孫夕然

（鄭州市第七人民醫(yī)院腎內(nèi)科，河南鄭州450000）

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（SHPT）多由于甲狀旁腺長期處于低血鈣、低血鎂或高血磷環(huán)境下，代償性分泌過量甲狀旁腺素（PTH）以升高血鈣、血鎂，降低血磷的情況，常并發(fā)于終末期腎病維持性血液透析（MHD）患者中。該病除造成骨骼、肌肉、神經(jīng)等多個系統(tǒng)損傷外，還將引起水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。有研究顯示，SHPT 可能導(dǎo)致心血管疾病發(fā)生率及病死率大幅增加[1]，及早采取有效干預(yù)措施尤其重要。目前針對SHPT 開展保守治療主要采用鈣劑及活性維生素D 類藥物，由于聯(lián)合用藥效果仍未能獲得統(tǒng)一論證，本次試驗以分別研究司維拉姆及西那卡塞對MHD 伴SHPT 的治療效果為目的，擬為MHD 患者臨床治療提供真實有效的用藥依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集2017 年7 月至2019 年7 月在我院接受治療的96 例MHD 伴SHPT 患者為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)表法將其分為對照組與觀察組各48 例。選取對象標(biāo)準(zhǔn)：①血液透析時間超過6 個月的腎病患者；②符合SHPT 相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者[2]；③血清全段甲狀旁腺素（iPTH）超過300ng/L 者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有甲狀腺、甲狀腺旁惡性疾病者；②近既往有甲狀腺手術(shù)史者；③合并有重要臟器衰竭損傷者；④對本次試驗藥物過敏者；⑤不能配合試驗者。其中觀察組男26 例，女22 例，年齡為29～77歲，平均（58.21±12.13）歲；透析齡5～99 月，平均（65.12±23.28）月，其中慢性腎衰竭38 例，急性腎衰竭9 例，急性中毒1 例。對照組男25 例，女23 例，年齡為28～75 歲，平均（57.49±12.26）歲；透析齡7～100 月，平均（68.44±19.78）月，其中慢性腎衰竭41例，急性腎衰竭6 例，急性中毒1 例。兩組患者在年齡、性別、病因、透析時間等資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 用藥方法：兩組患者基礎(chǔ)用藥相同，均使用骨化三醇膠丸，用量為0.25ug/d，1 次/d。對照組在基礎(chǔ)用藥上給予司維拉姆口服，0.8g/d，3 次/d。觀察組在基礎(chǔ)用藥上給予西那卡塞口服，起始用量25mg/d，1 次/d，14d 后根據(jù)患者身體適應(yīng)情況逐漸增加劑量至50mg/d，14d 后再次增加劑量至75mg/d維持治療。兩組用藥均連續(xù)治療3 個月。

1.2.2 指標(biāo)檢測方法：收集患者血液標(biāo)本，將血液靜置于低溫中，30min 后使用轉(zhuǎn)速為2500×g/min 離心10min，提取血清后，置于-20℃環(huán)境中等待檢測。使用雙抗體夾心免疫放射法測定iPTH，分光光度法檢測血鈣、血磷濃度，磷酸苯二鈉微板法測量患者堿性磷酸酶（ALP），按照各方法所用試劑說明書要求，將測量試劑與待測標(biāo)本充分混合，在合適環(huán)境下分別測得患者iPTH、血鈣、血磷及ALP 含量。

1.3 評估標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)iPTH 指標(biāo)[3]，有效：iPTH 水平下降超過3/4；顯效：iPTH 水平下降在3/4~1/4 之間；無效：iPTH 水平下降少于1/4。

1.4 觀察指標(biāo)：治療3 個月后，比較兩組患者治療有效率；比較治療前及治療3 個月后兩組患者甲狀旁腺功能［血鈣、血磷、iPTH、ALP］水平變化；比較治療3 個月內(nèi)兩組患者藥物不良反應(yīng)發(fā)生差異。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法：運(yùn)用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS20.0 分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t 檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組治療有效率：治療3 個月后，觀察組患者治療有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組治療有效率比較 ［n（%）］

2.2 甲狀旁腺功能水平變化：治療3 個月后，兩組患者血鈣水平均較治療前明顯上升，且觀察組明顯高于同一時間對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者血磷、iPTH 及ALP 水平均較治療前明顯降低，且同期觀察組明顯低于同一時間對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 甲狀旁腺功能水平變化 （±s）

表2 甲狀旁腺功能水平變化 （±s）

組別 時間 血鈣（mmol/L）血磷（mmol/L） iPTH（ng/L） ALP（U/L）觀察組治療前 1.97±0.16 1.97±0.05 423.12±30.16 162.92±19.74治療3 個月后 2.65±0.13 1.59±0.02 209.12±29.89 71.55±19.86 t 值 24.825 48.888 34.916 22.664 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001對照組治療前 1.95±0.14 1.98±0.04 420.14±31.74 161.75±19.61治療3 個月后 2.25±0.11 1.30±0.04 319.21±29.97 119.01±19.97 t 值 25.173 44.927 32.475 20.122 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 t 組間值 16.274 11.479 18.020 21.341 P 組間值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 比較藥物不良反應(yīng)發(fā)生差異：治療3 個月內(nèi)，兩組患者藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況均較輕，可自行緩解，總發(fā)生率組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），詳見表3。

