湯玲玲 陳丹萍 方雪娥 施婷 蔡麗萍 李策

結(jié)核病仍然是導(dǎo)致全球成年人因傳染病死亡的主要原因[1]。耐藥結(jié)核病是許多國(guó)家的一個(gè)主要的公共衛(wèi)生問題[2]，患者在治療過程中產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)成本巨大[3]，會(huì)引起一定的心理壓力，嚴(yán)重影響患者身心健康。社會(huì)支持是緩解生活壓力的重要手段，適量的社會(huì)支持可改善心理健康，減輕抑郁、焦慮、低自我效能、壓力、孤獨(dú)或社交孤立等負(fù)面心理社會(huì)后果的影響[4]?；颊叩男睦斫】蹬c社會(huì)支持之間的關(guān)系緊密，社會(huì)領(lǐng)悟支持是主觀感受到的社會(huì)支持。本研究主要探討耐藥肺結(jié)核患者領(lǐng)悟社會(huì)支持的相關(guān)影響因素，對(duì)擴(kuò)大社會(huì)支持服務(wù)，確定社會(huì)支持人群，以及更好地堅(jiān)持治療具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

對(duì)象和方法

一、研究對(duì)象

選取2018年1月至2019年8月上海市肺科醫(yī)院結(jié)核科收治的所有耐藥肺結(jié)核患者作為研究對(duì)象，共納入160例。其中男100例，女60例；年齡24～74歲，平均(46.25±11.05)歲，中位年齡54歲。本研究遵循《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》中相關(guān)的科學(xué)原則及倫理原則。

二、納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)納入的患者均符合世界衛(wèi)生組織[5]制定的耐藥肺結(jié)核診治標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡≥18歲；(3)無艾滋病(acquired immunodeficiency syndrome,AIDS)及肝炎病史；(4)所有患者均簽署知情同意書。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有認(rèn)知功能障礙者；(2)伴有精神疾病患者；(3)高血壓、糖尿病及除外結(jié)核病的其他呼吸系統(tǒng)疾病史；(4)妊娠者及嚴(yán)重心臟疾病、無肝腎功能不全及中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病病史。

三、研究方法

1.問卷調(diào)查：在查閱大量國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，參考文獻(xiàn)[6]設(shè)計(jì)問卷調(diào)查表，調(diào)查問卷內(nèi)容包括性別、年齡、婚姻狀況、學(xué)歷背景、有無醫(yī)保、家庭收入、患者類型、耐藥類型等資料。該調(diào)查表的Cronbachα系數(shù)為0.908，重測(cè)信度為0.830，折半信度為0.855，校標(biāo)關(guān)聯(lián)效度分別為0.620和0.463，具有良好的信效度。調(diào)查前向被調(diào)查對(duì)象如實(shí)告知本次調(diào)查的目的、意義以及保密性，以調(diào)查員提問、調(diào)查對(duì)象回答的方式面對(duì)面進(jìn)行。本次共發(fā)放160份問卷，最終回收合格問卷160份，合格率為100%。

采取來自文獻(xiàn)[7]的《患者健康問卷第9版》(Patienthealthquestionnaire9,PHQ-9)調(diào)查患者抑郁狀況，共9個(gè)條目，分別為愉快感喪失、心情低落、睡眠障礙、精力缺乏、飲食障礙、自我評(píng)價(jià)低、集中注意力困難、動(dòng)作遲緩、消極觀念，評(píng)價(jià)過去2周內(nèi)患者受到抑郁癥狀困擾的情況，每個(gè)條目可選幾乎不會(huì)(0分)、有幾天(1分)、1/2以上的天數(shù)(2分)、幾乎每天(3分)，9個(gè)條目總分值0～27分，其中0～4分表示無抑郁，5～9分表示輕度抑郁，>10分表示中度以上程度抑郁[8]。

