吳輝侢

【摘要】 目的：探究經(jīng)跗骨竇微創(chuàng)入路治療Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折的臨床效果。方法：選取筆者所在醫(yī)院接收的Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折患者58例為研究對(duì)象，以整群隨機(jī)化方式將其分為兩組，每組29例。對(duì)比組采取傳統(tǒng)外側(cè)L形切口入路鋼板內(nèi)固定治療，研究組采取經(jīng)跗骨竇微創(chuàng)入路治療。比較兩組臨床指標(biāo)、治療效果及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：兩組術(shù)后Gissane角、Boher角比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;對(duì)比組手術(shù)時(shí)間長于研究組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對(duì)比組優(yōu)良率為79.31%，低于研究組的89.66%，但兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。對(duì)比組并發(fā)癥發(fā)生率為20.69%，高于研究組的0，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：對(duì)Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折患者行經(jīng)跗骨竇微創(chuàng)入路治療和傳統(tǒng)外側(cè)L形切口入路鋼板內(nèi)固定治療，都能取得較好的治療效果，但經(jīng)跗骨竇微創(chuàng)入路治療能有效縮短手術(shù)時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，具有一定的應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 跟骨骨折 跗骨竇微創(chuàng)入路 優(yōu)良率 并發(fā)癥

[Abstract] Objective： To explore the clinical effect of minimally invasive approach through tarsal sinus in the treatment of Sanders Ⅱ and Ⅲ calcaneal fractures. Method： A total of 58 cases of Sanders Ⅱ and Ⅲ calcaneal fractures accepted by our hospital were selected as the study objects. They were randomly divided into two groups， with 29 cases in each group. The control group was treated with traditional lateral L incision approach plate internal fixation. The study group was treated by minimally invasive approach through tarsal sinus. The clinical indexes， therapeutic effects and complications of the two groups were compared. Result： There were no significant differences in the postoperative Gissane and Boher angles between the two groups （P>0.05）. The operation time of the control group was longer than that of the study group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The excellent and good rate of the control group was 79.31%， which was lower than 89.66% of the study group， but there was no significant difference between the two groups （P>0.05）. The incidence of complications in the control group was 20.69%， which was higher than 0 in the study group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The treatment of Sanders Ⅱ and Ⅲ calcaneus fractures by minimally invasive approach through tarsal sinus and traditional lateral L incision approach plate internal fixation can achieve good treatment effect， but the minimally invasive approach through tarsal sinus can effectively shorten the operation time and reduce the incidence of complications， which has certain application value.

在跗骨中跟骨骨折是一種臨床常見癥，發(fā)生率達(dá)到60%左右，其發(fā)生主要是因高處墜落傷造成，在全身骨折中，跟骨骨折發(fā)生率為1%～2%[1]。手術(shù)療法是目前臨床治療此病的常用方法，以外側(cè)“L”形切口入路最為常見[2]。雖然此術(shù)式的應(yīng)用能取得較好的療效，但因需要?jiǎng)冸x的軟組織較多，對(duì)周圍血液循環(huán)產(chǎn)生較大的破壞，從而易引發(fā)一系列并發(fā)癥發(fā)生，如切口感染和術(shù)后皮瓣壞死等，可嚴(yán)重影響治療效果和肢體恢復(fù)[3]。伴隨近幾年醫(yī)療技術(shù)水平的提升，跗骨竇微創(chuàng)入路療法逐漸出現(xiàn)在人們的視野中，故本文以筆者所在醫(yī)院接收的Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折患者58例為研究對(duì)象，探究經(jīng)跗骨竇微創(chuàng)入路治療的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月-2018年8月筆者所在醫(yī)院接收的Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折患者58例為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)影像學(xué)檢查確診為Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折;年齡≥22歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴精神功能異常;伴甲狀旁腺功能、糖尿病和骨腫瘤病;伴患肢神經(jīng)、血管受損。以整群隨機(jī)化方式將其分為兩組，每組29例。對(duì)比組男19例，女10例;年齡22～57歲，平均（40.6±2.3）歲;Sanders分型：Ⅱ型14例，Ⅲ型15例。研究組男20例，女9例;年齡23～58歲，平均（41.4±2.5）歲;Sanders分型：Ⅱ型13例，Ⅲ型16例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。所有患者均對(duì)本次研究開展知曉同意，并簽字。

