孫學(xué)斌，岐飛，曹力

（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 骨科中心，新疆 烏魯木齊 830054）

目前，前交叉韌帶損傷最佳治療方式為關(guān)節(jié)鏡下重建[1]。然而，根據(jù)解剖學(xué)研究，前交叉韌帶有復(fù)雜的外觀形態(tài)和生物力學(xué)形式，按照當(dāng)前的外科學(xué)理論和手術(shù)學(xué)現(xiàn)狀無(wú)法完全復(fù)制其外觀和功能[2]。關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)前交叉韌帶重建的成功與否在于骨隧道的定位是否精確，而股骨隧道的作用尤為突出[3]，如何用合適的方法建立一個(gè)精準(zhǔn)的股骨隧道成為研究的熱點(diǎn)之一[4]。隨著精準(zhǔn)醫(yī)療概念和功能至上的運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)康復(fù)原則被提出，對(duì)前交叉韌帶重建術(shù)的期望為移植物的等長(zhǎng)性良好。主流的隧道鉆取方法有經(jīng)髕骨下前內(nèi)側(cè)入路法、經(jīng)脛骨隧道入路法和由外向內(nèi)法[5-6]。前交叉韌帶重建術(shù)應(yīng)用經(jīng)髕骨下前內(nèi)側(cè)入路法較多，由外向內(nèi)法鉆取股骨隧道在世界運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)中逐漸興起[7]。本研究采用由外向內(nèi)法鉆取股骨隧道和傳統(tǒng)前內(nèi)側(cè)入路法鉆取股骨隧道進(jìn)行前交叉韌帶重建，比較兩種手術(shù)入路法的短期臨床效果，為關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建股骨隧道鉆取方式的選擇提供一定依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年2月－2019年6月于新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科中心運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)病區(qū)就診并手術(shù)的患者50 例，主診斷為前交叉韌帶損傷。其中，男32 例，女18 例，年齡（34.13±10.11）歲，身高（170.81±12.37）cm， 體重（76.03±17.81）kg， 病程（116.50±65.22）d，左膝關(guān)節(jié)傷22 例，右膝關(guān)節(jié)傷28 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患膝關(guān)節(jié)扭傷病史，Lachman實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，患膝關(guān)節(jié)磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）表現(xiàn)為前十字韌帶連續(xù)性和完整性中斷；②患者自訴患膝關(guān)節(jié)有不穩(wěn)感；③無(wú)基礎(chǔ)疾病和其他影響手術(shù)的疾病者；④對(duì)術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能要求較高，有關(guān)節(jié)鏡重建手術(shù)意愿者；⑤經(jīng)過(guò)完整規(guī)范的康復(fù)治療無(wú)效者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性尚可，MRI 示前交叉韌帶連續(xù)性可；②有基礎(chǔ)疾病者；③術(shù)前術(shù)區(qū)有急慢性炎癥等術(shù)區(qū)皮膚不佳；④受傷前患膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度達(dá)不到0°～120°者；⑤有股骨髁畸形或髁間窩過(guò)窄等影響手術(shù)方案者。依就診順序?qū)⒒颊咂骄譃閮山M，分別采用由外向內(nèi)和經(jīng)前內(nèi)側(cè)入路法鉆取股骨隧道。所有患者及家屬均表示接受手術(shù)方案并在術(shù)前簽署知情同意書(shū)，本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 儀器與設(shè)備

關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)：美國(guó)史塞克公司；刨刀：美國(guó)史塞克公司；一次性射頻電極：中國(guó)北京杰西慧中科技有限公司；X519 高強(qiáng)線：美國(guó)施樂(lè)輝公司；前十字韌帶脛骨導(dǎo)向器：美國(guó)史塞克公司；醫(yī)用電動(dòng)鋸鉆：上海博進(jìn)電子儀表設(shè)備工貿(mào)有限公司；克氏針：天津市宇通醫(yī)療器械廠；C 型臂：美國(guó)通用公司；帶袢鋼板：美國(guó)Arthrex 公司；界面擠壓螺釘：美國(guó)Arthrex 公司；膝關(guān)節(jié)支具：冰島奧索運(yùn)動(dòng)護(hù)具公司；FlipCutter 倒打重建套裝：美國(guó)Arthrex 公司。