采用《領(lǐng)悟社會(huì)支持量表》[9]評(píng)估患者社會(huì)支持程度，該量表包括家庭支持 (條目3, 4, 8, 11)、朋友支持 (條目6, 7, 9, 12)、其他支持 (條目1, 2, 5, 10) 3個(gè)維度共12個(gè)條目，每個(gè)條目包括7個(gè)選項(xiàng)(包括：極不同意，很不同意，稍不同意，中立，稍同意，很同意，極同意；分值分別在1～7分)?？偡种捣秶鸀?2～84分，總分越高表示社會(huì)支持越高。根據(jù)《領(lǐng)悟社會(huì)支持量表》總評(píng)分50分為界點(diǎn)分為高分組和低分組[10]。160例患者領(lǐng)悟社會(huì)支持評(píng)分為18～70分，平均(41.05±10.10)分，高分組68例、低分組92例。

2.質(zhì)量控制：調(diào)查員統(tǒng)一培訓(xùn)，由2名調(diào)查員交叉檢查答卷，對(duì)于可疑問題現(xiàn)場(chǎng)詢問并進(jìn)行完善。調(diào)查問卷通過雙錄入方式建立數(shù)據(jù)庫(kù)，核查、校錯(cuò)。

四、 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、 影響耐藥肺結(jié)核患者領(lǐng)悟社會(huì)支持的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，兩組間性別、有無醫(yī)保方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，年齡、學(xué)歷、婚姻狀況、抑郁狀況、居住地、家庭人均月收入、患者類型和耐藥類型比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

二、耐藥肺結(jié)核患者領(lǐng)悟社會(huì)支持的二元logistic 多因素分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素(年齡、學(xué)歷、婚姻狀況、抑郁狀況、居住地、家庭人均月收入、患者類型、耐藥類型)設(shè)為自變量，患者領(lǐng)悟社會(huì)支持評(píng)分設(shè)為因變量(社會(huì)支持評(píng)分低于平均分為1，高于平均分為0)，進(jìn)行l(wèi)ogistic多因素回歸分析，賦值情況見表2。

表1 影響耐藥肺結(jié)核患者領(lǐng)悟社會(huì)支持的單因素分析

注表中括號(hào)外數(shù)值為“例數(shù)”，括號(hào)內(nèi)值為“構(gòu)成比(%)”

表2 耐藥肺結(jié)核患者領(lǐng)悟社會(huì)支持影響因素變量賦值表

logistic多因素回歸分析結(jié)果顯示，年齡>60歲、初中及以下學(xué)歷、未婚或離異、輕度抑郁或中度及以上抑郁、農(nóng)村地區(qū)、家庭人均月收入<2500元、復(fù)治及耐多藥或廣泛耐藥均是耐藥肺結(jié)核患者領(lǐng)悟社會(huì)支持的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表3。

