許巖 路希維 蔡春葵 孫詩學(xué) 顧曉峰 于洋 李剛 王穎

我國是耐多藥結(jié)核病(MDR-TB)高負(fù)擔(dān)國家，據(jù)統(tǒng)計(jì)我國臨床分離菌株的初始耐多藥率可高達(dá)7.32%[1]。目前，認(rèn)為耐多藥肺結(jié)核(MDR-PTB)患者的影像學(xué)特點(diǎn)表現(xiàn)為多發(fā)空洞，以及并發(fā)支氣管擴(kuò)張、肺不張、毀損肺等殘留損傷表現(xiàn)，嚴(yán)重影響了MDR-PTB患者的生存質(zhì)量[2-4]，但對(duì)于這些征象的形成及演變鮮有報(bào)道。本研究對(duì)大連市登記的治療失敗的56例MDR-PTB患者自開始治療時(shí)起即進(jìn)行連續(xù)性CT隨訪觀察，歸納MDR-PTB患者病變的演變特征，探討治療失敗的MDR-PTB患者病變發(fā)展及演變規(guī)律，以評(píng)價(jià)CT在MDR-PTB療效評(píng)價(jià)中的價(jià)值。

材料和方法

一、研究對(duì)象

搜集2012年9月至2017年8月連續(xù)性登記的MDR-PTB患者，采用全球基金耐多藥結(jié)核病防治項(xiàng)目推薦的化療方案，組成藥品包括：氨基糖苷類、氟喹諾酮類、環(huán)絲氨酸、吡嗪酰胺、丙硫異煙胺、阿莫西林-克拉維酸鉀、對(duì)氨基水楊酸鈉等,療程24～36個(gè)月。將完成療程并經(jīng)臨床判斷為治療失敗的MDR-PTB患者作為研究對(duì)象。符合下列條件之一者判斷為治療失?。?1)療程的后12個(gè)月的最后5次痰培養(yǎng)中有2次或2次以上陽性。(2)治療最后的3次痰培養(yǎng)中任何1次陽性[5]。

治療失敗的MDR-PTB患者共計(jì)66例，10例因?yàn)橐韵略驈谋狙芯恐刑蕹?1)中斷治療超過6個(gè)月以上者4例；(2)經(jīng)基因芯片法鑒定結(jié)核與膿腫分枝桿菌雙重感染1例；(3)無連續(xù)性影像學(xué)資料可供評(píng)價(jià)者4例；(4)治療中期死亡1例。最后，56例 MDR-PTB患者納入本研究，其中最后診斷為MDR-TB 32例，準(zhǔn)廣泛耐藥結(jié)核病(pre-XDR-TB)14例，廣泛耐藥結(jié)核病(XDR-TB)10例。入組患者男∶女=3.7∶1，年齡26～61歲，中位年齡46歲。本組患者中并發(fā)糖尿病14例、慢性阻塞性肺疾病(COPD)5例、酒精性肝病5例、高血壓3例、冠心病2例，以及有吸毒史者2例。所有患者每月進(jìn)行1次痰涂片和痰培養(yǎng)檢查結(jié)核分枝桿菌。

二、研究方法

采用美國GE Light Speed 16排螺旋CT進(jìn)行胸部掃描。掃描范圍：深吸氣在屏氣狀態(tài)下，從肺尖部掃描至橫膈。掃描參數(shù)：管電壓110 kV,自動(dòng)管電流。常規(guī)層厚5 mm，間隔5 mm。同時(shí)進(jìn)行薄層重建，層厚為1.25 mm?；颊咴谥委熐熬M(jìn)行CT檢查，并在治療過程中每3個(gè)月進(jìn)行1次CT檢查隨訪。采用回顧性隊(duì)列分析的方法，從治療開始直至療程結(jié)束，連續(xù)性觀察肺內(nèi)病變的轉(zhuǎn)歸和進(jìn)展趨勢(shì)。采用遞進(jìn)讀片法(主要觀察吸收好轉(zhuǎn)病變)和倒溯性讀片法(主要觀察不可逆損傷病變)相結(jié)合，了解諸病灶的演變特點(diǎn)。由2名副高職稱以上放射科醫(yī)師和1名耐藥結(jié)核科主任醫(yī)師集中閱片，意見不一致時(shí)，以多數(shù)意見作為最終判定結(jié)論。

