形成一血腫，注射位置一般深達(dá)肌層，在肌層和漿膜之間；然后在口側(cè)及肛側(cè)的腸管對(duì)側(cè)進(jìn)行注射，此為自體血定位四點(diǎn)法，需注意勿使注射針過(guò)深而穿透腸壁，會(huì)造成穿孔和感染等并發(fā)癥。注射過(guò)程應(yīng)遵循無(wú)瘤原則。見(jiàn)附圖。

附圖 內(nèi)鏡下自體血定位Attached fig.Autologous blood localization under endoscopy

1.4 觀察指標(biāo)

記錄內(nèi)鏡下自體血定位所用時(shí)間、有無(wú)穿孔、出血、感染和發(fā)熱等并發(fā)癥及不良反應(yīng)、定位后至手術(shù)開(kāi)始時(shí)間、注射后形成暗紅色血腫的可視情況、手術(shù)后病理結(jié)果及切緣情況。

2 結(jié)果

所有患者從術(shù)前內(nèi)鏡定位到腹腔鏡手術(shù)開(kāi)始時(shí)間，平均為（1.48±0.60）d，1 例患者因手術(shù)當(dāng)日肺部情況感染未得到有效控制，手術(shù)推遲3 d，3 d 后自體血注射形成的血腫可視程度在腹腔鏡下仍然滿意。20 例患者注射后觀察未見(jiàn)腹痛、發(fā)熱、出血和感染等不良反應(yīng)，1 例患者自體血定位后出現(xiàn)輕微腹痛，但無(wú)發(fā)熱、腹腔感染和腹膜炎等問(wèn)題，未進(jìn)行特殊處理，第2 天如期手術(shù)，腹腔鏡下可見(jiàn)腹腔有暗紅色血跡，考慮為自體血定位時(shí)注射針穿透腸壁所致，但自體血注射后形成的血腫可視程度仍滿意，順利完成手術(shù)。自體血注射定位操作時(shí)間為3 ～11 min，平均（5.81±1.86）min。術(shù)中可清晰地看到病變兩側(cè)緣漿膜上有直徑1 ～3 cm 的血腫，標(biāo)記成功率為100.0%，術(shù)中對(duì)病變位置和范圍了解滿意。21 例患者均順利完成對(duì)病變部位的根治性切除，術(shù)后病理組織學(xué)檢查顯示，中低分化腺癌1 例，高分化腺癌2 例，中分化腺癌18 例；內(nèi)鏡下自體血注射部位無(wú)炎癥表現(xiàn)，所有切除標(biāo)本的兩側(cè)切緣均陰性。

3 討論

腹腔鏡手術(shù)用于結(jié)直腸病變的可行性和安全性，已被多項(xiàng)大樣本多中心研究[2]證實(shí)，但因缺乏手的觸覺(jué)，對(duì)結(jié)直腸早期腫瘤或較小的病變，特別是未侵犯漿膜層的腫瘤，術(shù)中準(zhǔn)確定位較困難[3]。現(xiàn)常用定位方法有亞甲藍(lán)、金屬鈦夾和術(shù)中結(jié)腸鏡定位。亞甲藍(lán)為外源性的染色劑，主要成分有乙二醇、酚類和動(dòng)物源性明膠。相關(guān)研究[4-5]表明，這些外源的物質(zhì)會(huì)導(dǎo)致局灶性腹膜炎、炎性血腫或膿腫形成、炎性假瘤和腸粘連等；此外，亞甲藍(lán)定位后對(duì)手術(shù)開(kāi)始時(shí)間要求較高，一般要求在定位2 h 內(nèi)進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)，超過(guò)2 h 存在亞甲藍(lán)彌散的風(fēng)險(xiǎn)，若超過(guò)24 h，一般很難找到亞甲藍(lán)染色定位點(diǎn)。金屬鈦夾定位是指在進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)前，通過(guò)結(jié)腸鏡置入數(shù)枚鈦夾，夾于病灶左、右兩側(cè)鄰近的正常組織，檢查結(jié)束馬上行腹部立位X線平片或透視以確定病灶位置。有文獻(xiàn)[6]報(bào)道，金屬鈦夾定位會(huì)因乙狀結(jié)腸冗長(zhǎng)導(dǎo)致移位和脫落，或定位在直腸時(shí)無(wú)法確定下緣，而導(dǎo)致再次進(jìn)行術(shù)中結(jié)腸鏡定位或中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。術(shù)中結(jié)腸鏡定位法是指與腹腔鏡手術(shù)同步進(jìn)行，一般在手術(shù)室完成，不僅對(duì)內(nèi)鏡消毒要求高，且會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，結(jié)腸鏡定位時(shí)一般會(huì)注入一定的氣體，導(dǎo)致小腸和結(jié)腸脹氣明顯，以致手術(shù)空間不足而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，可見(jiàn)術(shù)中結(jié)腸鏡定位受限因素較多，且存在中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的可能，不僅耗費(fèi)人力物力，也會(huì)給患者造成較大的經(jīng)濟(jì)壓力[7]。