表3 兩組患者藥物不良反應(yīng)發(fā)生差異［n（%）］

3 討論

SPHT 是由于腎臟疾病使腎臟1-羥化酶產(chǎn)生減少，血清中無活性的25 羥維生素D3活化受阻，導(dǎo)致鈣離子腸道內(nèi)吸收困難，造成體內(nèi)低血鈣、血鎂，高血磷，代償性刺激甲狀旁腺分泌PTH 增多[4]，從而造成神經(jīng)、肌肉、血管等多個系統(tǒng)病變。故如何在有效治療MHD 患者的情況下改善患者預(yù)后極為重要。

目前SHPT 的主流治療方法包括飲食療法、藥物療法及手術(shù)治療，藥物療法中的常用藥包括司維拉姆和西那卡塞。司維拉姆是螯合劑，解毒和拮抗劑，不含有任何金屬離子，并不被人體吸收，其化學(xué)式是多個胺根通過碳原子連接在一起，形成非吸收磷酸結(jié)合交聯(lián)聚合體[5]，其中的胺根離子與腸道中磷酸根結(jié)合后影響磷的吸收，但不能影響血鈣濃度?？筛纳芃HD 晚期腎病患者高磷血癥，同時具有良好的安全性。由于MHD 患者常伴隨動脈鈣化，傳統(tǒng)補(bǔ)充鈣劑治療將導(dǎo)致明顯的高鈣血癥，進(jìn)一步加重心血管鈣化程度，但司維拉姆治療高血磷的同時不引起高血鈣[6]，可避免加重心血管疾病。本研究顯示，治療3 個月后，觀察組患者治療有效率高于對照組，提示西那卡塞聯(lián)合骨化三醇總體療效優(yōu)于司維拉姆聯(lián)合骨化三醇，對改善患者iPTH 作用更加明顯，初步推測認(rèn)為西那卡塞發(fā)揮擬鈣劑作用，提高細(xì)胞內(nèi)鈣濃度，起到升血鈣、降血磷并減少PTH 及ALP 分泌。而司維拉姆磷酸結(jié)合交聯(lián)聚合體結(jié)構(gòu)特異性結(jié)合磷離子，僅對減少血磷水平效果顯著。

西那卡塞屬于新型化合物擬鈣劑，作用于甲狀旁腺中的鈣受體并將其激活，以此刺激細(xì)胞內(nèi)鈣離子釋放，開放細(xì)胞膜鈣離子細(xì)胞膜，加速鈣離子內(nèi)向流動，細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度提高，從而抑制PTH 的分泌[7]。此外，西那卡塞有上調(diào)鈣受體表達(dá)的作用，可減少甲狀旁腺細(xì)胞分化并促進(jìn)其自我凋亡進(jìn)程，起到抑制甲狀旁腺增生，直接降低iPTH 水平的作用。西那卡塞還能夠改善MHD 患者的運(yùn)動功能，減輕患者腎性骨病癥狀。本研究顯示兩組患者治療后血鈣水平明顯上升，血磷、iPTH 及ALP 水平明顯降低，觀察組變化幅度較對照組更大，說明西那卡塞聯(lián)合骨化三醇對糾正患者甲狀旁腺功能指標(biāo)效果更為顯著。究其原因，可能因為西那卡塞的直接作用于甲狀旁腺表面鈣離子受體，促進(jìn)鈣離子的釋放與內(nèi)流，使鈣離子濃度提高，能夠直接抑制PTH 的合成，整體改善患者甲狀腺功能及血鈣平衡。而司維拉姆優(yōu)于本身對血鈣水平無影響，只能通過在腸道中與磷酸根結(jié)合減少磷吸收，降低血磷含量，故體現(xiàn)在本次實驗數(shù)據(jù)上，西那卡塞在調(diào)整患者血鈣平衡及PHT、ALP 表現(xiàn)上更為優(yōu)秀。由于MHD 基礎(chǔ)疾病重，本身可引起許多并發(fā)癥，而SHPT 亦引起多個系統(tǒng)疾病，故用藥時需注意藥物不良反應(yīng)。西那卡塞不良反應(yīng)較多，其中最為常見的是惡心和嘔吐，其次為低血鈣、上呼吸道感染，司維拉姆及骨化三醇兩種藥物安全性較高，不出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)[8]。本研究顯示，比較治療3 個月內(nèi)兩組患者藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況均較輕，可自行緩解，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明兩種聯(lián)合用藥方案均可安全應(yīng)用于MHD 伴SHPT 患者治療，基本不對其預(yù)后康復(fù)產(chǎn)生不良影響。

綜上所述，司維拉姆及西那卡塞均可改善MHD 伴SHPT 患者體內(nèi)鈣磷平衡，且安全性均較高，但西那卡塞對糾正SHPT 效果更佳，可在臨床廣泛應(yīng)用。