1.歸納病程CT征象的演變類型：根據(jù)病變CT征象演變趨勢(shì)，將本組治療失敗患者分為3種類型：(1)吸收-好轉(zhuǎn)型：占35.7%(20/56)，經(jīng)過抗結(jié)核治療后，肺內(nèi)病變整體上呈逐漸吸收好轉(zhuǎn)趨勢(shì)，全療程無明顯加重或反復(fù)。(2)吸收-進(jìn)展型：占37.5%(21/56)，抗結(jié)核治療初期，病變整體上呈逐漸吸收好轉(zhuǎn)趨勢(shì)，但后期病變?cè)龆嗷驉夯摺?3)間歇進(jìn)展型：占26.8%(15/56)，肺部病變對(duì)抗結(jié)核治療不敏感，整個(gè)療程可見間歇性或持續(xù)性進(jìn)展，療程結(jié)束時(shí)較治療前有明顯加重和惡化者。

2.治療前后CT征象檢出率比較：觀察征象包括樹芽征，以及小葉中心結(jié)節(jié)狀病灶、磨玻璃狀影、結(jié)節(jié)或腫塊狀病灶、 肺實(shí)變(小葉樣實(shí)變、肺段或肺葉實(shí)變)、空洞、支氣管狹窄、支氣管擴(kuò)張或增厚、支氣管聚攏迂曲、肺氣腫或肺大皰、空氣潴留、毀損肺、肺不張、空洞或空腔病變內(nèi)曲霉球、肺動(dòng)脈高壓(CT診斷標(biāo)準(zhǔn)為主肺動(dòng)脈增寬，直徑大于29 mm)。以患者為基數(shù)，分別計(jì)算治療前后的CT征象檢出率。

圖1 本組56例MDR-PTB患者不同CT演變征象痰菌陰轉(zhuǎn)率比較

3.觀察征象的演變及結(jié)局：以開始治療為起點(diǎn)，將肺內(nèi)病變分為固有病變和新增病變2類。(1)固有病變：指治療前已經(jīng)存在的病變，隨著時(shí)間推移發(fā)生演變，并衍生新的征象特點(diǎn)。(2)新增病變：指在治療過程中，正常肺野出現(xiàn)與原病變不同的病灶。所有新增病變和固有病變均需詳細(xì)記錄演變過程。由于新增病變和固有病變?cè)诿坷颊咧锌赡苁嵌嗵幍?，且具有不同的轉(zhuǎn)歸方向，本研究以肺段為單位對(duì)諸病變進(jìn)行詳細(xì)標(biāo)記、計(jì)數(shù)和分類，并逐個(gè)統(tǒng)計(jì)演變和最終結(jié)局，因此統(tǒng)計(jì)值會(huì)超過本組患者例數(shù)。有些病變?yōu)槎喾N活動(dòng)性征象并存，在描述上稱之為“復(fù)合征象”， 對(duì)其CT征象演變單獨(dú)進(jìn)行了描述。如：干酪性肺實(shí)變內(nèi)單發(fā)或多發(fā)空洞壞死；樹芽征分布區(qū)有小葉樣融合性肺實(shí)變、體積增大的結(jié)節(jié)狀病灶或空洞等。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析?；颊叻尾坎∽僀T征象演變采用描述法統(tǒng)計(jì)。計(jì)數(shù)資料治療前與治療后的各類CT征象檢出率比較采用配對(duì)χ2檢驗(yàn)，不同觀察類別的觀測值比較采用χ2檢驗(yàn)，均以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、治療失敗MDR-PTB患者不同CT征象演變型別的分析

