王允，賈霖，韓建軍，高飛，賈利，陳宓，何君，閔燕梅

（四川省綿陽(yáng)市第三人民醫(yī)院（四川省精神衛(wèi)生中心），四川 綿陽(yáng)）

0 引言

食管癌屬于臨床上較為常見的惡性腫瘤之一，目前針對(duì)于食管癌的臨床有效治療方法是根治性手術(shù)[1]。但是根治性手術(shù)并不是對(duì)于所有食管癌患者均能達(dá)到理想的效果，尤其是對(duì)于那些腫瘤發(fā)病部位為較為隱匿的食管癌患者來說，相關(guān)患者的臨床發(fā)病并不十分明顯，癥狀容易被大多數(shù)患者忽略[2]。對(duì)于隱匿性的食管癌患者來說，就診時(shí)的癥狀以吞咽疼痛、吞咽障礙等癥狀為主，但患者一旦以這種癥狀才進(jìn)行就診治療，往往患者已經(jīng)屬于癌癥晚期，手術(shù)治療即根治性手術(shù)治療的方法已經(jīng)不適合患者[3]。即便是給予這種晚期食管癌以即根治性手術(shù)治療，患者術(shù)后5年的存活率水平仍不高[4]。面對(duì)這種狀況，給予同步放化療方式是目前臨床有效的選擇方案。然而放化療治療方式雖然對(duì)于癌細(xì)胞有一定的殺傷作用，同樣它對(duì)于人體正常的細(xì)胞也有明顯的破壞作用[5]?；颊呓邮芊呕煹倪^程中，容易出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲不振等不良反應(yīng)。由于飲食方面的影響，進(jìn)而導(dǎo)致患者的身體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不佳，整體生存質(zhì)量顯著下降。因此，針對(duì)于這類患者給予其必要的營(yíng)養(yǎng)管理，對(duì)于改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和提升生活質(zhì)量水平具有重要的臨床作用和意義。鑒于此，本研究為探討針對(duì)于食管癌同步放化療期患者的有效營(yíng)養(yǎng)管理干預(yù)措施和方法，針對(duì)患者給予不同營(yíng)養(yǎng)管理后的臨床綜合效果進(jìn)行了以下比較研究和報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

研究選取我院2015年12月至2016年12月臨床收治的食管癌同步放化療期患者86例，男性46例，女性40例；年齡 58～71歲，平均（66.93±3.28）歲；病變直徑 3～7 cm，平均（5.38±1.20）cm。按照患者臨床接受治療的順序?qū)⒒颊叻殖裳芯拷M和對(duì)照組，每組43例。研究組43例中，男性23例，女性20例；年齡58～70歲，平均（66.81±3.17）歲；病變直徑3～7 cm，平均（5.20±1.18）cm；對(duì)照組 43例中，男性 22例，女性21例；年齡58～71歲，平均（66.99±3.29）歲；病變直徑3～7 cm，平均（5.41±1.22）cm。兩組患者臨床基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）經(jīng)病理和醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查后確診為原發(fā)性食管癌的患者；（2）患者尚未接受任何方式治療；（3）患者均無食管癌根治性手術(shù)臨床指征；（4）患者或其家屬均簽署了知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）意識(shí)障礙或語(yǔ)言表達(dá)功能障礙患者；（2）合并嚴(yán)重器官或系統(tǒng)衰竭患者；（3）神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者；（4）治療前營(yíng)養(yǎng)不良患者。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1 對(duì)照組的干預(yù)方法

本組患者均由患者的主管醫(yī)生、病房護(hù)士按照醫(yī)囑給予患者針對(duì)性的飲食健康指導(dǎo)，同時(shí)，定期組織患者以及患者家屬參加集中的健康教育培訓(xùn)，從疾病發(fā)生的原理、治療原理、同步放化療的不良反應(yīng)以及營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的必要性、營(yíng)養(yǎng)治療的具體舉措等方面進(jìn)行系統(tǒng)的宣教，向患者以及患者家屬發(fā)放營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的宣傳冊(cè)，不斷加強(qiáng)患者個(gè)人的營(yíng)養(yǎng)意識(shí)。針對(duì)個(gè)體營(yíng)養(yǎng)狀況較差的病例，則會(huì)同營(yíng)養(yǎng)科進(jìn)行針對(duì)性的干預(yù)治療[6-7]。

