陳劍軍 章小雷

【摘要】 抽動障礙是一組常見的兒童期神經(jīng)精神疾病，以不隨意、快速、重復(fù)的非節(jié)律運動和/或無明顯目的、突發(fā)性發(fā)聲抽動為主要表現(xiàn)的神經(jīng)發(fā)育障礙。國內(nèi)外主要通過藥物治療和行為干預(yù)為主。由于藥物治療可能具有嚴重和多種副作用，限制了長期使用，而行為干預(yù)的研究已有數(shù)十年，已被證明是治療抽動的有效策略，其具有安全、不良反應(yīng)小及療效確切等特點，相較于藥物治療更加被人們所接受。本文對抽動障礙的行為療法——習(xí)慣逆轉(zhuǎn)訓(xùn)練做一綜述，并總結(jié)了行為治療當(dāng)前面臨的問題和挑戰(zhàn)。

【關(guān)鍵詞】 抽動障礙 行為療法 習(xí)慣逆轉(zhuǎn)訓(xùn)練 藥物治療

[Abstract] Tic disorder is a group of common childhood neuropsychiatric disorders， characterized by involuntary， rapid， repetitive non-rhythmic movements or/and sudden， purposeless vocal twitches. At home and abroad mainly through drug treatment and behavioral intervention. Since drug therapy may have severe and multiple side effects and restrict long-term use， behavioral intervention has been studied for decades and has been proven to be an effective strategy for treating twitch， with safety， small adverse reactions and definite efficacy， and is more accepted than drug therapy. This paper reviews the behavioral therapy of tic disorder-habit reversal training， and summarizes the current problems and challenges in behavioral therapy.

行為療法是一種減輕或改善患者癥狀及不良行為的干預(yù)技術(shù)，具有安全性高、不良反應(yīng)小、易操作、療效確切等特點。行為療法在臨床上主要應(yīng)用于抽動癥、抑郁癥、焦慮癥、強迫癥及情緒障礙等方面，其中對抽動障礙的患者更為有效，可明顯降低患有持續(xù)性抽動癥（PTD）和圖雷特氏癥（TD）患者的抽動癥狀嚴重程度。目前多種類型的行為干預(yù)措施已經(jīng)被應(yīng)用于治療持續(xù)性抽動癥和圖雷特氏癥患者，例如習(xí)慣逆轉(zhuǎn)訓(xùn)練（HRT）、大規(guī)模負面實踐（MNP）、意識訓(xùn)練（AT）、預(yù)防暴露反應(yīng)（ERP）、綜合行為干預(yù)（CBIT），但是只有習(xí)慣逆轉(zhuǎn)訓(xùn)練和綜合行為干預(yù)被認為是最有效的行為干預(yù)，也是被研究最多、應(yīng)用最廣泛的行為治療方法。本文針對抽動障礙患者的行為療法——習(xí)慣逆轉(zhuǎn)訓(xùn)練做一綜述，并總結(jié)了行為治療當(dāng)前面臨的問題和挑戰(zhàn)。