1.3 手術(shù)方法

所有患者均由同一名有豐富的運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)及關(guān)節(jié)鏡理論和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的主任醫(yī)師主刀實(shí)施手術(shù)。所有患者的麻醉方式均采用硬膜外麻醉，常規(guī)綁止血帶，壓力調(diào)整至290 mmHg，90°屈曲膝關(guān)節(jié)，手術(shù)開(kāi)始。選擇前內(nèi)外入路深入關(guān)節(jié)鏡及輔助器械，首先探查髕上囊是否有組織增生和游離體存在，髕內(nèi)囊滑膜皺襞是否有異常，然后觀察前交叉韌帶斷裂情況，判斷股骨髁間窩是否有狹窄。探查結(jié)束后進(jìn)行取肌腱操作，于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)1 cm 左右縱行切開(kāi)，充分分離，使用取腱器（Arthex，美國(guó)）取出肌腱，交于助手編制韌帶，其直徑為7 ～9 mm。利用等離子射頻電極燒去殘端，暴露股骨外側(cè)髁的內(nèi)側(cè)部。股骨隧道的定位采用STANNARD 等[8]提出的定位方法，即利用四象限法在術(shù)中通過(guò)透視影像定位。

1.3.1 由外向內(nèi)法鉆取股骨隧道確定股骨隧道鉆孔點(diǎn)后，關(guān)節(jié)鏡從前內(nèi)側(cè)入路進(jìn)入，在前外側(cè)入路處放置FlipCutter 倒打重建導(dǎo)向系統(tǒng)（圖1）。將尖端與股骨隧道鉆孔點(diǎn)重合，配合5 mm 空心鉆頭從股骨髁外側(cè)由外向內(nèi)鉆取股骨隧道（圖2），鉆透后測(cè)量股骨隧道長(zhǎng)度，使用與前交叉韌帶移植物直徑相等的空心鉆頭制備股骨隧道，經(jīng)C 型臂術(shù)中透視滿意后用擴(kuò)張器擴(kuò)張隧道使之與移植物完全匹配。叉韌帶重建術(shù)完成。

圖1 手術(shù)器械Fig.1 Surgical instruments

圖2 由外向內(nèi)法鉆取股骨隧道Fig.2 Femoral tunnel drilling with outside-in technique

1.4 術(shù)后康復(fù)

術(shù)后兩組均放置引流，隨即佩戴可調(diào)節(jié)膝關(guān)節(jié)支具（奧索運(yùn)動(dòng)護(hù)具公司，冰島），冰敷48 h 以上。術(shù)后24 h 見(jiàn)引流量已達(dá)到可拔除引流管時(shí)及時(shí)拔除，并鼓勵(lì)患者立即進(jìn)行踝泵和股四頭肌力量訓(xùn)練。同時(shí)鼓勵(lì)患者以拐杖輔助患肢不負(fù)重下地活動(dòng)，并囑患者術(shù)后兩周內(nèi)支具處于0°位固定關(guān)節(jié)，兩周后開(kāi)始做屈膝運(yùn)動(dòng)，4 周活動(dòng)至90°，6 周可在支具支持下進(jìn)行漸進(jìn)性負(fù)重活動(dòng)，8 周后患肢主動(dòng)負(fù)重行走，12 周拆除支具，16 周依據(jù)前期康復(fù)效果可訓(xùn)練半蹲和平衡性訓(xùn)練，24 周后依前1 周期康復(fù)情況決定是否開(kāi)始慢跑。

1.5 觀測(cè)指標(biāo)

入院時(shí)和術(shù)后3 個(gè)月門(mén)診隨訪均要求所有患者填寫(xiě)國(guó)際膝關(guān)節(jié)評(píng)分委員會(huì)（International Knee Documentation committee，IKDC）評(píng)分表[9]和Lysholm評(píng)分表[10]。在術(shù)中，記錄兩種方法的手術(shù)時(shí)間和鉆取的股骨隧道長(zhǎng)度，并在術(shù)后拍攝膝關(guān)節(jié)正位片。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件（IBM 公司，美國(guó)）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，本研究所有資料均為計(jì)量資料，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，選擇兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間和鉆取的股骨隧道長(zhǎng)度比較