1.3.2 研究組的干預(yù)方法

本組患者給予規(guī)范化的營(yíng)養(yǎng)管理方案進(jìn)行干預(yù)，具體措施如下。

1.3.2.1 成立規(guī)范化營(yíng)養(yǎng)管理小組

由住院部的主管醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)科的專業(yè)醫(yī)生和住院部的護(hù)士長(zhǎng)以及責(zé)任護(hù)士組成規(guī)范化營(yíng)養(yǎng)管理小組。

1.3.2.2 建立規(guī)范化營(yíng)養(yǎng)管理檔案

每位患者于入院后48 h內(nèi)建立個(gè)人的營(yíng)養(yǎng)管理檔案，由患者的責(zé)任護(hù)士記錄患者的個(gè)人基本情況、飲食習(xí)慣，檢測(cè)并記錄患者的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)參數(shù)，并對(duì)患者的基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行整體系統(tǒng)的評(píng)價(jià)。

1.3.2.3 組織開展規(guī)范化營(yíng)養(yǎng)宣教

宣教內(nèi)容主要包括：營(yíng)養(yǎng)篩查和營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)監(jiān)控的方式與方法、給予患者系統(tǒng)、全面、科學(xué)的營(yíng)養(yǎng)支持的意義以及對(duì)于食管癌放化療治療的作用和效果，其中還包括給予患者針對(duì)性營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)的途徑和方法以及指導(dǎo)患者制定依據(jù)個(gè)人口味和飲食習(xí)慣而制定的膳食方案，并且對(duì)患者出現(xiàn)的異常反應(yīng)如何進(jìn)行預(yù)先防范的指導(dǎo)和教育。

宣教方式主要包括：個(gè)體針對(duì)性宣教、集體集中性宣教、宣教材料發(fā)放自學(xué)、個(gè)體案例分析講解、患者之間的成功經(jīng)驗(yàn)交流、宣教PPT講解。

1.3.2.4 制定個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)膳食方案

對(duì)患者的個(gè)體營(yíng)養(yǎng)情況進(jìn)行定時(shí)的監(jiān)控和科學(xué)評(píng)價(jià)，依據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)膳食方案進(jìn)行及時(shí)的調(diào)整和完善，對(duì)不同時(shí)期患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行針對(duì)性的控制和改善，部分患者可給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式干預(yù)。

1.3.2.5 治療間隙加強(qiáng)隨訪和跟蹤

在患者放化療治療的間期和出院期，通過微信、qq群和電話等多種方式，及時(shí)掌握患者個(gè)體的營(yíng)養(yǎng)和飲食狀況，并給予患者及時(shí)的指導(dǎo)，尤其在放化療后最初的1周內(nèi)要給予重點(diǎn)跟蹤，及時(shí)調(diào)整相關(guān)干預(yù)方案。

1.4 觀察指標(biāo)

對(duì)兩組患者干預(yù)前后的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)、免疫功能指標(biāo)、生存質(zhì)量評(píng)分進(jìn)行觀察和比較。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

選取SPSS 19.0軟件為本次研究進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用表示，計(jì)數(shù)資料用（%）表示，采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05時(shí)，認(rèn)為數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)比較

干預(yù)前，兩組患者的各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)差異不大，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)后，研究組患者的各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)均明顯高于對(duì)照組，且組間比較差異顯著（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)比較（ g/L）

表1 兩組患者干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)比較（ g/L）

注：*與本組干預(yù)前比較P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；#與研究組干預(yù)后比較P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

組別 時(shí)間 Hb PAB Alb TRF研究組（n=43） 干預(yù)前 128.34±10.23 0.30±0.05 41.35±3.45 1.96±0.31干預(yù)后 116.53±9.11*0.24±0.03* 38.23±4.23* 1.73±0.29*對(duì)照組（n=43） 干預(yù)前 130.24±10.31 0.29±0.04 41.28±3.51 1.95±0.41干預(yù)后 99.28±9.10*# 0.19±0.02*# 33.92±5.32*# 1.51±0.33*#

2.2 兩組患者干預(yù)前后免疫功能指標(biāo)比較

干預(yù)前，兩組患者的各項(xiàng)免疫功能指標(biāo)差異不大，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)后，研究組患者的各項(xiàng)免疫功能指標(biāo)與干預(yù)前比較無明顯變化，研究組各項(xiàng)免疫功能指標(biāo)均明顯高于對(duì)照組，且組間比較差異顯著（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后免疫功能指標(biāo)比較（

表2 兩組患者干預(yù)前后免疫功能指標(biāo)比較（

注：*與本組干預(yù)前比較P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；#與研究組干預(yù)后比較P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