“吸收-好轉(zhuǎn)型”和“吸收-進(jìn)展型”患者在治療第3個(gè)月末痰菌陰轉(zhuǎn)率達(dá)到高峰，但隨著繼續(xù)治療“吸收-進(jìn)展型”患者病原學(xué)陰轉(zhuǎn)率逐漸下降，而“間歇進(jìn)展型”患者在治療第3個(gè)月末痰菌陰轉(zhuǎn)率低于其他2種類型，在治療第3個(gè)月末之后呈波動(dòng)狀態(tài)，如圖1。在治療第3個(gè)月末、第6個(gè)月末和第24個(gè)月末，“吸收-進(jìn)展型”“吸收-好轉(zhuǎn)型”和“間歇進(jìn)展型”患者的痰菌陰轉(zhuǎn)率分別為81.0%(17/21)、90.0%(18/20)和40.0%(6/15)；61.9%(13/21)、85.0%(17/20)和26.7%(4/15)；28.6%(6/21)、60.0%(12/20)和20.0%(3/15)。其中治療第3個(gè)月末，間歇進(jìn)展型患者的痰菌陰轉(zhuǎn)率低于其他2種類型患者(χ2=11.953，P=0.003)；治療第6個(gè)月末，上述3種類型患者間痰菌陰轉(zhuǎn)率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.248，P=0.002)；治療第24個(gè)月末，吸收-好轉(zhuǎn)型仍高于其他2種類型患者(χ2=6.994，P=0.030)。 3種征象演變類型患者在第3、6、24個(gè)月的痰菌陰轉(zhuǎn)率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P值均<0.05。

二、治療失敗MDR-PTB患者治療前后CT征象檢出率比較

對(duì)56例MDR-PTB患者治療前及治療結(jié)束時(shí)的肺部病變各類CT征象檢出率進(jìn)行比較，治療前及治療結(jié)束時(shí)各種CT征象檢出率統(tǒng)計(jì)：樹芽征、磨玻璃狀影、結(jié)節(jié)狀病灶在治療后減少，而支氣管迂曲聚攏、纖維化、毀損肺、支氣管擴(kuò)張等結(jié)構(gòu)性肺損傷在治療后增多，P值均<0.05。實(shí)變影、空洞、支氣管壁增厚、肺氣腫、空氣潴留、肺氣腫、巨大薄壁空洞和囊腔、鈣化、肺動(dòng)脈增寬、胸膜增厚、肺不張征象在治療前后的檢出率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P值均>0.05。詳見表1。

三、治療失敗MDR-PTB患者的CT征象演變

(一)新增病變與固有病變

在治療過程中，按有無新增病變將患者再分為兩組，分別觀察其固有病變中活動(dòng)性征象的檢出頻率。在新增樹芽征的患者中，復(fù)合征象(干酪性肺實(shí)變伴空洞)的檢出率為47.4%(9/19)，明顯高于無新增樹芽征患者[18.9%(7/37)]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而有無新增結(jié)節(jié)狀病灶的患者肺內(nèi)固有病變活動(dòng)性CT征象的檢出率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

(二)肺內(nèi)活動(dòng)性病變的吸收與進(jìn)展

由于治療失敗患者的肺內(nèi)諸病變轉(zhuǎn)歸具有不同結(jié)局，本研究對(duì)56例患者肺內(nèi)的活動(dòng)性病變進(jìn)行分類和計(jì)數(shù)，根據(jù)肺內(nèi)病變的發(fā)展和演變將病灶分為固有和新增兩類，共觀察了335處活動(dòng)性病灶；其中固有病灶為286處，占85.4%(286/335)，新增病變?yōu)?9處，占14.6%(49/335)。在固有病變中，CT征象檢出由高至低依次為空洞、結(jié)節(jié)狀病灶、肺實(shí)變、樹芽征和復(fù)合征象；在新增病變中常見征象依次為樹芽征、結(jié)節(jié)狀病灶，而肺實(shí)變、空洞及復(fù)合征象少見(表3)。

