姬宇輝，喬建民，王楓，劉士臣，季慶輝

（黑龍江省佳木斯佳大附屬第一醫(yī)院，黑龍江 佳木斯）

0 引言

我國近些年來人口老齡化現(xiàn)象急速加劇，隨之老年性腰椎管狹窄癥的發(fā)病率呈現(xiàn)不斷上升趨勢，并且已成為在臨床中常見且多發(fā)的老年性疾病[1]。退行性腰椎管狹窄癥為累及整個脊柱運動階段的進行性疾病。腰椎管狹窄癥常見的癥狀是腰腿痛或腰痛，主要的原因有椎間盤骨性退變、突出，小關(guān)節(jié)增生內(nèi)聚，黃韌帶鈣化、肥厚從而造成腰椎側(cè)隱窩、神經(jīng)根管椎管內(nèi)神經(jīng)根、馬尾受壓而引起的神經(jīng)功能障礙[2]。退變性腰椎管狹窄癥在臨床中是脊柱疾病中較為常見的一種，中老年患者發(fā)病較多。側(cè)隱窩狹窄是腰椎管狹窄癥的主要病因之一，因而造成神經(jīng)根管的受壓并引起一系列癥狀，長期腰腿痛、雙下肢漸進性無力等是老年退行性腰椎管狹窄的主要表現(xiàn)，其典型的臨床表現(xiàn)為神經(jīng)源性間歇性跛行。傳統(tǒng)開放手術(shù)主要有全椎板或者半椎板的切除，此術(shù)式對組織創(chuàng)傷大、瘢痕多，極易造成脊柱穩(wěn)定性差，術(shù)后并發(fā)癥多，從而影響治療效果。但隨著近幾年脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的快速發(fā)展，PELD技術(shù)有創(chuàng)傷小、出血少、對椎體穩(wěn)定性破壞小等優(yōu)點，本文對50例經(jīng)我院收治的老年退變性腰椎管狹窄癥患者進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年9月1日至2018年6月30日，在佳木斯大學附屬第一醫(yī)院骨外一科行經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療退變性腰椎管狹窄的老年癥患者共50例（M：31例，F(xiàn)：19例），平均年齡63.4歲?；颊卟〕淘?.7～19年，平均（8.3±1.5）年。所有老年患者均有典型表現(xiàn)--神經(jīng)源性間歇性跛行。分別記錄術(shù)前及術(shù)后1 d、3個月及末次隨訪時的VAS、ODI、JOA評分。以Macnab改良的療效評定標準對臨床療效進行評估。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①癥狀明顯，嚴重影響生活質(zhì)量；②影像學（CT或MRI）提示腰椎管狹窄，并與臨床癥狀相符合；③患者責任節(jié)段不超過2節(jié)；④無其他手術(shù)禁忌證。

排除標準：①合并腰椎不穩(wěn)定性滑脫、結(jié)核、感染等患者；②CT示有后縱韌帶骨化嚴重者；③影像學提示多節(jié)段狹窄并且以中央型為主；④合并有其他重大系統(tǒng)疾病者。

1.3 手術(shù)方法

所有老年腰椎管狹窄癥患者均予經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)進行治療，提高患者術(shù)中舒適度保證手術(shù)的順利進行，所有患者均采用低濃度硬膜外麻醉，側(cè)臥位，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾。根據(jù)患者的癥狀、CT及MRI，確定責任節(jié)段。在患者的棘突連線旁8～14 cm開一個穿刺點，使用18G的穿刺針在C型臂X線機的引導下穿刺。沿著穿刺針將導絲置入，沿著導絲切開一個長度約為0.7 cm皮膚切口。置入I SEE擴張管，使用環(huán)鋸在鏡下可視化對上關(guān)節(jié)突的前上部進行有效磨除，擴大椎間孔，確認套管的放置位置良好后，再次置入椎間孔鏡，清理病灶處突出的骨質(zhì)增生組織、增生及肥厚的黃韌帶，用射頻消融對殘余的髓核進行修整，并且行纖維環(huán)成型術(shù)，鏡下見硬脊膜波動良好，囑助手做10～15次直腿抬高試驗，鏡下見神經(jīng)根滑動度良好，無周圍組織牽拉、壓迫，取出工作套管，鏡下充分止血后，給予切口縫合。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后預(yù)防感染給予抗菌藥物48 h，神經(jīng)根及硬脊膜長期壓迫后松解，給予脫水消腫，并給予營養(yǎng)神經(jīng)藥物等治療?；颊咝g(shù)后6 h指導其進行雙側(cè)直腿抬高練習，防止神經(jīng)根粘連，影響術(shù)后療效。術(shù)后第1天，患者可佩帶腰圍下地行走。但腰圍固定最多不應(yīng)超過6周。以防腰背肌肌肉力量的退化，防止增加腰間盤突出的風險。術(shù)后3～6周，應(yīng)避免提重物，彎腰等損傷性動作，并加強腰背肌功能鍛煉，以上方法均有利于纖維環(huán)愈合，減少腰間盤突出的風險。

