王作良 張 欣 賈艷麗

（鄭州瑞祥醫(yī)院急診科，河南滎陽450100）

胸痛作為急診科一類較常見急癥，其病因較多，個(gè)體差異也較大，據(jù)調(diào)查統(tǒng)計(jì)，約一半的急診胸痛患者需花費(fèi)大量金錢與時(shí)間留觀排查心源性胸痛，以確保其生命安全[1]。HEART 評(píng)分是臨床評(píng)估胸痛而指導(dǎo)患者就診的主要手段，但缺乏敏感性與特異性，而改良HEART 評(píng)分在傳統(tǒng)HEART 評(píng)分基礎(chǔ)上增加了隨機(jī)血糖、糖化血紅蛋白的檢測(cè)，這兩項(xiàng)指標(biāo)的檢測(cè)快速、經(jīng)濟(jì)、有效，作為可增加病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這兩項(xiàng)指標(biāo)的加入使HEART評(píng)分對(duì)急診胸痛更充分、有效[2]。本文評(píng)估了改良HEART 評(píng)分在急診胸痛個(gè)體化治療中的指導(dǎo)價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2016 年6 月至2018 年2 月我院急診科收治的以胸痛為主訴的患者112 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡在18 歲以上，且以胸痛為主要癥狀；②就診前24 h 內(nèi)有癥狀，且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病時(shí)間≥6 h；②合并其他心肺肝腎疾病、外傷史、腫瘤性疾病者；③風(fēng)濕性疾病、癌癥引起的全身性胸痛累及胸部。其中男85 例，女27例；年齡24～75 歲，平均（49.58±5.03）歲；發(fā)病時(shí)間30min 至5h，平均（2.58±0.27）h。最終確診為心源性胸痛50 例（A 組，其中急性心肌梗死納入A1 亞組，心絞痛納入A2 亞組，分別17 例、33 例），非心源性胸痛（B 組）62 例，A 組與B 組、A1 組與A2 組的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法：接診醫(yī)生首先對(duì)研究對(duì)象病史、心電圖、年齡、危險(xiǎn)因素、肌鈣蛋白I、缺血修飾白蛋白與心臟型脂肪酸結(jié)合蛋白等指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)并記錄，所有病例資料以紙質(zhì)表格形式進(jìn)行登記，最后錄入統(tǒng)一的excel 工作表。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：①HEART 胸痛評(píng)分：病史、心電圖、年齡、危險(xiǎn)因素、肌鈣蛋白I 共5 個(gè)因素，每個(gè)因素記0～2 分，總分0～3 分為低危，4～6 分為中危，7～10 分為高危；②改良HEART 胸痛評(píng)分將缺血修飾白蛋白與心臟型脂肪酸結(jié)合蛋白納入傳統(tǒng)HEART 評(píng)分，總分0～3 分為低危，4～6 分為中危，7～10 分為高危。

1.3 觀察指標(biāo)：以傳統(tǒng)HEART 評(píng)分、改良HEART評(píng)分對(duì)A 組、B 組、A 組中A1 組與A2 組進(jìn)行病情分析，比較改良HEART 評(píng)分中不同危險(xiǎn)分層患者血糖、糖化血紅蛋白、心血管不良事件發(fā)生率，評(píng)估改良HEART 評(píng)分的個(gè)體化治療指導(dǎo)價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：運(yùn)用SpSS19.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用單因素方差分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 A 組、B 組評(píng)分結(jié)果比較：A 組改良HEART評(píng)分、傳統(tǒng)HEART 評(píng)分均較B 組高，且A 組改良HEART 評(píng)分明顯高于傳統(tǒng)HEART 評(píng)分（P＜0.05），B 組的改良HEART 評(píng)分、傳統(tǒng)HEART 評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表1。

表1 A 組、B 組評(píng)分結(jié)果比較 （±s，分）

表1 A 組、B 組評(píng)分結(jié)果比較 （±s，分）

組別 傳統(tǒng)HEART 評(píng)分 改良HEART 評(píng)分 t 值 P 值A(chǔ) 組（n=50） 4.72±0.49 6.30±0.68 13.330 0.000 B 組（n=62） 2.64±0.33 2.70±0.31 1.043 0.299 t 值 26.750 37.196 P 值 0.000 0.000

2.2 A1 組、A2 組評(píng)分結(jié)果比較：A1 組改良HEART評(píng)分、傳統(tǒng)HEART 評(píng)分均較A2 組高，且A1 組、A2組的改良HEART 評(píng)分均高于傳統(tǒng)HEART 評(píng)分（P＜0.05），詳見表2。