表1 56例治療失敗MDR-PTB患者肺部各類CT征象檢出率在治療前后的比較

表2 56例治療失敗MDR-PTB患者新增病變與固有病變的關(guān)系

樹芽征在新發(fā)病變和固有病變中的治療吸收率分別為69.6%和67.7%(χ2=0.020，P=0.887)；結(jié)節(jié)狀病灶的治療吸收率分別為65.0%和44.6%(χ2=2.623，P=0.105)。本組患者各種征象的總吸收率排序，由高至低依次為樹芽征[68.5%(37/54)]、肺實(shí)變[62.8%(32/51)]、結(jié)節(jié)狀病灶[48.9%(46/94)]、空洞[43.6%(48/110)]、復(fù)合征象[26.9%(7/26)]。在復(fù)合征象中，“樹芽征+肺實(shí)變/空洞”的吸收率為3/7，而“干酪性肺實(shí)變+空洞”的吸收率最低[21.1%(4/19)]。諸病灶惡化進(jìn)展率由高至低依次為：復(fù)合征象(干酪性肺實(shí)變+空洞)[73.6%(14/19)]、復(fù)合征象(樹芽征+肺實(shí)變/空洞)(4/7)、肺實(shí)變[33.3%(17/51)]、空洞[32.8%(36/110)]、結(jié)節(jié)狀病灶[23.4%(22/94)]和樹芽征[22.2%(12/54)]。復(fù)合病變具有較差的吸收率和較高的進(jìn)展惡化風(fēng)險(xiǎn)，見表3。

(三)病變惡化進(jìn)展與不可逆損傷

對(duì)發(fā)生惡化進(jìn)展的CT征象進(jìn)行詳細(xì)觀察，同時(shí)對(duì)療程結(jié)束后的演變結(jié)局和不可逆損傷進(jìn)行了觀察。335處固有和新增病灶中發(fā)生惡化進(jìn)展病灶共105處(表3)，具體進(jìn)展和演變結(jié)局描述如下。

1.樹芽征：(1)單純樹芽征12處。隨著病情進(jìn)展在樹芽征分布區(qū)內(nèi)出現(xiàn)肺實(shí)變5處(41.7%)。繼之，3處肺實(shí)變區(qū)發(fā)生干酪壞死形成空洞；1處在樹芽征分布區(qū)出現(xiàn)不規(guī)則肺實(shí)變,左上葉支氣管狹窄，最終導(dǎo)致左上葉肺不張(圖2～4)；另1處樹芽征分布區(qū)演變形成薄壁囊腔樣變(圖5～7)直至療程結(jié)束仍殘留；在樹芽征分布區(qū)內(nèi)出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀病灶增大7處(58.3%)，其中2處增大結(jié)節(jié)狀病灶發(fā)生空洞，另5處在療程結(jié)束后未發(fā)生進(jìn)一步演變。(2)樹芽征復(fù)合征象(樹芽征+肺實(shí)變/空洞)4處。隨著病情進(jìn)展，有3處(3/4)小葉樣肺實(shí)變壞死溶解后形成空洞，緩慢進(jìn)展，直至療程結(jié)束未發(fā)生進(jìn)一步損傷。另1處(1/4)樹芽征分布區(qū)小葉肺實(shí)變逐漸增多，最終融合成肺段實(shí)變并發(fā)生干酪壞死(空洞)，伴支氣管擴(kuò)張，管壁破壞(圖8～10)。(3)樹芽征演變?yōu)閺?fù)合征象(肺實(shí)變+空洞)7處，進(jìn)展演變者占樹芽征的43.8%(7/16)。