1.2 方法

對(duì)比組采取傳統(tǒng)外側(cè)L形切口入路鋼板內(nèi)固定治療。首先對(duì)患者麻醉誘導(dǎo)，單側(cè)行健側(cè)臥位，雙側(cè)行俯臥位，將患者皮膚切開，全層銳性剝離皮膚與組織，顯露出跟骰、跟距關(guān)節(jié)和骨折部位，隨后在直視下開展復(fù)位，待跟骨Bohler角和高度、寬度及關(guān)節(jié)面等恢復(fù)后，選擇合適的跟骨鋼板，置入跟骨外側(cè)，置入時(shí)盡量緊貼跟骨外側(cè)皮質(zhì)，根據(jù)骨缺損情況必要時(shí)可植入自體髂骨或同種異體骨，用螺釘固定，留置負(fù)壓引流管，仔細(xì)縫合切口。

研究組采取經(jīng)跗骨竇微創(chuàng)入路治療，首先對(duì)患者進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，單側(cè)行健側(cè)臥位，雙側(cè)行俯臥位，在外踝尖下方一橫指處作一跗骨竇切口，遠(yuǎn)端指向第4跖骨基底部，切口長度控制在5 cm左右，銳性切開患者皮下組織與皮膚，顯露出腓腸神經(jīng)、腓骨肌腱鞘，保護(hù)腓腸神經(jīng)，從腓骨長短肌上緣向下牽開，對(duì)跗骨竇內(nèi)脂肪組織進(jìn)行清理，顯露距下關(guān)節(jié)、跟骨斷端，應(yīng)用克氏針和骨膜剝離器進(jìn)行跟骨體部和跟骨關(guān)節(jié)面的復(fù)位，利用C型臂X線機(jī)對(duì)復(fù)位位置適當(dāng)固定與調(diào)整，復(fù)位和矯正畸形骨折，復(fù)位滿意后根據(jù)骨缺損情況對(duì)是否植骨進(jìn)行確認(rèn)，將跟骨外側(cè)壁骨塊復(fù)位，選擇合適鋼板，以預(yù)彎好和長度適宜作為首選，經(jīng)預(yù)先剝離的皮下隧道緩慢置入，用螺釘鉆釘加以固定，留負(fù)壓引流管，并仔細(xì)縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

隨訪1年，根據(jù)美國足踝外科協(xié)會(huì)（AOFAS）踝與后足功能評(píng)分對(duì)患者治療后的臨床效果進(jìn)行評(píng)定[4]，以優(yōu)、良、可及差4個(gè)等級(jí)進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分100分，其中91～100分為優(yōu)，76～90分為良，51～75分為可，≤50分為差。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，并發(fā)癥包括皮緣壞死、切口開裂、傷口感染等。

比較兩組臨床指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間，手術(shù)前、術(shù)后Gissane角、Boher角情況[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，手術(shù)時(shí)間等計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，臨床效果及并發(fā)癥發(fā)生情況等計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)比較

兩組術(shù)前Gissane角、Boher角比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組術(shù)后Gissane角、Boher角比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;對(duì)比組手術(shù)時(shí)間長于研究組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組臨床效果及并發(fā)癥發(fā)生率比較

經(jīng)過對(duì)患者進(jìn)行為期1年隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，對(duì)比組優(yōu)良率為79.31%，低于研究組的89.66%，但兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。對(duì)比組中發(fā)生2例皮緣壞死，1例切口開裂，3例傷口感染，并發(fā)癥發(fā)生率為20.69%（6/29），研究組患者未發(fā)生并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為0。對(duì)比組并發(fā)癥發(fā)生率高于研究組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=6.692，P=0.010）。