1 抽動障礙簡介

抽動障礙是一組常見的兒童期神經(jīng)精神疾病，以不隨意、快速、重復(fù)的非節(jié)律運動和/或無明顯目的、突發(fā)性發(fā)聲抽動為主要表現(xiàn)的神經(jīng)發(fā)育障礙，諸如眨眼或清喉等[1-2]。臨床上可分為短暫性抽動、慢性抽動和Tourette綜合征，其中短暫性抽動在學(xué)齡兒童中相對普遍，發(fā)病率在20%左右，通常不會持續(xù)超過6個月[3]，而慢性抽動和Tourette綜合征發(fā)病率為0.4%～1.6%[4-5]，兩者都持續(xù)超過一年[6]。大部分抽動障礙兒童共患1種或多種行為障礙，例如注意力缺陷多動障礙（ADHD）、強迫癥（OCD）、焦慮癥或?qū)α⑦`抗性疾?。∣DD）[7]。這些共患病嚴重影響患者學(xué)習(xí)、社交、心理健康發(fā)展及生活質(zhì)量。在惡性抽動的情況下，可能對身體造成傷害，亟需社會的關(guān)注。目前，有兩種干預(yù)措施可降低患有TD的青少年抽動癥狀的嚴重程度：藥物治療和行為治療。國內(nèi)外對抽動障礙患兒主要是通過藥物來治療，包括α2腎上腺素能激動劑（可樂定）、肉毒桿菌毒素、抗癲癇藥（托吡酯）及抗多巴胺能藥物和抗精神病藥（氟哌啶醇、喹硫平、利培酮、匹莫齊德）等[8]。然而，這些藥物可能具有嚴重和多種副作用，例如體重增加、帕金森氏癥、肌張力障礙和鎮(zhèn)靜作用[9]，可能會限制長期使用。對于抽動行為干預(yù)研究已有數(shù)十年，已被證明是治療抽動的有效策略，包括：（1）集中練習(xí);（2）放松訓(xùn)練;（3）自我監(jiān)控;（4）基于功能或情境的管理方法;（5）習(xí)慣逆轉(zhuǎn)訓(xùn)練;（6）暴露與反應(yīng)預(yù)防;（7）認知行為治療等[10]。其中習(xí)慣逆轉(zhuǎn)訓(xùn)練是減少抽動嚴重程度最有希望的行為干預(yù)[11-12]，也是在抽動障礙治療中被研究最多的行為治療。其具有安全、不良反應(yīng)小及療效確切等特點，相較于藥物治療更加被人們所接受。

2 習(xí)慣逆轉(zhuǎn)訓(xùn)練（HRT）

HRT是1973年由Azrin等[13]引入的，用于解決以身體為中心的重復(fù)行為和抽動。不僅包括抽動，還包括拔毛癖、咬指甲、吮拇指和摳皮膚。經(jīng)過數(shù)十年的發(fā)展，HRT已發(fā)展成為一種成熟完善的認知行為療法，可讓患者洞悉疾病，允許接受抽動并對其進行自我管理，其目標是改善生活質(zhì)量[13]。后來作為抽動障礙綜合行為干預(yù)的一部分[14-16]。它是一種多成分干預(yù)，在降低抽動癥嚴重程度方面具有最好的實驗支持[17]，包括心理教育、意識訓(xùn)練、競爭反應(yīng)訓(xùn)練、泛化訓(xùn)練、自我監(jiān)控、放松訓(xùn)練、行為獎勵、激勵程序和社會支持等[18]。HRT的核心治療技能是意識訓(xùn)練、競爭性反應(yīng)訓(xùn)練和社會支持[16]。意識訓(xùn)練是HRT的第一個主要組成部分，是教導(dǎo)患者提高對抽動、先兆沖動或最早的抽動動作或聲音的注意程度，包括抽動的描述、抽動的覺察、預(yù)警程序、自我監(jiān)控和情境感知訓(xùn)練。為了提高對抽動的意識，教育患者通過鏡子或錄制視頻等方式仔細觀察及分析來描述自己抽動的特征，需要對每一次抽動的細節(jié)、每一次抽動發(fā)生的頻率以及與之相關(guān)的軀體感覺或其他觸發(fā)因素進行描述。在抽動覺察階段，每次患者發(fā)生抽動時，患者自己記錄這些動作，并重復(fù)這一過程，直到患者能夠可靠地識別出80%的抽動發(fā)作。接著要覺察先兆性的警告信號，如前驅(qū)感覺或引起抽動的特定場景。雖然早期前驅(qū)感覺的存在并不是HRT成功的必要條件，但在抽動發(fā)作前確定先兆信號后，患者就可以開始競爭性反應(yīng)來促進HRT的療效。在自我監(jiān)控階段中，患者被要求使用手腕計數(shù)器或紙和鉛筆記錄每一次抽動的發(fā)生情況。每日自我監(jiān)控時間的長短取決于患者抽動的頻率，對于非常頻繁的抽動，可能一次10 min，而抽搐發(fā)生的頻率較低時，自我監(jiān)控時間的長度會增加。最后，在情境感知訓(xùn)練中，使用功能分析法來識別高風(fēng)險情境（如最可能發(fā)生抽搐的地點、事件和/或特定人群的存在/缺席）與抽動發(fā)作最高頻率時段的識別[19-20]。通過治療師的情景模擬和反饋，以及患者的自我監(jiān)控，患者從而達到識別任何暗示抽動來臨的信號[21]。競爭性反應(yīng)是在意識訓(xùn)練被掌握后進行，它是幫助患者形成一種與抽動互斥的替代行為?；颊咝枰\用一種特定的動作或行為去阻止抽動的發(fā)生，例如一旦覺察到抽動任何先兆信號，立即使用競爭性反應(yīng)與抽動癥狀相競爭，競爭持續(xù)至少1 min或直至抽動癥狀消失為止。競爭反應(yīng)訓(xùn)練與刻意抑制抽動的區(qū)別在于，它教導(dǎo)患者采取自愿行為來控制抽動，而不是簡單地抑制抽動。社會支持訓(xùn)練是指在適當(dāng)?shù)臅r候利用父母、配偶或其他關(guān)鍵家庭成員來幫助患者及時、正確地使用競爭性反應(yīng)[22]。