1.5 統(tǒng)計學方法

將實驗所得數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計學軟件SPSS 22.0進行分析處理，計量資料采用t檢驗，以均數(shù)±標準差（）表示，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

所有老年患者手術(shù)前后VAS評分、ODI評分及JOA評分如表1所示。手術(shù)前隨訪后療效差異對比，P＜0.05，具有統(tǒng)計學意義。采用MacNab療效標準評估，50例患者中優(yōu)36例、良10例、可4例，優(yōu)良率達到92%。

表1 手術(shù)前后VAS評分、ODI指數(shù)及腰椎JOA評分（, 分）

表1 手術(shù)前后VAS評分、ODI指數(shù)及腰椎JOA評分（, 分）

指標 n 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后3個月 術(shù)后6個月VAS 50 6.74±0.77 2.08±0.77 1.36±0.59 1.02±0.51 ODI 50 67.48±8.9724.18±3.69 15.46±2.57 12.32±1.93 JOA 50 12.01±1.0820.18±1.9122.20±1.84 23.86±1.67

3 討論

在臨床上，退變性腰椎管狹窄癥是較為常見的骨科疾病，其病因較為復雜。退變性腰椎管狹窄癥的發(fā)病年齡多以老年人為主。早期由于患者癥狀較輕，對生活質(zhì)量的影響較小，多采用以藥物治療、按摩理療、腰圍固定為主的保守治療[3]。但對于保守治療無效及有明顯神經(jīng)根壓迫癥狀，甚至出現(xiàn)馬尾綜合征的患者，應(yīng)給予手術(shù)治療。但有些老年患者年齡較高，身體基礎(chǔ)情況較差，難以耐受開放手術(shù)，因其手術(shù)風險較高，對腰椎造成破壞和術(shù)中出血大的缺點，不利于患者的術(shù)后恢復[4]。在早期椎間孔鏡的適應(yīng)征僅限于腰椎間盤突出癥，但隨著脊柱內(nèi)鏡的迅速發(fā)展，改革的理念，精細的工具，脊柱微創(chuàng)技術(shù)可以有效地針對腰椎管狹窄進行治療，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，手術(shù)未破壞患者的韌帶復合體，對脊柱的穩(wěn)定性破壞小。椎間孔鏡的理念是將傳統(tǒng)開放手術(shù)治療方式與脊柱微創(chuàng)手術(shù)治療理念相結(jié)合，在有限的空間范圍內(nèi)對增生的黃韌帶及骨質(zhì)增生引起的狹窄部位進行選擇性操作，并使用微創(chuàng)器械對神經(jīng)管進行有效減壓，療效顯著。該手術(shù)切口僅需7 mm，有效避免手術(shù)切口較大，損傷關(guān)節(jié)、骨、軟組織結(jié)構(gòu)。在低濃度硬膜外麻醉下操作，手術(shù)中可以與患者時刻溝通患者的狀態(tài)及腰腿痛的程度變化情況，操作時盡量避免損傷神經(jīng)根，該項技術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比，具有對軟組織創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、康復快以及并發(fā)癥少等優(yōu)點，更加安全可靠[5]。經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)治療老年性腰椎狹窄癥療效顯著，但是仍需要嚴格把握手術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證。經(jīng)皮椎間孔技術(shù)治療腰椎管狹窄癥對穿刺到位基本操作、椎間孔擴大成形技術(shù)有嚴格要求，另外對側(cè)隱神經(jīng)管的充分減壓也是非常重要的，但對于椎間盤的處理相對要求較低。因為過度的處理椎間盤反而引起椎間盤組織發(fā)生變性壞死、椎間隙塌陷、纖維環(huán)松動等并發(fā)癥[6]。目前，PELD主要適用于腰椎側(cè)椎管和側(cè)隱窩狹窄的患者[7]，也適用于中央型腰椎椎管狹窄的患者。側(cè)隱窩型狹窄手術(shù)入路主要采取椎間孔入路，對于中央型的可采取椎間孔入路（U式技術(shù)）或椎板間入路。經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)治療腰椎管狹窄癥的主要并發(fā)癥有病灶處的狹窄區(qū)減壓不徹底，癥狀緩解不明顯，術(shù)后責任階段相應(yīng)的神經(jīng)根支配區(qū)有燒灼樣痛麻感等。本文分析了PELD治療老年性退變性腰椎管狹窄癥的早期臨床療效，研究表明經(jīng)皮椎間孔鏡能有效地治療老年性退變性腰椎管狹窄癥，促進日常生活能力恢復，能使老年患者的生活質(zhì)量明顯改善，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)可靠有效，是安全、合理、短期療效優(yōu)異的微創(chuàng)脊柱外科手術(shù)，值得廣大的脊柱外科醫(yī)生學習研究。