郝占寅，韓新立，王虎根

（晉中市第一人民醫(yī)院，山西 晉中）

0 引言

肱骨干骨折屬于常見骨折，其中C 型骨折約占所有肱骨干骨折的10%，由于骨折形態(tài)復(fù)雜，一直是創(chuàng)傷骨科治療領(lǐng)域的難點(diǎn)，過去采取切開復(fù)位普通鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療，為了達(dá)到理想的復(fù)位，需要廣泛顯露骨折斷端，對骨折端血運(yùn)破壞較大，因此骨不連發(fā)生率較高，且感染風(fēng)險及橈神經(jīng)損傷風(fēng)險較大[1-4]。近年來，隨著肱骨帶鎖髓內(nèi)釘與肱骨鎖定鋼板的出現(xiàn)，使肱骨干C 型骨折采用閉合復(fù)位內(nèi)固定成為可能，此兩種技術(shù)均不需要暴露骨折斷端，閉合復(fù)位后經(jīng)微創(chuàng)入路置入內(nèi)固定，減少了對骨折端血運(yùn)的干擾，增加了骨折愈合率，且明顯降低了感染及橈神經(jīng)損傷的發(fā)生概率[5-8]，因此在臨床上迅速推廣，成為治療C 型肱骨干骨折的主流術(shù)式，但對這兩種方法的比較研究在國內(nèi)尚屬少見，為比較這兩種方法的有效性與安全性，對我院2010 年1 月至2016 年1 月因C 型肱骨干骨折分別采用閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定與閉合復(fù)位橋接鋼板內(nèi)固定治療的病例進(jìn)行回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010 年1 月至2016 年1 月我院收治的C 型肱骨干骨折患者，共23 例，男15 例，女8 例。年齡29～55 歲，平均39歲，依據(jù)術(shù)中內(nèi)固定方法分為帶鎖髓內(nèi)釘組與橋接鋼板組，兩組患者年齡、性別、側(cè)別、骨折部位、骨折分型的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 帶鎖髓內(nèi)釘組

患者采取沙灘椅位，從肩峰前緣向遠(yuǎn)端做3 cm 長縱切口，切開皮膚、皮下、三角肌筋膜，縱行劈開三角肌纖維，暴露喙肩韌帶，少許切開喙肩韌帶，分離肩峰下滑囊，暴露肱骨大結(jié)節(jié)和肩袖，于大結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)、結(jié)節(jié)間溝外側(cè)置入克氏針，C 型臂透視確定進(jìn)針點(diǎn)正確，于肱骨近端皮質(zhì)開口，在C 型臂透視下行骨折閉合復(fù)位，復(fù)位滿意后將導(dǎo)針通過骨折端，有3例患者因復(fù)位困難于外側(cè)取一小切口協(xié)助復(fù)位，逐級用軟鉆擴(kuò)髓，徒手插入髓內(nèi)釘，在導(dǎo)向器輔助下打入遠(yuǎn)近端鎖釘。

1.2.2 橋接鋼板組

于近遠(yuǎn)側(cè)各取一切口，近側(cè)切口采用肩前外側(cè)切口，從三角胸肌間隙進(jìn)入，在肱二頭肌長頭腱外側(cè)分離三角肌胸大肌部分止點(diǎn)，方便鋼板置入，遠(yuǎn)側(cè)切口采取肱骨遠(yuǎn)端前外側(cè)切口，從肱二頭肌與肱肌間隙進(jìn)入，縱行劈開肱肌顯露骨質(zhì)，用鈍頭的剝離子緊貼肱骨打通隧道，從近側(cè)窗口插入鋼板，調(diào)整鋼板近端與肱骨近端的位置，位置滿意后打入兩枚螺釘固定鋼板近端，在C 型臂透視下行骨折閉合復(fù)位，見骨折復(fù)位滿意且鋼板遠(yuǎn)端與肱骨貼敷滿意后，用持骨器夾持鋼板與肱骨，打入遠(yuǎn)端鎖定螺釘，再次透視見骨折復(fù)位滿意，內(nèi)固定可靠。

1.3 評價指標(biāo)

比較兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間、術(shù)后2 年肩肘關(guān)節(jié)功能（分別采用Neer 肩關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)和Mayo 肘關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)）及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間的比較采用成組設(shè)計資料t 檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05；并發(fā)癥發(fā)生率的比較采用卡方檢驗(yàn)，術(shù)后2 年肩肘關(guān)節(jié)功能的比較采用秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時間