表3 治療失敗MDR-TB患者各類CT征象的固有病變和新增病變的轉(zhuǎn)歸

圖2～4 男，38歲，pre-XDR-TB患者。圖2為治療前CT掃描，顯示雙肺多發(fā)樹芽征和小葉中心結(jié)節(jié)狀影；圖3為治療第3個(gè)月CT復(fù)查，顯示樹芽征分布區(qū)肺實(shí)變較前增多；圖4為第18個(gè)月時(shí)CT復(fù)查，顯示左舌葉支氣管狹窄，伴左舌葉不張。其他部位樹芽征分布區(qū)結(jié)節(jié)略有增大，療程結(jié)束后未發(fā)生進(jìn)一步演變 圖5～7 男，36歲，MDR-TB患者。治療前CT掃描，左上葉可見沿支氣管分布的樹芽征(圖5)；治療第9個(gè)月CT復(fù)查，出現(xiàn)多發(fā)囊性變(圖6)；第24個(gè)月時(shí)CT復(fù)查，顯示多囊變?nèi)诤闲纬删薮蠛瑲饽仪?圖7) 圖8～10 男，46歲，MDR-TB患者。圖8為治療前CT掃描，顯示左上肺樹芽征分布區(qū)出現(xiàn)多發(fā)小葉樣肺實(shí)變影(復(fù)合征象)；圖9為治療第18個(gè)月CT復(fù)查，顯示肺實(shí)變影擴(kuò)大并出現(xiàn)多發(fā)空洞(復(fù)合征象)；圖10為第24個(gè)月時(shí)CT復(fù)查，顯示病變蔓延至整個(gè)左上葉，伴支氣管擴(kuò)張

2.肺實(shí)變:(1)單純肺實(shí)變17處。隨著病情進(jìn)展，15處(88.2%)肺段實(shí)變發(fā)生干酪壞死并出現(xiàn)單發(fā)或多發(fā)空洞(復(fù)合征象)，其中5處病變蔓延累及整個(gè)肺葉；療程結(jié)束后CT隨訪顯示：2處形成毀損肺， 1處形成巨大薄壁囊腔(圖11～13)；另2處(11.8%)肺實(shí)變體積增大，直至療程結(jié)束后，未發(fā)生進(jìn)一步演變。(2)實(shí)變復(fù)合征象14處(肺實(shí)變區(qū)伴空洞影表現(xiàn))。療程結(jié)束后CT隨訪顯示：8處(57.1%)形成毀損肺(圖14～16)；3處(21.4%)演變?yōu)榫薮蟊”跉埱唬?處(14.3%)發(fā)生支氣管狹窄和肺不張；另1處(7.1%)在療程結(jié)束時(shí)病變范圍增大，直至療程結(jié)束后仍為復(fù)合征象表現(xiàn)。(3)肺實(shí)變演變成復(fù)合征象(干酪性肺實(shí)變+空洞) 合計(jì)29處，占肺實(shí)變進(jìn)展演變的93.5%(29/31)。

圖11～13 男，61歲，MDR-TB患者。治療前CT掃描，顯示右上葉肺實(shí)變影伴支氣管擴(kuò)張(圖11)；治療第12個(gè)月CT復(fù)查，顯示左上葉新發(fā)肺實(shí)變影伴蜂窩樣壞死(圖12)；第24個(gè)月時(shí)CT復(fù)查，顯示雙肺均形成巨大殘氣腔(圖13) 圖14～16 男，46歲，MDR-TB患者。圖14為治療前CT掃描，顯示右肺下實(shí)變影伴空洞形成；圖15為治療第9個(gè)月后CT復(fù)查，顯示病變明顯進(jìn)展，右下肺可見大片干酪壞死灶；圖16為第18個(gè)月時(shí)CT復(fù)查，顯示右下肺組織毀損伴容積縮小 圖17～19 男，55歲，MDR-TB患者。圖17為治療前CT掃描，顯示左上肺薄壁空洞；圖18為治療第15個(gè)月CT復(fù)查，顯示空洞周圍出現(xiàn)實(shí)變影；圖19為第24個(gè)月時(shí)CT復(fù)查，顯示左上葉前段不張圖20～22男，56歲，pre-XDR-TB患者。圖20為治療前CT掃描，顯示右肺上葉2個(gè)空洞；圖21為治療3個(gè)月后 CT復(fù)查，顯示空洞縮小，洞壁變??；圖22為第24個(gè)月時(shí)CT復(fù)查，顯示病情進(jìn)展，空洞增大并發(fā)生融合

