張憲哲

（河北省寧晉縣醫(yī)院，河北 邢臺）

0 引言

強制性脊柱炎（Ankylosing Spondylitis, AS）是臨床較為常見的慢性炎癥性疾病，可累及全身多個部位和組織，主要侵犯脊柱、骶髂以及髖膝等大關(guān)節(jié)，其發(fā)病原因至今尚未完全清晰。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（Total Knee Arthroplasty, TAK）是對膝關(guān)節(jié)功能進行重建的重要手段[1]。同骨關(guān)節(jié)炎患者相比，AS導致的嚴重膝關(guān)節(jié)病變同時還伴有嚴重的骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)融合以及近關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)的變性等狀況，因此進行TAK治療的臨床風險更大，受到骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)融合的影響，TAK術(shù)在進行髕骨處理時的難度也將進一步增大[2]。為了探究TAK術(shù)在AS嚴重膝關(guān)節(jié)病變患者中的臨床應用效果，本次研究對我院近年來收治的AS膝關(guān)節(jié)病變患者的臨床資料進行了分析，現(xiàn)展開如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年4月至2020年4月于我院骨科接受治療的強直性脊柱炎嚴重膝關(guān)節(jié)病變患者40例作為本研究一般對象。本組患者中，男性28例，女性12例，年齡34～63歲，平均（48.66±10.23）歲，病變部位：單膝10例，雙膝30例。所有患者均伴有雙髖關(guān)節(jié)受累。本次研究符合醫(yī)學倫理學標準，在我院倫理委員會審批同意后實施。

納入標準：①所有患者對本次研究知情，簽署相關(guān)文書，自愿參與。②所有經(jīng)臨床診斷，確診為強制性脊柱炎，并引發(fā)嚴重膝關(guān)節(jié)病變。③患者治療依從性高，能配合相關(guān)檢查及隨訪。

排除標準：①合并嚴重血液系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)疾病。②合并肝腎功能不全及嚴重高血壓者。③有手術(shù)禁忌證者。

1.2 方法

患者取仰臥位，進行麻醉，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，切口位置選擇膝關(guān)節(jié)正中部位，并采取髕旁內(nèi)側(cè)入路，將髕骨下方脂肪墊部分切除后，松解脛骨內(nèi)前側(cè)軟組織，再將股骨遠端股骨干及髁移行處的滑膜部分切除，充分暴露骨皮質(zhì)，將髕骨外翻，屈曲膝關(guān)節(jié)，將關(guān)節(jié)周圍骨贅清除，在止點處將前交叉韌帶和內(nèi)外側(cè)半月板進行切除，松解脛骨內(nèi)側(cè)軟組織時緊貼骨面，在股骨遠端約10 mm處進行截骨，將脛骨與關(guān)節(jié)分離，清除脛骨及股骨邊緣骨贅，并在脛骨平臺約10 mm處進行截骨，將殘留半月板清除后，對后交叉韌帶進行切除[3]。觀察患者伸膝間隙，如間隙在10 mm以上，通過松解膝關(guān)節(jié)周圍軟組織來對膝關(guān)節(jié)屈曲情況進行矯正，如間隙在5～10 mm，再次在股骨遠端進行截骨，長度為2 mm。若間隙不足5 mm，在股骨遠端進行再次截骨約2～4 mm，直至充分暴露關(guān)節(jié)囊，但不可超過副交叉韌帶止點。對腓腸肌、腘窩筋膜、腘繩肌進行適度松解，將脛骨平臺后側(cè)突出的股性邊緣進行鑿除，松解后關(guān)節(jié)囊以及副韌帶。將股骨踝、脛骨假體與假體襯墊植入關(guān)節(jié)，采用骨水泥對假體進行固定，反復對關(guān)節(jié)腔進行沖洗消毒后，留置一根引流管，將膝關(guān)節(jié)屈曲45°后，逐層關(guān)閉切口，最后采取彈力繃帶進行加壓包扎，術(shù)畢，術(shù)后48 h將引流管拔除，去除加壓包扎，每間隔3 d清洗一次切口，密切關(guān)注切口愈合情況。術(shù)后配合適當?shù)目祻陀柧?，包括雙側(cè)踝泵、腘繩肌及股四頭肌等的訓練[4-6]。

1.3 觀察標準

本組患者均接受3個月以上的隨訪。采用膝關(guān)節(jié)HSS評分對兩組患者術(shù)前、術(shù)后1個月以及術(shù)后3個月的膝關(guān)節(jié)功能進行評分，該量表涵蓋了疼痛、活動范圍、功能、肌力、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性等方面內(nèi)容，總分100分，優(yōu)：＞85分，良：70～84分，中：60～69 分，差：＜60 分[7]。