兩種股骨隧道鉆取方式術(shù)后X 線片見(jiàn)圖3。前交叉韌帶重建術(shù)中，由外向內(nèi)法鉆取股骨隧道手術(shù)時(shí)間為（76.79±11.25）min，經(jīng)前內(nèi)側(cè)入路法手術(shù)時(shí)間為

1.3.2 經(jīng)前內(nèi)側(cè)入路法鉆取股骨隧道用射頻電極燒掉前交叉韌帶殘端，將股骨導(dǎo)向器從髕骨下前內(nèi)側(cè)進(jìn)入膝關(guān)節(jié)，在原殘端中心處定位鉆孔點(diǎn)，使用空心鉆頭擴(kuò)張隧道，測(cè)量股骨隧道長(zhǎng)度，根據(jù)移植物直徑進(jìn)一步擴(kuò)大隧道。

1.3.3 前交叉韌帶重建術(shù)經(jīng)評(píng)估，用上述方式鉆取股骨隧道滿意后，使用前交叉韌帶脛骨導(dǎo)向器（Arthrex，美國(guó)）在脛骨平臺(tái)進(jìn)行脛骨隧道定位。定位后，使用與股骨隧道直徑一致的空心鉆頭鉆取脛骨隧道，利用帶袢鋼板和高強(qiáng)線，將編好的前十字韌帶移植物拉入膝關(guān)節(jié)使之懸吊固定，固定好后0°～120°被動(dòng)屈伸膝關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下確認(rèn)移植物的等長(zhǎng)性，并確定移植物在膝關(guān)節(jié)活動(dòng)過(guò)程中與周?chē)g帶和髁間窩無(wú)撞擊，確認(rèn)后，將患者膝關(guān)節(jié)固定在屈曲30°位置，助手將移植物拉入隧道用帶袢鋼板妥善固定，拉緊后，在脛骨側(cè)擰入擠壓螺釘進(jìn)行固定，若固定后覺(jué)得效果不佳，可加門(mén)型釘達(dá)到雙重固定的效果。前交（75.40±10.32）min，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。隧道大致長(zhǎng)度可由術(shù)后X 線看出，由外向內(nèi)法鉆取股骨隧道長(zhǎng)度為（37.03±2.17）mm，經(jīng)前內(nèi)側(cè)入路法鉆取股骨隧道長(zhǎng)度為（34.66±2.65）mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見(jiàn)表1。

圖3 兩種股骨隧道鉆取方式術(shù)后X 線片F(xiàn)ig.3 Postoperative X-ray effect of two femoral tunnel drilling methods

2.2 兩組患者治療前后IKDC 和Lysholm 評(píng)分比較

術(shù)前，由外向內(nèi)組和經(jīng)前內(nèi)側(cè)入路組的IKDC 評(píng)分分別為（42.10±3.97）和（42.94±3.78）分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），Lysholm 評(píng)分術(shù)前兩組分別為（53.98±9.46）和（52.92±11.21）分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。由外向內(nèi)法鉆取股骨隧道和經(jīng)前內(nèi)側(cè)入路法鉆取股骨隧道術(shù)后3 個(gè)月IKDC 評(píng)分分別為（92.80±1.48）和（92.29±1.78）分，Lysholm 評(píng)分由外向內(nèi)組和經(jīng)前內(nèi)側(cè)入路組分別為（96.20±4.98）和（95.69±5.39）分，兩組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），由外向內(nèi)組和經(jīng)前內(nèi)側(cè)入路組術(shù)后IKDC 評(píng)分和Lysholm 評(píng)分與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間和鉆取的 股骨隧道長(zhǎng)度比較 （±s）Table 1 Comparison of surgery time and drilled femoral tunnel length between the two groups （±s）

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間和鉆取的 股骨隧道長(zhǎng)度比較 （±s）Table 1 Comparison of surgery time and drilled femoral tunnel length between the two groups （±s）

組別 手術(shù)時(shí)間/ min 股骨隧道長(zhǎng)度/mm由外向內(nèi)組（n = 25） 76.79±11.25 37.03±2.17經(jīng)前內(nèi)側(cè)入路組（n = 25） 75.40±10.32 34.66±2.65 t 值 1.21 2.12 P 值 0.233 0.017