3.空洞：共36處。治療過程中空洞均增大，洞壁變薄或變厚，部分伴纖維增生，在療程結(jié)束時(shí)仍殘留?？斩幢憩F(xiàn)為向周圍浸潤發(fā)展形成肺實(shí)變(復(fù)合征象)表現(xiàn)3處(8.3%)，其中2處進(jìn)一步蔓延形成肺葉干酪性壞死性肺炎，另1處導(dǎo)致肺不張(圖17～19)；3處空洞(多發(fā))融合形成巨大薄壁空洞(圖20～22)。空洞病變演變?yōu)閺?fù)合征象(干酪性肺實(shí)變+空洞) 合計(jì)3處,占空洞病變進(jìn)展演變的8.3%(3/36)。

4.結(jié)節(jié)狀病灶：共22處。隨著病情進(jìn)展，其中14處(63.6%)結(jié)節(jié)狀病灶出現(xiàn)特征性小空洞改變；5處(22.7%)向周圍肺組織浸潤形成肺實(shí)變，其中1處發(fā)生干酪壞死，形成“肺實(shí)變+空洞影”復(fù)合征象；3處(13.6%)結(jié)節(jié)狀病灶體積增大，直至療程結(jié)束時(shí)沒有發(fā)生進(jìn)一步演變。結(jié)節(jié)狀病灶演變?yōu)閺?fù)合征象(干酪性肺實(shí)變+空洞)1處,占結(jié)節(jié)狀病灶進(jìn)展演變的7.1%(1/14)。

討 論

病原學(xué)檢查是MDR-PTB常用的治療轉(zhuǎn)歸評(píng)價(jià)手段。但對(duì)于CT征象演變?cè)贛DR-PTB患者轉(zhuǎn)歸評(píng)價(jià)中的價(jià)值鮮有報(bào)道。筆者對(duì)治療失敗的MDR-PTB患者進(jìn)行了CT征象的連續(xù)觀察，發(fā)現(xiàn)MDR-PTB的CT征象轉(zhuǎn)歸與臨床轉(zhuǎn)歸并非完全一致。在本組治療失敗的患者中，CT征象總體呈好轉(zhuǎn)趨勢(shì)的患者達(dá)35.7%。研究發(fā)現(xiàn)，在治療失敗患者中，抗結(jié)核藥品治療雖不能清除病變內(nèi)的MDR-MTB，但可以達(dá)到延緩結(jié)核分枝桿菌生長和減少肺組織損傷的目的，此與Cadosch 等[6]的研究結(jié)論相仿。另外，在CT征象進(jìn)展的患者中，有58.3%的患者初期CT征象好轉(zhuǎn)，而在治療中后期出現(xiàn)惡化，類似于結(jié)核分枝桿菌選擇性耐藥學(xué)說的“上升下降”現(xiàn)象[7]。治療失敗患者是否提示有更多獲得性耐藥產(chǎn)生，本研究未做進(jìn)一步分析，但強(qiáng)烈提示了傳統(tǒng)MDR-TB化療方案的不足和潛在風(fēng)險(xiǎn)。全球基金耐多藥結(jié)核病項(xiàng)目曾報(bào)告，對(duì)MDR-TB的化療方案成功率只有50%～60%[8-9]，對(duì)于治療未獲成功的MDR-TB患者可能會(huì)面臨藥品選擇及不可逆肺損傷的雙重挑戰(zhàn)。2019年WHO[10]提出了使用貝達(dá)喹啉、利奈唑胺和氯法齊明為基石的新化療方案在臨床應(yīng)用已經(jīng)取得令人鼓舞的進(jìn)展[11-13]。其在改善MDR-TB患者的不可逆肺損傷方面的價(jià)值還需進(jìn)一步研究。