討 論

社會(huì)支持是個(gè)人從身邊的家人、朋友、團(tuán)體等獲得的物質(zhì)或者精神上的支持，而領(lǐng)悟社會(huì)支持則代表一種個(gè)人屬性，領(lǐng)悟水平高的人應(yīng)對(duì)壓力事件反應(yīng)會(huì)更加積極，而領(lǐng)悟水平低的人則會(huì)表現(xiàn)的更加消極。本研究發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于40～60歲年齡段，年齡>60歲是耐藥肺結(jié)核患者領(lǐng)悟社會(huì)支持的危險(xiǎn)因素，可能是因?yàn)?0～60歲年齡段的患者通常為家庭主要責(zé)任中心，同時(shí)在工作單位擔(dān)任要職，故在患病期間接受到較多來自家庭及社會(huì)各方面的支持。巴西的一項(xiàng)研究調(diào)查了治療耐多藥結(jié)核病過程中與隨訪損失和死亡相關(guān)的因素，發(fā)現(xiàn)少于8年的學(xué)校教育和隨訪丟失后的再入被認(rèn)為是危險(xiǎn)因素[11]。本研究中，初中及以下學(xué)歷是耐藥肺結(jié)核患者領(lǐng)悟社會(huì)支持的危險(xiǎn)因素。原因可能是文化程度越高的患者對(duì)耐藥肺結(jié)核具有更深的了解，他們獲取耐藥肺結(jié)核相關(guān)知識(shí)的渠道更多，其對(duì)疾病的認(rèn)知水平更高，更主動(dòng)尋求幫助，因此其領(lǐng)悟到的社會(huì)支持更高，而低學(xué)歷患者則相反。領(lǐng)悟社會(huì)支持在不同的婚姻狀態(tài)中也有差異，其中未婚和離異是耐藥肺結(jié)核患者領(lǐng)悟社會(huì)支持的危險(xiǎn)因素，可能由于已婚患者能夠較多的獲得身邊家人的支持。這些與嚴(yán)辰雁等[12]發(fā)現(xiàn)年齡、婚姻狀況、文化程度是耐藥肺結(jié)核患者心理健康的影響因素這一結(jié)論具有相似性。相對(duì)于居住在城市的耐藥肺結(jié)核患者，農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療資源較為欠缺，農(nóng)村患者先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)的知曉也較欠缺，此外，家庭經(jīng)濟(jì)情況較差的患者對(duì)治療的壓力更大。成君等[13]研究報(bào)道，非當(dāng)?shù)貞艏⒁蛑委煼谓Y(jié)核貸款或借款、距初次確診年限長(zhǎng)是肺結(jié)核患者心理健康狀況的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，同時(shí)，本研究中農(nóng)村地區(qū)和家庭人均月收入<2500元也屬于耐藥肺結(jié)核患者領(lǐng)悟社會(huì)支持的危險(xiǎn)因素。

表3 耐藥肺結(jié)核患者領(lǐng)悟社會(huì)支持的二元logistic多因素分析

在臨床上，患者所面臨的心理健康問題，往往是我們最容易忽視的問題，而耐藥肺結(jié)核患者常伴有焦慮、抑郁等負(fù)性情緒[14]。心理健康的患者較能積極參與各種社會(huì)活動(dòng)，從而獲得更多社會(huì)支持，而抑郁患者在很大程度上會(huì)形成一種社交隔離狀態(tài)，導(dǎo)致社會(huì)資源受損。此外，年輕人、低學(xué)歷患者可能由于較高的經(jīng)濟(jì)壓力會(huì)面臨更加嚴(yán)重的抑郁問題[15]。本研究還發(fā)現(xiàn)復(fù)治、耐多藥或廣泛耐藥屬于耐藥肺結(jié)核患者領(lǐng)悟社會(huì)支持的危險(xiǎn)因素。復(fù)治耐藥肺結(jié)核多存在傳染性強(qiáng)、病程長(zhǎng)、病變廣泛、耐藥性強(qiáng)及耐多藥等特點(diǎn)，與患者治療依從性欠佳有關(guān)，是結(jié)核病防治中的難題，也是嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題[16]。有研究證實(shí)，復(fù)治耐藥肺結(jié)核患者更易出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，領(lǐng)悟社會(huì)支持較差，進(jìn)而造成治療依從性差，形成惡性循環(huán)[17-18]。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)從心理和社會(huì)學(xué)角度出發(fā)，建立良好的護(hù)患關(guān)系，加強(qiáng)與患者及家屬的溝通，鼓勵(lì)患者遇到困難及時(shí)尋求幫助，并且從心理上積極領(lǐng)悟社會(huì)支持，進(jìn)而減輕其精神負(fù)擔(dān)，有助于加快疾病的恢復(fù)進(jìn)程。

綜上所述，年齡>60歲、初中及以下學(xué)歷、未婚或離異、抑郁、農(nóng)村地區(qū)、家庭人均月收入<2500元、復(fù)治及耐多藥或廣泛耐藥均是耐藥肺結(jié)核患者領(lǐng)悟社會(huì)支持的危險(xiǎn)因素。未來醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)因素，制定有針對(duì)性的治療計(jì)劃。