3 HRT的有效性研究

HRT是所有抽動障礙行為療法中研究最多的一種。自20世紀80年代HRT被提出應(yīng)用于抽動障礙治療后，不少研究均發(fā)現(xiàn)HRT可有效改善抽動并控制TS癥狀。HRT療效的第一次報道可以追溯到文獻[23]的研究，Azrin和Peterson調(diào)查了10例6～36歲的TS患者與對照組比較HRT的療效，發(fā)現(xiàn)所有受試者均表現(xiàn)出明顯的改善，抽搐的平均百分比降低了93%，兒童和成人的發(fā)聲和運動性抽動均減少。近10年來針對HRT的有效性研究越來越多報道。Piacentini等[12]和Wilhelm等[24]的研究都將HRT與支持性心理治療進行了比較，均發(fā)現(xiàn)HRT在降低抽搐發(fā)作的嚴重程度方面更為有效，平均降低幅度為32.3%（范圍為-25.8%～37.5%）。Piacentini等[12]還對126名受TS或CTD影響的9～17歲兒童和青少年隨機對照研究，分為行為治療組（主要包括HRT）和對照治療組（包括支持治療和教育），治療10周后，根據(jù)耶魯綜合抽動嚴重程度量表，行為治療組的總抽動評分降低比對照組更顯著。此外，行為治療組在總體治療反應(yīng)的綜合評估中也有顯著更大的改善。另一項系統(tǒng)評價和meta分析納入8項試驗共438例TS受試者，這些患者接受了行為治療HRT或主要基于HRT的抽動綜合行為干預(yù)，結(jié)果顯示，行為治療效果中等，行為治療比對照干預(yù)措施更有可能產(chǎn)生療效[25]。Yates等[26]對33例9～13歲的TS和CTD兒童進行了單盲隨機對照研究，他們將HRT與教育治療進行了比較，兩組的抽動嚴重程度均有明顯改善，HRT組比教育組表現(xiàn)出更大的改善。Bate等[27]進行了一項薈萃分析研究，評估了習(xí)慣性逆轉(zhuǎn)療法治療不良適應(yīng)性重復(fù)行為（如抽動、口吃等），發(fā)現(xiàn)習(xí)慣逆轉(zhuǎn)療法用于抽動等習(xí)慣障礙的治療是非常有效的。Rizzo等[28]在比較慢性抽動癥或抽動穢語綜合征青年的行為教育和藥物治療的隨機對照試驗中，HRT治療組和藥物治療組的患者出現(xiàn)抽動癥狀的嚴重程度顯著降低，而心理教育治療組則沒有任何改善。藥物治療組比HRT治療組更有效地減輕共患?。◤娖劝Y、焦慮癥等），而心理教育治療組沒有任何改善，還強調(diào)了行為治療，尤其是HRT，在治療兒童和青少年抽動障礙方面與藥物治療一樣有效，可將行為治療作為輕度至中度抽動癥狀的兒童和青少年的一線治療。以上這些研究都證實了HRT治療抽動障礙是有效的。