表2 兩組患者治療前后IKDC 和Lysholm 評(píng)分比較 （分，±s）Table 2 Comparison of IKDC 和Lysholm score between the two groups before and after treatment （score，±s）

表2 兩組患者治療前后IKDC 和Lysholm 評(píng)分比較 （分，±s）Table 2 Comparison of IKDC 和Lysholm score between the two groups before and after treatment （score，±s）

組別IKDC 評(píng)分 Lysholm 評(píng)分術(shù)前 術(shù)后 t 值 P 值 術(shù)前 術(shù)后 t 值 P 值由外向內(nèi)組（n = 25） 42.10±3.97 92.80±1.48 42.09 0.001 53.98±9.46 96.20±4.98 -38.68 0.001經(jīng)前內(nèi)側(cè)入路組（n = 25） 42.94±3.78 92.29±1.78 74.20 0.001 52.92±11.21 95.69±5.39 -26.81 0.000 t 值 0.69 1.10 1.30 1.09 P 值 0.472 0.378 0.200 0.362

3 討論

本研究探討了關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)由外向內(nèi)和經(jīng)髕骨下前內(nèi)側(cè)入路兩種方式鉆取股骨隧道對(duì)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)和預(yù)后的影響。結(jié)果顯示，關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建，由外向內(nèi)法鉆取的股骨隧道較前內(nèi)側(cè)入路法更長(zhǎng)，但兩種方法手術(shù)時(shí)間相當(dāng)，且都可以在短期內(nèi)達(dá)到較好的預(yù)后。

目前，關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建鉆取股骨隧道的方式有3 種，分別為：經(jīng)脛骨隧道入路法、經(jīng)髕骨下前內(nèi)側(cè)入路法和由外向內(nèi)法[11]。隨著時(shí)間的推移，全球?qū)W者對(duì)關(guān)節(jié)鏡輔助前交叉韌帶重建的相關(guān)研究越來(lái)越深入，經(jīng)脛骨隧道法在重建時(shí)受脛骨隧道的位置和深度影響較大，故在關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中意外因素較多，失敗率相對(duì)較高[12-13]。因此，我院多選擇對(duì)建立股骨隧道相對(duì)更自由的前內(nèi)側(cè)入路法重建，這一觀點(diǎn)國(guó)內(nèi)外學(xué)者也多有報(bào)道[14-15]。但是經(jīng)髕骨下前內(nèi)側(cè)入路法并非完美，風(fēng)險(xiǎn)也較大，如在術(shù)中可能存在股骨髁后外皮質(zhì)被打爆、股骨隧道的長(zhǎng)度可能不滿足要求、膝關(guān)節(jié)后外側(cè)可能受到損傷以及在鉆取股骨隧道時(shí)屈膝的角度直接決定效果等[16]。為了尋找最佳的關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建時(shí)股骨隧道的鉆取方式，有不少學(xué)者對(duì)不同的方法進(jìn)行了研究。此時(shí)，由外向內(nèi)法進(jìn)入學(xué)者們的視野。但是，關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)中由外向內(nèi)法鉆取股骨隧道，在國(guó)內(nèi)的研究仍然較少。因此，本研究探索了關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)由外向內(nèi)鉆取股骨隧道的相關(guān)指標(biāo)和術(shù)后效果，術(shù)者可根據(jù)具體情況選擇鉆取股骨隧道的方式，為關(guān)節(jié)鏡手術(shù)個(gè)體化精準(zhǔn)治療提供一定的參考。

