張 欣 王作良 賈艷麗

（鄭州瑞祥醫(yī)院急診科，河南滎陽450100）

胸痛為急診科常見病癥之一，急診醫(yī)務(wù)人員務(wù)必在最短時(shí)間內(nèi)對胸痛患者危險(xiǎn)程度做出正確評估，從而快速篩選出高危人群，利于及時(shí)合理制定有效的治療措施[1]，然而目前臨床尚缺乏行之有效的識別急診胸痛潛在危重病患者的臨床手段，有研究指出心肌梗死溶栓治療臨床試驗(yàn)（TIMI）對接受介入治療ST 段抬高型心肌梗死患者的短期和長期死亡率的預(yù)測效能優(yōu)[2]，為此本文將TIMI 評分應(yīng)用于急診胸痛患者預(yù)后判斷中，以探究TIMI 評分在判斷急診胸痛患者預(yù)后中的應(yīng)用價(jià)值，為急診胸痛患者合理治療方案制定提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧性分析2016 年1 月至2018年1 月本院急診科收治的162 例急診胸痛患者臨床資料，入選標(biāo)準(zhǔn)：均收治于急診科，且主訴有胸痛癥狀或體征；年齡＞18 歲；具備常規(guī)溝通交流能力；臨床資料完整者；排除合并有嚴(yán)重精神類疾病者、妊娠期或哺乳期女性、配合度較差者。162 例急診胸痛患者，男性61 例，女性101 例，年齡19～65 歲，平均年齡（45.26±3.16）歲，文化程度：小學(xué)及以下36 例、初中高中50 例、大專及以上76 例，疾病分類：急性肺栓塞22 例、循環(huán)系統(tǒng)疾病36 例、呼吸系統(tǒng)疾病25 例、消化系統(tǒng)疾病30 例、其他49 例。

1.2 研究方法：①資料收集：收集納入患者性別、年齡、文化程度、疾病相關(guān)信息（疾病類型及預(yù)后情況等）；②TIMI 評分評估[6]：TIMI 評分量表共包含8個(gè)變量，理論上得分為0～14 分：年齡：65～74 歲為1分，≥75 歲為2/3 分，收縮壓＜100mmHg 為3 分，心率＞100 次/min 為2 分，Killip 分級Ⅱ-Ⅳ級為2 分，前壁心肌梗死或左束支傳導(dǎo)阻滯記為1 分，糖尿病、高血壓或心絞痛病史為1 分，體質(zhì)量＜76kg 為1分，發(fā)病至治療時(shí)間＞4h 為1 分，患者入院后并未接受介入治療為0 分；均于就診時(shí)進(jìn)行評分評估，由急診護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)行評分評估，確保評分者正確使用評分工具。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：運(yùn)用SPSS20.0 軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間對比行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行單因素方差分析及LSD-t 檢驗(yàn)，采用受試者工作特征曲線（ROC）分析TIMI 評分對急診胸痛患者預(yù)后的判斷價(jià)值，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 急診胸痛患者預(yù)后情況及一般資料：162 例患者，30 例死亡（18.52%），132 例存活（81.48%），死亡組性別、年齡、文化程度與存活組相較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但死亡組TIMI 評分明顯高于存活組，且兩組疾病分類差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 影響急診胸痛患者預(yù)后的單因素分析 [n（%）]

圖1 TIMI 評分對急診胸痛患者預(yù)后的判斷價(jià)值的ROC 曲線分析

2.2 ROC 曲線分析：TIMI 評分對急診胸痛患者預(yù)后的判斷價(jià)值的ROC 曲線下面積為0.807，TIMI 評分的最佳臨界值為3 分，詳見圖1。

3 討論

胸痛為臨床常見急診癥狀之一，胸痛患者病因較復(fù)雜且癥狀不一，臨床確診存在一定難度，如何準(zhǔn)確且快速地診斷急診胸痛，以降低患者病死率成為臨床研究的熱點(diǎn)[3]。

早期張蓉等學(xué)者的文獻(xiàn)報(bào)告指出TIMI 危險(xiǎn)指數(shù)可作為一個(gè)簡單、快速、實(shí)用的STEMI 患者危險(xiǎn)分層的工具，高曉津等研究表明TIMI 風(fēng)險(xiǎn)評分和全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊（GRACE）風(fēng)險(xiǎn)評分對中國ST 段抬高型心肌梗死患者院內(nèi)死亡率預(yù)測價(jià)值相當(dāng)[4-5]。目前國內(nèi)有關(guān)胸痛患者短期預(yù)后進(jìn)行評分的研究仍較少，而國外對急診胸痛患者的診斷和預(yù)測研究主要針對急診胸痛單元的相關(guān)評分，雖可快速且有效地判斷患者預(yù)后情況，但對胸痛的單元評分易被誤診為急性冠狀動(dòng)脈綜合征，提示胸痛的單元評分應(yīng)用于急診胸痛患者中誤診率較高[6]；本研究采用TIMI 評分對急診胸痛患者預(yù)后進(jìn)行評估，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)急診胸痛死亡組疾病分類與存活組相比差異顯著，且死亡組患者TIMI 評分明顯高于存活組，TIMI 評分早期主要應(yīng)用于急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者的預(yù)后評估的方法，TIMI 危險(xiǎn)評分法中的評估變量主要源自行TIMI 評分的試驗(yàn)人群，同時(shí)通過多因素logistic 回歸分析，從所有影響預(yù)后變量中篩選出獨(dú)立預(yù)測作用的變量，而本研究中通過綜合患者年齡、性別、冠心病史、腦血管等病史、心功能分級等因素，并對各變量間影響差異進(jìn)行平衡，最終完成預(yù)后的評估。

本研究還發(fā)現(xiàn)TIMI 評分診斷急診胸痛患者預(yù)后的ROC 曲線下面積為0.807，TIMI 評分的最佳臨界值為3 分，表明TIMI 評分在判斷急診胸痛患者預(yù)后中有較高價(jià)值，ROC 曲線可直觀地觀察到任意截?cái)帱c(diǎn)對疾病的識別能力，快速選出最佳截?cái)帱c(diǎn)，因此可通過觀察TIMI 評分診斷急診胸痛患者預(yù)后的ROC 曲線，評估TIMI 評分在急診胸痛患者預(yù)后中的診斷價(jià)值，本研究同時(shí)提示TIMI 評分為3 分時(shí)對急診胸痛患者預(yù)后的評估價(jià)值最高[7]。

綜上所述，TIMI 評分在急診胸痛患者預(yù)后評估中有明確應(yīng)用優(yōu)勢，但本研究同時(shí)存在一定局限性，如研究未納入非急診胸痛患者、樣本量較小，對評估TIMI 評分診斷急診胸痛患者的價(jià)值有一定影響，日后可通過擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步深入探究。