趙俊梅 樊宇 姜長(zhǎng)春

【摘要】急性缺血性卒中是導(dǎo)致人類殘疾的主要病因，靜脈溶栓時(shí)間窗窄，對(duì)大血管的再通率低，臨床應(yīng)用受到一定程度的限制。在過(guò)去的20年里血管內(nèi)機(jī)械取栓術(shù)取得了很大的進(jìn)展，2015年發(fā)表的5項(xiàng)取栓隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)開(kāi)啟了急性缺血性卒中血管內(nèi)治療的新時(shí)代，血管內(nèi)治療獲得廣泛臨床應(yīng)用及指南推薦，目前國(guó)外的兩大研究（DAWN，DIFFUSE）將急性缺血性卒中的時(shí)間窗由原來(lái)的6小時(shí)擴(kuò)展到16～24小時(shí)。進(jìn)行機(jī)械取栓術(shù)的患者臨床預(yù)后的好與壞取決于患者的嚴(yán)格篩選，且影響預(yù)后的因素比較多，本文對(duì)急性缺血性卒中血管內(nèi)支架取栓治療及預(yù)后影響因素進(jìn)行綜述。

【關(guān)鍵詞】急性缺血性卒中;機(jī)械取栓術(shù);時(shí)間窗;影響因素

【中圖分類號(hào)】R651.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】ISSN.2095.6681.2020.5..01

急性缺血性卒中是由于腦動(dòng)脈的閉塞引起的腦組織的梗死，缺血性卒中約占全部卒中的80%，是導(dǎo)致成年人殘疾的主要原因，也是全世界第二大死亡原因[1]，其中基底動(dòng)脈閉塞（BAO）是一種極其嚴(yán)重的卒中類型，相對(duì)前循環(huán)來(lái)說(shuō)急性椎-基底動(dòng)脈閉塞可導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損，死亡率和殘疾率高，對(duì)人類的健康和生活產(chǎn)生了嚴(yán)重的影響，給家庭帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。時(shí)間窗的選擇、術(shù)前的影像學(xué)評(píng)估對(duì)急性缺血性卒中機(jī)械取栓術(shù)患者的預(yù)后產(chǎn)生了很大的影響。本文主要針對(duì)機(jī)械取栓術(shù)時(shí)間窗、影像學(xué)及預(yù)后影響因素的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 血管內(nèi)支架取栓治療

1.1? 時(shí)間窗的選擇

重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）靜脈溶栓是目前國(guó)內(nèi)外臨床指南一致推薦的AIS最佳治療方案。盡管靜脈溶栓治療使得一部分患者受益，但是靜脈溶栓對(duì)大血管閉塞再通率低，同時(shí)靜脈溶栓時(shí)間窗較窄，臨床應(yīng)用受到限制。近年來(lái)，急性缺血性卒中血管內(nèi)治療取得突破性進(jìn)展，縮短發(fā)病-治療時(shí)間（OTT）至關(guān)重要。

1.2? 血管內(nèi)機(jī)械取栓術(shù)的影像學(xué)評(píng)估

急性缺血性卒中血管內(nèi)支架取栓治療除時(shí)間窗外， 術(shù)前影像評(píng)估是獲得良好預(yù)后的關(guān)鍵。核心梗死即發(fā)生不可逆性損傷的腦組織，指的是與正常腦組織相比，腦血流量下降超過(guò)30%的區(qū)域，在NCCT上顯示為低密度區(qū)。梗死核心與良好預(yù)后可能成負(fù)相關(guān)。

2 血管內(nèi)支架取栓患者預(yù)后影響因素的分析

2.1? ASPECTS評(píng)分

Alberta卒中項(xiàng)目早期CT評(píng)分（ASPECTS）是反映腦組織早期缺血的一個(gè)指標(biāo)，一項(xiàng)基于5大研究的所有入組患者術(shù)前影像薈萃分析顯示， ASPECTS評(píng)分>5分患者行機(jī)械取栓能夠顯著獲益。最近有關(guān)前循環(huán)的一項(xiàng)回顧性研究比較CTA源圖像和原始平掃CT（NCCT）對(duì)預(yù)后的影響，ROC曲線分析顯示，基線CTA值，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（曲線下面積[AUC]=0.74，95%CI：0.65～0.83，P<0.05）比NCCT值更能預(yù)測(cè)患者良好的功能預(yù)后（AUC值=0.64，95%CI：0.5 4～0.74，P=0.008），且基線NIHSS評(píng)分<15分、CTA-SI ASPECTS≥8和成功再通是良好臨床療效的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。

2.2? 年齡

有研究認(rèn)為年齡>80歲被認(rèn)為并不適合行血管內(nèi)治療。但2016年一項(xiàng)納入4個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究的 Meta 分析結(jié)果顯示，與常規(guī)治療組相比，行Solitaire支架取栓的高齡（≥80歲）患者良好預(yù)后的比例有增加的趨勢(shì)（38%比19%），并能明顯降低病死率（20%比41%，OR=3.7，P=0.01）。一項(xiàng)前瞻性研究表明急性后循環(huán)大血管閉塞經(jīng)血管內(nèi)再灌注治療仍可取得良好的臨床療效。

2.3? 格拉斯哥評(píng)分

格拉斯哥評(píng)分（GCS評(píng)分）是評(píng)價(jià)意識(shí)障礙的程度。意識(shí)障礙程度越重，GCS評(píng)分越低。

2.4? 橋腦中腦指數(shù)

橋腦中腦指數(shù)（PMI）是一種評(píng)價(jià)急性缺血性卒中患者腦橋和中腦早期缺血性改變的簡(jiǎn)單、可靠、系統(tǒng)化方法，但橋腦-中腦指數(shù)在治療決策中未能被有效廣泛應(yīng)用。目前有關(guān)PMI的研究比較少，國(guó)外的一項(xiàng)研究術(shù)前通過(guò)NCCT或CTA原始圖像（CTA-SI）進(jìn)行PMI評(píng)分，結(jié)果表明PMI則對(duì)急性基底動(dòng)脈機(jī)械取栓術(shù)后的再通及功能獨(dú)立性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，由于該研究樣本數(shù)量不足，且為回顧性研究，這些結(jié)果應(yīng)該在隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中得到驗(yàn)證。

3 總 結(jié)

機(jī)械取栓具有快速再通，更低的出血轉(zhuǎn)化率及更寬的時(shí)間窗等優(yōu)點(diǎn)。前循環(huán)急性缺血性卒中血管內(nèi)支架取栓的有效性已經(jīng)得到證實(shí)，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的影像學(xué)評(píng)估，時(shí)間窗可延長(zhǎng)到24 h。對(duì)于急性椎-基底動(dòng)脈閉塞的患者，血管內(nèi)支架取栓雖然取得了一定的效果，但是否優(yōu)于藥物治療，缺乏RCT詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)，仍有待考量，一項(xiàng)前瞻性、多中心、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（BAOCHE）正在進(jìn)行中。總之，小梗死核心，大缺血半暗帶，臨床影像不匹配的患者，臨床獲益最大。隨著介入技術(shù)的不斷發(fā)展，相信在不久的將來(lái)會(huì)給我們帶來(lái)更多的驚喜。

參考文獻(xiàn)

[1] Mattle HP，Arnold M，Lindsberg PJ，Schonewille WJ，Schroth G.Basilar artery occlusion[J].Lancet Neurol，2011，10（11）：1002-1014.