+（%）研究組（n=43） 干預(yù)前 3.19±0.17 8.75±0.86 1.61±0.08 56.03±8.43 34.52±5.11干預(yù)后 2.99±0.15 8.44±0.33 1.35±0.09 51.25±7.21 31.84±3.32對(duì)照組（n=43） 干預(yù)前 3.20±0.19 8.74±0.79 1.60±0.07 55.98±7.98 33.99±4.92干預(yù)后 2.21±0.11*# 7.41±0.56*# 0.89±0.04*#44.38±8.02*#27.63±3.23*#組別 時(shí)間 IgA（g/L） IgG（g/L） IgM（g/L） CD3+（%） CD4

2.3 兩組患者干預(yù)前后生存質(zhì)量評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組患者的各項(xiàng)生存質(zhì)量評(píng)分差異不大，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)后，研究組患者的各項(xiàng)生存質(zhì)量評(píng)分與干預(yù)前比較無明顯變化，研究組各項(xiàng)生存質(zhì)量評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，且組間比較差異顯著（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后生存質(zhì)量評(píng)分指標(biāo)比較（

表3 兩組患者干預(yù)前后生存質(zhì)量評(píng)分指標(biāo)比較（

注：*與本組干預(yù)前比較P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；#與研究組干預(yù)后比較P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

組別 時(shí)間 食欲情況 精神狀況 睡眠質(zhì)量 家庭支持 日常生活研究組（n=43） 干預(yù)前 3.22±0.45 3.76±0.43 4.36±0.71 3.61±0.47 4.08±0.56干預(yù)后 3.07±0.43 3.48±0.41 4.09±0.62 3.31±0.37 3.76±0.48對(duì)照組（n=43） 干預(yù)前 3.21±0.48 3.78±0.46 4.35±0.68 3.59±0.51 4.06±0.57干預(yù)后 2.51±0.31*# 2.97±0.48*# 3.71±0.56*# 2.76±0.56*# 3.01±0.39*#

3 討論

我院在積極總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，以相關(guān)患者的具體情況為例，通過多年來的臨床積累和實(shí)踐探索，總結(jié)并提出了規(guī)范化營(yíng)養(yǎng)管理方案。該方案的核心理念是堅(jiān)持“以患者為中心”，該方案的關(guān)鍵和重點(diǎn)在于“關(guān)注患者治療的全過程”，該方案的難點(diǎn)是進(jìn)行腫瘤治療、健康管理、護(hù)理管理的多學(xué)科有效集成。為了突出規(guī)范化營(yíng)養(yǎng)管理的核心觀念，解決規(guī)范化營(yíng)養(yǎng)管理的關(guān)鍵難點(diǎn)問題，我們總結(jié)了實(shí)施規(guī)范化營(yíng)養(yǎng)管理的具體步驟和重要環(huán)節(jié)，主要包括：成立規(guī)范化營(yíng)養(yǎng)管理小組、建立規(guī)范化營(yíng)養(yǎng)管理檔案、組織開展規(guī)范化營(yíng)養(yǎng)宣教、制定個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)膳食方案和治療間隙加強(qiáng)隨訪和跟蹤。

按照上述方案實(shí)施規(guī)范化營(yíng)養(yǎng)管理后，從本文的比較研究數(shù)據(jù)上我們可以看出：一是在患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)方面，給予規(guī)范化營(yíng)養(yǎng)管理的研究組患者，其各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)均明顯高于對(duì)照組；二是研究組患者在實(shí)施同步放化療治療后，患者的免疫功能指標(biāo)降低程度更小，且明顯高于對(duì)照組；三是研究組患者在實(shí)施同步放化療治療后，患者的生存質(zhì)量評(píng)分降低程度更小，且明顯高于對(duì)照組。這一結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)了規(guī)范化營(yíng)養(yǎng)管理在臨床實(shí)踐中的比較優(yōu)勢(shì)，同時(shí)與國(guó)內(nèi)外類似報(bào)道結(jié)果相符。本研究證實(shí)了規(guī)范化營(yíng)養(yǎng)管理能夠?qū)τ谑彻馨┗颊叩恼w治療狀況進(jìn)行有效的改善，與當(dāng)前提高腫瘤晚期患者生活質(zhì)量的總體目標(biāo)和原則保持一致，尤其是對(duì)于老年晚期的食管癌患者來說，臨床作用意義和價(jià)值更明顯。

綜上所述，規(guī)范化營(yíng)養(yǎng)管理與傳統(tǒng)的臨床護(hù)理干預(yù)措施相比，能夠有效地改善食管癌同步放化療期患者的生存質(zhì)量，提高患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，對(duì)于患者后續(xù)臨床治療具有重要的促進(jìn)意義和作用。