綜合文獻(xiàn)報(bào)道，MDR-PTB患者主要以多發(fā)性空洞為主要影像學(xué)表現(xiàn)[14-16]。但由于病情遷延，MDR-PTB患者的不可逆肺損傷值得關(guān)注[17]；本組患者主要為復(fù)治MDR-PTB患者，雖然在治療前結(jié)構(gòu)性肺損傷已經(jīng)存在，但仍表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的趨勢(shì)。研究發(fā)現(xiàn)：治療失敗MDR-PTB患者發(fā)生支氣管聚攏迂曲、肺纖維化、毀損肺、支氣管擴(kuò)張等結(jié)構(gòu)性肺損傷在治療后明顯增多?？諝怃罅?、肺不張、肺動(dòng)脈高壓等殘留損傷也有增多，但沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。值得注意的是,治療失敗的MDR-PTB 患者在治療結(jié)束后代表活動(dòng)性的CT征象(樹芽征、磨玻璃狀影和結(jié)節(jié)狀病灶)等明顯減少，從諸病變的治療吸收率來看,樹芽征和結(jié)節(jié)狀病灶吸收率分別為68.5%和48.9%；在采用抗結(jié)核藥品治療的前提下,早期的活動(dòng)性征象仍具有一定的吸收好轉(zhuǎn),而另外一部分早期活動(dòng)性征象在漫長的療程中發(fā)生了持續(xù)性演變，或者吸收或者進(jìn)展演變?yōu)槠渌飨?，這些都是造成療程結(jié)束后早期活動(dòng)性征象減少的原因。

從治療起點(diǎn)觀察，將MDR-PTB患者的病變分為新增和固有兩種形式。固有病變是MDR-PTB的主要CT征象構(gòu)成，固有病變的原位浸潤、蔓延和干酪壞死是MDR-PTB的主要進(jìn)展形式；而樹芽征是新增病變的主要CT表現(xiàn)形式，由于具有較好的吸收率，其在MDR-TB轉(zhuǎn)歸判斷的價(jià)值是有限的。固有病變中空洞、結(jié)節(jié)狀或團(tuán)塊病灶、肺實(shí)變、樹芽征和復(fù)合征象均較常見。各種征象的總吸收率由高至低依次為樹芽征、肺實(shí)變、結(jié)節(jié)狀病灶、空洞和復(fù)合病變。在復(fù)合病變中“干酪性肺實(shí)變伴空洞”具有最低的吸收率和最高的惡化進(jìn)展率(分別為21.1%和73.7%)。觀察發(fā)現(xiàn)，治療過程中出現(xiàn)的氣道播散(新發(fā)樹芽征)也與固有病變的復(fù)合征象“干酪性肺實(shí)變伴空洞”關(guān)系密切。在諸征象演變和進(jìn)展過程中，病變的實(shí)變和空洞化是主要特點(diǎn)，并且是導(dǎo)致肺組織發(fā)生嚴(yán)重的不可逆損傷的征象基礎(chǔ)。由于肺實(shí)變并發(fā)空洞的慢性炎癥及纖維化造成小血管閉塞和毛細(xì)血管床減少，使病變區(qū)難以達(dá)到有效的血藥濃度，從而對(duì)治療的反應(yīng)性較差[18]，也是導(dǎo)致MDR-PTB治療失敗的不可忽視的原因之一。文獻(xiàn)報(bào)道,初治MDR-PTB的治療成功率明顯高于復(fù)治MDR-PTB患者，即使使用敏感肺結(jié)核的標(biāo)準(zhǔn)化療方案也可好轉(zhuǎn)[9,19-20]，也間接證實(shí)了這一推斷。

研究還發(fā)現(xiàn)，肺實(shí)變、結(jié)節(jié)狀病灶和空洞向周圍肺組織浸潤蔓延也是MDR-PTB較為特殊的進(jìn)展方式，CT征象表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀病灶和空洞周圍出現(xiàn)肺實(shí)變，并可蔓延至肺段或整個(gè)肺葉，繼之形成干酪壞死性肺炎。