4 國內(nèi)研究現(xiàn)狀

目前我國針對抽動障礙的行為治療尚未系統(tǒng)開展，關(guān)于HRT治療抽動障礙的研究較少。但是最近幾年，HRT逐漸在國內(nèi)臨床治療工作中應(yīng)用得到認可并取得確切的療效。陳穎萍等[29]研究了系統(tǒng)化行為干預(yù)對抽動障礙患兒的療效，結(jié)果表明行為干預(yù)對抽動障礙兒童的癥狀和心理健康有顯著的改善作用。黃國強等[30]對60例抽動障礙患兒隨機對照研究，其中對照組患兒通過網(wǎng)絡(luò)途徑進行心理與教育干預(yù)，觀察組患兒通過網(wǎng)絡(luò)途徑進行HRT，結(jié)果顯示HRT通過網(wǎng)絡(luò)途徑治療抽動障礙是可行的和有效的。梁斐等[31]對64例抽動障礙患兒隨機分為了HRT組和可樂定透皮貼組，以YGTSS和副反應(yīng)量表作為評價指標，治療6個月后顯示兩組均可改善TD的抽動癥狀，其中HRT療效更優(yōu)，且安全性良好。

5 面臨的問題和挑戰(zhàn)

盡管HRT等行為療法在降低抽動癥狀的嚴重程度方面有相當(dāng)大的實驗證據(jù)，但作為慢性性抽動癥和Tourette患者的一線干預(yù)措施，其廣泛使用和實施仍存在一些挑戰(zhàn)。

首先，對行為療法可能產(chǎn)生的負面后果的擔(dān)憂。一些臨床醫(yī)生擔(dān)心行為療法可能會對慢性抽動癥和Tourette患者產(chǎn)生意想不到的負面影響。這些擔(dān)憂包括：關(guān)注抽動會使其惡化、抽動抑制會產(chǎn)生“反彈”效應(yīng)和行為療法可能會導(dǎo)致出現(xiàn)新的癥狀[32]。但也有許多實驗證據(jù)表明這些擔(dān)憂是不必要的。

其次，缺乏從事行為療法的專業(yè)人員。盡管行為療法已證明可有效降低抽動的嚴重性，但目前只有少數(shù)臨床醫(yī)生接受過循證行為實踐培訓(xùn)，這給需要行為治療的抽動障礙患者帶來巨大的挑戰(zhàn)。因此，與藥物治療相比，僅少部分患者能夠進行行為治療，而行為治療實際上可能更有效。針對這一挑戰(zhàn)，國外通過增加培訓(xùn)的人數(shù)、集體行為治療、網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)途徑等方法增加從事行為療法的專業(yè)人員，讓行為療法得到普及成為可能[33-35]。

第三，行為治療的效果有限。盡管接受行為療法的許多人的抽動發(fā)作嚴重程度明顯降低，但是這些行為干預(yù)措施通常不會導(dǎo)致抽動發(fā)作完全緩解。因此，行為治療難以根治抽動障礙，只能緩解其癥狀，需要結(jié)合其他治療方法增強療效。

第四，對抽動障礙患者遇到的其他問題的療效有限。對抽動障礙患者而言，藥物和行為干預(yù)的主要重點是降低抽動癥狀的嚴重程度。這種治療方法的前提是，患者的抽動主要是由所經(jīng)歷的困擾、損害和不良生活習(xí)慣造成的。盡管許多患者在藥物或行為干預(yù)方面有了顯著改善，但仍有相當(dāng)一部分患者繼續(xù)因抽動和相關(guān)問題（例如，社會問題、社會缺陷、同伴受害及不良的自我認知）而感到困擾和損害。此外，由于任何一種干預(yù)都不能完全緩解癥狀，因此個人必須學(xué)習(xí)有效的應(yīng)對技巧來應(yīng)對與抽動相關(guān)的日常挑戰(zhàn)。

總而言之，對于要求非藥物治療或者對藥物治療不耐受或治療無效的抽動障礙患者，建議采用HRT行為治療。在多個隨機對照研究中已經(jīng)證明其療效，并且所產(chǎn)生的治療效果可與抗精神病藥物所觀察到的媲美。盡管該行為療法仍存在一些挑戰(zhàn)，但堅信經(jīng)過進一步的努力這些挑戰(zhàn)將會被一一突破。

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（收稿日期：2019-11-08） （本文編輯：張爽）