采用視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale, VAS）對兩組患者術(shù)前、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月疼痛情況進行評分，總分0～10分，0分為無痛，10分為劇痛，臨床評定通常以0～2分為優(yōu)，3～5分良，6～8分可，8分以上差。

對患者膝關(guān)節(jié)活動范圍以及屈曲攣縮畸形角度進行測量，對比兩組治療前后膝關(guān)節(jié)活動情況。

以患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲活動及殘余畸形角度為依據(jù)，對手術(shù)療效進行評價：優(yōu)：殘余畸形角度不足10°，屈曲活動在 90°以上。良：殘余畸形角度在 10°～15°，屈曲活動度 達 70°～90°。 可：畸 形 角 度 在 10°～15°，屈 曲 活 動 度 在50%～70%。差：經(jīng)手術(shù)治療未達上述標準。治療優(yōu)良率=優(yōu)級率+良級率。

1.4 統(tǒng)計學分析

應用統(tǒng)計學軟件SPSS 18.0對資料進行分析處理，計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，計數(shù)資料用率（%）表示，采用t和χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 膝關(guān)節(jié)功能及疼痛程度

本組患者治療1個月后HSS評分、VAS評分、膝關(guān)節(jié)活動范圍、屈曲攣縮畸形角度明顯優(yōu)于術(shù)前評分（P＜0.05），治療3個月后，患者HSS評分、VAS評分、膝關(guān)節(jié)活動范圍、屈曲攣縮畸形角度較治療前以及治療1個月明顯更優(yōu)（P＜0.05），見表 1。

表1 不同時間患者膝關(guān)節(jié)功能及疼痛評分對比（, 分）

表1 不同時間患者膝關(guān)節(jié)功能及疼痛評分對比（, 分）

項目 術(shù)前 治療1個月后 治療3個月后HSS評分（分） 45.66±7.25 63.22±6.57 82.36±8.21 VAS評分（分） 8.32±1.25 4.33±1.06 1.03±0.55膝關(guān)節(jié)活動范圍（°） 18.52±1.85 63.22±5.57 82.66±8.71屈曲攣縮畸形（°） 27.63±1.88 19.21±1.25 11.64±1.09

2.2 手術(shù)治療效果

經(jīng)治療，本組患者中共28例患者達到優(yōu)級，10例患者達到良級，2例為可，無1例為差，手術(shù)治療優(yōu)良率為95.00%（38/40）。

3 討論

AS累及膝關(guān)節(jié)的病因以及機制至今尚未明了，部分學者認為其可能與患者自身免疫反應相關(guān)，AS是血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病的一種，其對外周關(guān)節(jié)及中軸關(guān)節(jié)的侵犯十分明顯，在外周關(guān)節(jié)腫，髖膝關(guān)節(jié)居多。AS累及膝關(guān)節(jié)的表現(xiàn)通常以膝關(guān)節(jié)疼痛反復發(fā)作以及功能障礙為主，如治療不及時，炎性慢性發(fā)展可長期侵犯半月板、軟骨等組織，導致關(guān)節(jié)退行性改變和損害。膝關(guān)節(jié)是人體下肢主要關(guān)節(jié)，其功能與結(jié)構(gòu)均十分復雜，是人體主要承重關(guān)節(jié)，AS對膝關(guān)節(jié)的損害主要表現(xiàn)為累及滑膜，導致滑膜水腫，促進局部炎癥因子的釋放，使得膝關(guān)節(jié)局部炎癥久不能愈，進一步加重膝關(guān)節(jié)損傷。對于AS伴嚴重膝關(guān)節(jié)病變的患者，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是重建膝關(guān)節(jié)功能的重要手術(shù)，通過膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，能夠有效恢復患者下肢力線，改善疼痛癥狀，恢復下肢功能[8]。

本次研究通過全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療AS伴嚴重膝關(guān)節(jié)病變患者的臨床療效比較理想，由于AS患者骨質(zhì)疏松情況比較嚴重，而嚴重的膝關(guān)節(jié)病變會使得髕骨翻轉(zhuǎn)及膝關(guān)節(jié)暴露更加困難，在手術(shù)中如有不慎可能引起髕腱損傷與撕脫骨折，本次研究采取髕旁內(nèi)側(cè)入路，將軟組織松解及二次截骨術(shù)交替進行，逐漸屈膝關(guān)節(jié)，將髕骨外翻，在這一過程中十分注重伸膝裝置的保護，以防撕脫。從本次研究結(jié)果看出，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療優(yōu)良率高達95%，所有患者經(jīng)過治療，膝關(guān)節(jié)功能均有一定程度改善，治療1個月后，患者膝關(guān)節(jié)功能基本恢復到合格標準，3個月后，HSS評分均值接近優(yōu)級，充分表明了全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)對AS伴嚴重膝關(guān)節(jié)病變的臨床療效良好，值得推廣。