本研究歸納了幾種固有病變CT征象的最終進(jìn)展結(jié)局：(1)樹芽征進(jìn)展模式。表現(xiàn)為樹芽征分布區(qū)出現(xiàn)小葉樣肺實(shí)變，繼之形成空洞或進(jìn)一步蔓延為段、葉的干酪壞死性肺實(shí)變；也可累及中心氣道導(dǎo)致阻塞性肺不張，也可因小氣道活瓣阻塞機(jī)制而形成含氣囊腔樣變。(2)結(jié)節(jié)狀病灶進(jìn)展模式。結(jié)節(jié)狀病灶表現(xiàn)為體積增大、空洞化和浸潤等表現(xiàn)。在發(fā)生進(jìn)展的結(jié)節(jié)狀病灶中有大部分形成空洞；小結(jié)節(jié)狀病灶的空洞化是MDR-PTB一個(gè)重要特征，早期小空洞界限清楚，外徑10～20 mm。結(jié)節(jié)狀病灶也可增大、浸潤發(fā)展成局灶性肺實(shí)變，最終可發(fā)生干酪壞死伴空洞形成。(3)空洞進(jìn)展模式。表現(xiàn)為空洞融合、增大，洞壁或厚或薄，慢性纖維空洞為其結(jié)局，但仍有部分浸潤發(fā)展形成復(fù)合征象(空洞+肺實(shí)變)，最終導(dǎo)致肺段或肺葉不張或毀損。(4)肺實(shí)變進(jìn)展模式。肺實(shí)變蔓延進(jìn)展直至發(fā)生干酪壞死伴單發(fā)或多發(fā)空洞形成，直至肺葉發(fā)生完全性毀損，或壞死組織排空最終殘留巨大空腔。在進(jìn)展過程中，上述征象互為聯(lián)系，可以相互轉(zhuǎn)化，而實(shí)變和空洞化為上述病變演變的共性表現(xiàn)；這種復(fù)合性征象的存在，提示肺組織具有發(fā)生嚴(yán)重不可逆損傷的風(fēng)險(xiǎn)。盡管如此，在進(jìn)行抗結(jié)核藥品治療的前提下MDR-PTB病變的進(jìn)展仍是一個(gè)緩慢過程，早期調(diào)整新化療方案，有望阻斷不可逆肺損傷的發(fā)生。

本研究雖然對(duì)治療失敗MDR-PTB患者的CT征象轉(zhuǎn)歸進(jìn)行了詳細(xì)觀察，但是因樣本量不足沒有對(duì)MDR-PTB和XDR-PTB進(jìn)行分類觀察；本研究歸納的CT征象演變尚不能代表所有治療失敗MDR-PTB患者CT征象的轉(zhuǎn)歸特點(diǎn)，需在日后的工作中不斷補(bǔ)充和完善。另外本組患者并發(fā)糖尿病較多(占25.0%)，免疫功能低下可能在CT征象演變中具有不可忽視的因素。

結(jié)合上述，在進(jìn)行抗結(jié)核藥品治療前提下未獲治愈的MDR-PTB患者CT征象進(jìn)展模式不盡相同，盡管治療失敗，抗結(jié)核藥品治療對(duì)延緩病情進(jìn)展仍具有一定作用。復(fù)合征象“干酪性肺實(shí)變伴空洞”是MDR-PTB惡化進(jìn)展和產(chǎn)生不可逆肺損傷的關(guān)鍵因素。CT在MDR-PTB的療效判斷上存在一定的限度，仍推薦以病原學(xué)檢查結(jié)果為療效評(píng)價(jià)的主要依據(jù)。但通過CT征象的連續(xù)觀察，可指導(dǎo)臨床及時(shí)調(diào)整化療方案，以減少嚴(yán)重不可逆肺損傷的發(fā)生。