3 討論

在骨科疾病中跟骨骨折是一種臨床常見病，其病癥的發(fā)生和足跟遭受垂直撞擊、足部著地和高處下跌等因素相關(guān)，患病后往往易引發(fā)患者出現(xiàn)無法行走、站立，足跟疼痛等癥狀表現(xiàn)，從而嚴(yán)重影響患者的日常生活和工作。通常跟骨骨折患者易發(fā)生跟骨高度喪失、寬度增加、距下關(guān)節(jié)面破壞，因此要想使跟骨功能得以恢復(fù)，恢復(fù)跟骨高度、寬度及距下關(guān)節(jié)面的完整非常重要[6-7]。

手術(shù)療法是目前臨床治療Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折的常用方法，其中以L形外側(cè)擴(kuò)大切口鋼板內(nèi)固定術(shù)的應(yīng)用最為常見[8]。然而，此術(shù)式的實(shí)施雖然能取得一定療效，能清楚有效地顯露出骨折情況，且復(fù)位準(zhǔn)確，然而也存在局限性，需擴(kuò)大對(duì)皮膚和組織的剝離范圍，加大對(duì)患者的創(chuàng)傷性，對(duì)周圍血液循環(huán)破壞較大，容易引發(fā)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，如切口感染、切口開裂及皮緣壞死等，從而嚴(yán)重影響治療效果[9-10]。

伴隨近幾年醫(yī)療技術(shù)水平的提高，微創(chuàng)術(shù)式在臨床中廣泛應(yīng)用，因其具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，深受患者青睞[11]。相比以往傳統(tǒng)固定術(shù)治療，經(jīng)跗骨竇微創(chuàng)入路治療的應(yīng)用具有一定優(yōu)勢，具體可體現(xiàn)在以下幾方面：（1）手術(shù)切口小，能有效降低對(duì)患者的創(chuàng)傷，同時(shí)降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。（2）手術(shù)治療的開展能充分暴露關(guān)節(jié)面骨折處，便于復(fù)位工作的開展，皮下隧道有助于固定及置入鋼板，而且和傳統(tǒng)的L形外側(cè)擴(kuò)大入路相比，二者的骨折固定與復(fù)位效果都相對(duì)較好。本研究以筆者所在醫(yī)院接收的Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折58例患者為研究對(duì)象，研究顯示，對(duì)比組優(yōu)良率為79.31%，低于研究組的89.66%，對(duì)比組手術(shù)時(shí)間長于研究組;對(duì)比組并發(fā)癥率高于研究組，說明經(jīng)跗骨竇入路微創(chuàng)療法的實(shí)施，可降低并發(fā)癥發(fā)生率。

莫?jiǎng)俒12]的研究顯示，以Sanders Ⅱ型和Ⅲ型跟骨骨折患者30例為研究對(duì)象，隨機(jī)分設(shè)組別并予以不同方法治療。其中，應(yīng)用傳統(tǒng)外側(cè)L型切口入路鋼板內(nèi)固定治療的對(duì)照組總優(yōu)良率為80.00%，低于應(yīng)用經(jīng)跗骨竇入路微創(chuàng)治療的研究組的86.67%，但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;對(duì)照組并發(fā)癥率為20.00%，高于研究組的0（P<0.05）。由此說明，實(shí)施經(jīng)跗骨竇微創(chuàng)入路治療SandersⅡ型和Ⅲ型跟骨骨折患者，在保障治療效果的同時(shí)，可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。與本研究結(jié)果相符。

總而言之，對(duì)Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折患者行經(jīng)跗骨竇微創(chuàng)入路治療和傳統(tǒng)外側(cè)L型切口入路鋼板內(nèi)固定治療，都能取得較好的治療效果，但經(jīng)跗骨竇微創(chuàng)入路治療能有效縮短手術(shù)時(shí)間，減少并發(fā)癥的發(fā)生，故應(yīng)用推廣。

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（收稿日期：2019-12-17） （本文編輯：桑茹南）