JEONG 等[8]在胃腫瘤患者腹腔鏡手術(shù)前1 d，并于內(nèi)鏡檢查前抽取2.0 ～3.0 mL 自體血，注射到病灶附近3.0 ～4.0 cm 處的胃肌層，結(jié)果顯示，23 例患者均成功定位，順利進(jìn)行胃相關(guān)手術(shù)。LEE 等[9]對(duì)25例結(jié)直腸癌腫瘤患者采用術(shù)前自體血定位，分析患者一般臨床資料、結(jié)腸癌的解剖結(jié)構(gòu)以及使用該方法的療效和副作用，結(jié)果顯示，23 例（92.0%）通過(guò)腹腔鏡成功定位，2 例找不到病變的確切位置，沒(méi)有準(zhǔn)確進(jìn)行定位，定位成功的23 例患者沒(méi)有出現(xiàn)并發(fā)癥，如：穿孔和腹膜炎等。自體血來(lái)源于自身，非異物，不會(huì)產(chǎn)生排斥、感染和炎癥等并發(fā)癥，筆者在前期研究的基礎(chǔ)上，采用自體血進(jìn)行腹腔鏡結(jié)直腸疾病術(shù)前定位，有21 例患者納入本研究，定位成功率為100.0%。在進(jìn)行自體血定位前抽取4 mL 自體血，若不及時(shí)注射，很快會(huì)凝固，不容易推注。因此，常規(guī)在結(jié)腸鏡進(jìn)鏡找到病變部位后，才抽取自體血并快速進(jìn)行注射。自體血注射深淺較難掌握，若注射過(guò)深，易穿透漿膜層，造成腹腔血染。本研究有1 例注射針穿透了漿膜層，術(shù)中腔鏡下發(fā)現(xiàn)腹腔有血跡，此患者注射后出現(xiàn)了輕微的腹痛，未見(jiàn)發(fā)熱、腹膜炎和過(guò)敏等不適，未進(jìn)行特殊處理，于第2 天按計(jì)劃如期手術(shù)，手術(shù)順利完成。與亞甲藍(lán)等定位會(huì)造成發(fā)熱和感染等并發(fā)癥相比，自體血注射定位更安全和穩(wěn)定。內(nèi)鏡醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)在一定程度上也會(huì)影響定位的準(zhǔn)確性，這可能是本中心研究結(jié)果優(yōu)于JEONG 等[8]和LEE 等[9]的原因之一。準(zhǔn)確的腫瘤定位直接關(guān)系到手術(shù)安全，筆者一般選取腫瘤基底部約1 cm 處分別在口側(cè)、肛側(cè)進(jìn)行自體血注射，使腸黏膜隆起形成血腫，術(shù)后病理結(jié)果顯示切緣均為陰性，未見(jiàn)相關(guān)病變殘留，腫瘤最終分期：T2～T315 例（71.4%）。這與位于T2～T3的腫瘤一般瘤體較小、腫瘤多侵犯固有肌層及漿膜下或無(wú)腹膜覆蓋的結(jié)直腸旁組織、腹腔鏡下無(wú)法辨認(rèn)腫瘤位置有關(guān)；定位的腸段分布在升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸，沒(méi)有明確的解剖標(biāo)志，一般來(lái)說(shuō)直腸和回盲瓣等的解剖標(biāo)志較明顯，不需要進(jìn)一步內(nèi)鏡下定位。

綜上所述，自體血定位安全、簡(jiǎn)單易行，便于臨床推廣。但本研究納入樣本量較少，有待擴(kuò)大樣本量、多中心的進(jìn)一步研究。