帶 鎖 髓 內(nèi) 釘 組 平 均（8 5.8±1 0.3）m i n，橋 接鋼 板 組（9 8.1±1 5.5）m i n，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），帶鎖髓內(nèi)釘組手術(shù)時間少于橋接鋼板組，見表2。

2.2 術(shù)中出血量

帶鎖髓內(nèi)釘組平均（105.2±20.2）mL，橋接鋼板組平均（156.2±23.4）mL，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），帶鎖髓內(nèi)釘組術(shù)中出血量少于橋接鋼板組，見表2。

2.3 骨折愈合時間

兩組患者均獲隨訪，隨訪時間24～36 個月，平均30.4 個月，兩組患者均獲得骨性愈合，無骨不連病例，帶鎖髓內(nèi)釘組骨折愈合時間為（12.50±1.25）周，橋接鋼板組愈合時間為（12.85±1.05）周，比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率

術(shù)后兩組橈神經(jīng)損傷（髓內(nèi)釘組1 例，鋼板組2 例）、肩關(guān)節(jié)撞擊（髓內(nèi)釘組1 例，鋼板組無）發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，兩組均未發(fā)生感染。

2.5 肩肘關(guān)節(jié)功能評分

術(shù)后2 年兩組患者肩肘關(guān)節(jié)功能評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

表2 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間比較

表2 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間比較

組別 例數(shù) 手術(shù)時間（min）出血量（mL）骨折愈合時間（周）帶鎖髓內(nèi)釘組 12 85.8±10.3 105.2±20.2 12.50±1.25橋接鋼板組 11 98.1±15.5 156.2±23.4 12.85±1.05 P ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

表3 兩組患者術(shù)后2 年肩肘關(guān)節(jié)功能比較（n）

3 討論

肱骨干骨折手術(shù)治療目前主流內(nèi)固定方式仍是鋼板固定，對于A 型和B 型骨折，鋼板固定可達(dá)到堅強(qiáng)固定，雖然對骨折端血運(yùn)破壞較大，但是堅強(qiáng)固定保證了骨折的愈合，對于C 型骨折，即使切開復(fù)位鋼板固定，也很難達(dá)到堅強(qiáng)固定，通常也是橋接固定技術(shù)，同時又破壞了局部血運(yùn)，骨折愈合困難，近年來髓內(nèi)釘技術(shù)和微創(chuàng)橋接鋼板技術(shù)很好的解決了這一難題，通過閉合復(fù)位，不顯露骨折端，保護(hù)了局部血運(yùn)，提高了C 型骨折的愈合率，在臨床上的應(yīng)用逐漸增多[10-12]。

本研究對髓內(nèi)釘與橋接鋼板治療肱骨干C 型骨折進(jìn)行比較研究，均采用閉合復(fù)位方式，髓內(nèi)釘組在手術(shù)時間與術(shù)中出血量上優(yōu)于鋼板組，這與鋼板固定需要暴露近端及遠(yuǎn)端兩個窗口有關(guān)，兩組患者在骨折愈合時間上無差異，因?yàn)閮煞N方法在保護(hù)骨折端血運(yùn)上有同樣的優(yōu)勢，通過閉合復(fù)位，不需要顯露骨折部位，在此點(diǎn)上較傳統(tǒng)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定有明顯優(yōu)勢，兩組患者在并發(fā)癥發(fā)生率上無差異，橈神經(jīng)損傷發(fā)生率均較低，且在隨訪過程中均完全恢復(fù)，考慮損傷均與骨折閉合復(fù)位過程中骨折端對橈神經(jīng)的牽拉和刺激有關(guān)，髓內(nèi)釘?shù)倪h(yuǎn)端鎖釘和鋼板遠(yuǎn)端窗口均能避開橈神經(jīng)走行部位，銳性損傷可能性很小。兩組患者肩關(guān)節(jié)撞擊發(fā)生率無差異，髓內(nèi)釘組有1 例出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)撞擊癥狀，分析其X 光片可見髓內(nèi)釘尾略高于大結(jié)節(jié)骨質(zhì)，其原因與術(shù)中操作有直接關(guān)系，通過術(shù)中調(diào)整可避免其發(fā)生，兩組患者均未發(fā)生感染，這與對骨折斷端的保護(hù)不無關(guān)系。

通過比較可發(fā)現(xiàn)，兩種方法均可有效治療肱骨干C 型骨折，與傳統(tǒng)的切開復(fù)位鋼板相比，帶鎖髓內(nèi)釘在手術(shù)操作上略優(yōu)于橋接鋼板，且不增加并發(fā)癥發(fā)生率，值得推廣。