國(guó)外有研究[17]證實(shí)，關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)股骨隧道鉆取長(zhǎng)度與手術(shù)成功率有關(guān)。本研究中，兩種鉆取股骨隧道方式鉆出的股骨隧道長(zhǎng)度，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，和部分學(xué)者提出的觀點(diǎn)一致[3，18-20]，但也有不同聲音。CHANG 等[21]納入了263 名患者進(jìn)行研究，最終結(jié)論為：由外向內(nèi)法和經(jīng)髕骨下前內(nèi)側(cè)入路法股骨隧道長(zhǎng)度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，和本研究結(jié)果相反。KIM 等[22]認(rèn)為，由外向內(nèi)法和經(jīng)前內(nèi)側(cè)入路法的股骨隧道，其幾何形狀存在明顯差異。LEE 指出，經(jīng)脛骨入路和由外向內(nèi)法股骨隧道的幾何形狀，差異也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[23]。究其原因，可能是由于由外向內(nèi)法的屈膝角度、進(jìn)針角度或進(jìn)針?lè)较虿煌仍蛞鸬?。但是，具體原因仍需進(jìn)一步通過(guò)不同角度鉆取隧道的大樣本實(shí)驗(yàn)來(lái)證實(shí)。

本研究中，由外向內(nèi)組和經(jīng)前內(nèi)側(cè)入路組術(shù)后IKDC 評(píng)分和Lysholm 評(píng)分與術(shù)前相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），說(shuō)明兩種鉆取股骨隧道的方法均可達(dá)到較好的術(shù)后效果，兩組患者術(shù)后IKDC 評(píng)分和Lysholm 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），表明在術(shù)后兩組患者膝關(guān)節(jié)主觀感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能方面差異不大。由外向內(nèi)和經(jīng)前內(nèi)側(cè)入路兩者的預(yù)后無(wú)明顯差異，與JI 等[24]研究結(jié)果相同。本研究為關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)股骨隧道鉆取方式提供了新的思路，為術(shù)者依據(jù)患者的不同情況[25-26]選擇不同的股骨隧道鉆取方式提供了一定的依據(jù)。

本研究同樣存在著局限性：①前交叉韌帶損傷在女性運(yùn)動(dòng)員群體中多見(jiàn)[27]，本研究中男性32 例，占患者總數(shù)的64.0%，且男性和女性的股骨可能存在一定的解剖學(xué)區(qū)別，故研究可能存在偏倚；②本研究患者共50 例，樣本量一般，可能存在誤差；③本研究無(wú)論使用經(jīng)髕骨下前內(nèi)側(cè)入路，還是由外向內(nèi)法鉆取股骨隧道，均為單束重建，而關(guān)節(jié)鏡下雙束重建，無(wú)論是手術(shù)效果亦或是術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能方面，都優(yōu)于單束重建；但是，雙束重建也有自己的弊端。首先，雙束重建手術(shù)難度大，需要在股骨外側(cè)髁建立兩個(gè)骨道，并且骨道和骨道之間需要有不少于2 mm 的骨橋，這無(wú)疑增加了手術(shù)的難度和加大了骨橋被破壞的風(fēng)險(xiǎn)。其次，雙束重建相對(duì)于單束重建來(lái)說(shuō)擴(kuò)大了創(chuàng)面，術(shù)后腫脹會(huì)更明顯，康復(fù)亦會(huì)推遲，這對(duì)術(shù)后恢復(fù)極為不利；基于此，本研究仍采用關(guān)節(jié)鏡單束重建，沒(méi)有比較雙束重建的相關(guān)指標(biāo)；④手術(shù)由外向內(nèi)法重建雖經(jīng)過(guò)術(shù)中透視，但定位仍屬經(jīng)驗(yàn)行為，可能存在一定的差異；⑤手術(shù)在關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建時(shí)采用了非保殘重建策略，可能會(huì)對(duì)術(shù)后康復(fù)效果和前交叉韌帶的恢復(fù)有一定影響；⑥因本院尚無(wú)KT-1000 設(shè)備，故無(wú)法準(zhǔn)確測(cè)量關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后Lachman 實(shí)驗(yàn)的移位距離，無(wú)法對(duì)患者Lachman 實(shí)驗(yàn)進(jìn)行評(píng)級(jí)，且徒手行Lachman 實(shí)驗(yàn)因主觀感覺(jué)的不同而誤差較大，故無(wú)法從Lachman 實(shí)驗(yàn)方面對(duì)本研究作出評(píng)價(jià)；⑦本研究著重于關(guān)節(jié)鏡下不同股骨隧道鉆取方式前交叉韌帶重建的短期預(yù)后觀察，遠(yuǎn)期療效仍有待于延長(zhǎng)隨訪時(shí)間進(jìn)行研究。