表2 A1 組、A2 組評(píng)分結(jié)果比較 （±s，分）

表2 A1 組、A2 組評(píng)分結(jié)果比較 （±s，分）

組別 傳統(tǒng)HEART 評(píng)分 改良HEART 評(píng)分 t 值 P 值A(chǔ)1 組（n=17） 5.27±0.55 7.28±0.79 8.609 0.000 A2 組（n=33） 4.35±0.46 5.63±0.65 9.234 0.000 t 值 6.266 7.898 P 值 0.000 0.000

2.3 不同危險(xiǎn)分層患者情況比較：改良HEART 評(píng)分中，低危、中危、高危分別為23、17、10 例。隨危險(xiǎn)分層增加，患者血糖、糖化血紅蛋白、心血管不良事件發(fā)生率增加（P＜0.05），詳見表3。

3 討論

普通門診中約20%的胸痛患者為心源性胸痛，而急診胸痛患者高達(dá)45%，準(zhǔn)確評(píng)估患者病情是研究重點(diǎn)[3]。但隨人們生活水平提高，傳統(tǒng)HEART 評(píng)分評(píng)估胸痛的局限性日益突出[4]。

本研究顯示，A 組改良HEART 評(píng)分與傳統(tǒng)HEART 評(píng)分均較B 組高，且A 組改良HEART 評(píng)分高于傳統(tǒng)HEART 評(píng)分，改良HEART 評(píng)分用于鑒別心源性胸痛的效能優(yōu)于傳統(tǒng)HEART 評(píng)分，HEART 評(píng)分中5 項(xiàng)典型指標(biāo)能判斷典型胸痛患者病情，但對(duì)胸痛不典型患者診斷準(zhǔn)確不足，改良HEART 評(píng)分增加了缺血修飾白蛋白與心臟型脂肪酸結(jié)合蛋白，可快速、準(zhǔn)確判斷不典型胸痛或心電圖無特異性變化的患者，從而提高臨床對(duì)急性心源性胸痛的診療水平[5]。本研究中，A1 組、A2 組的改良HEART 評(píng)分與傳統(tǒng)HEART 評(píng)分差異也有顯著性。理想的心肌缺血壞死標(biāo)志物應(yīng)有較高敏感性、特異性、心肌缺血壞死后出現(xiàn)早、檢測(cè)方便、費(fèi)用低、持續(xù)異常時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn)，而改良HEART 在傳統(tǒng)HEART 評(píng)分系統(tǒng)中增加了心肌標(biāo)志物的分?jǐn)?shù)，將缺血修飾白蛋白與心臟型脂肪酸結(jié)合蛋白納入，其中缺血修飾白蛋白為非ST 抬高性急性冠脈綜合征患者預(yù)后的重要指標(biāo)，可在疾病早期間接反映心肌缺血范圍與嚴(yán)重程度，為臨床預(yù)測(cè)未來心血管事件的重要補(bǔ)充，心臟型脂肪酸結(jié)合蛋白則是心肌細(xì)胞漿中含量最豐富的蛋白之一，其分子量較小，易透過心肌細(xì)胞膜迅速釋放入血，于心肌梗死發(fā)病后1～3 h 即可檢出，6～8 h 達(dá)峰值，臨床檢測(cè)10 min 即可得到結(jié)果，因此心臟型脂肪酸結(jié)合蛋白可作為早期檢測(cè)急性心肌梗死的有效指標(biāo)。本研究顯示，隨危險(xiǎn)分層增加，患者血糖、糖化血紅蛋白、心血管不良事件發(fā)生率增加，因此在急診胸痛中，應(yīng)用改良HEART 評(píng)分作為量化指標(biāo)，不僅能對(duì)急診胸痛患者作出快速鑒別診斷，也可對(duì)其進(jìn)行危險(xiǎn)分層，合理選擇患者留院觀察或立即送入重癥監(jiān)護(hù)病房。

表3 不同危險(xiǎn)分層患者情況比較 （±s，分）

表3 不同危險(xiǎn)分層患者情況比較 （±s，分）

注：與低危層比較，*P＜0.05；與中危層比較，#P＜0.05

心血管不良事件發(fā)生率[n(%)]低危（n=23） 4.37±0.45 7.25±0.78 1（4.35）中危（n=17） 6.05±0.64* 10.32±1.17* 7（41.18）*高危（n=10） 8.12±0.83*# 11.35±1.26*# 8（80.00）#F 值/χ2 138.371 73.301 19.332 P 值 ＜0.001 ＜0.001 0.001危險(xiǎn)分層 血糖（mmol/L）糖化血紅蛋白（%）

綜上所述，改良HEART 評(píng)分應(yīng)用于急診胸痛患者治療中有較好指導(dǎo)作用，可對(duì)其進(jìn)行快速、準(zhǔn)確的鑒別，并預(yù)測(cè)心血管不良事件，值得在臨床推廣實(shí)踐。