劉梁潔 付沙沙

【摘要】 目的：探討認(rèn)知干預(yù)結(jié)合心理彈性護(hù)理在慢性腎功能衰竭動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)患者中的應(yīng)用效果，為患者的臨床診治提供理論依據(jù)。方法：選取2017年1月-2019年2月在本院就診的慢性腎功能衰竭動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)患者92例為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組，各46例。對(duì)照組患者實(shí)施常規(guī)護(hù)理，觀察組患者實(shí)施認(rèn)知干預(yù)結(jié)合心理彈性護(hù)理。比較兩組護(hù)理前后生活質(zhì)量評(píng)分、心理狀況評(píng)分，并比較兩組護(hù)理滿意度、治療依從性及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組的治療依從率為97.83%，明顯高于對(duì)照組的76.09%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。護(hù)理后，兩組患者的生活滿意度、健康指數(shù)、情感得分、一般感情指數(shù)評(píng)分均明顯高于護(hù)理前，且觀察組的上述各項(xiàng)評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。護(hù)理后，兩組患者的焦慮、抑郁、人際關(guān)系敏感、敵對(duì)評(píng)分均明顯低于護(hù)理前，且觀察組的上述各項(xiàng)評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為2.17%，明顯低于對(duì)照組的17.39%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組的各項(xiàng)護(hù)理滿意度評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：認(rèn)知干預(yù)結(jié)合心理彈性護(hù)理對(duì)慢性腎功能衰竭動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)患者的臨床效果顯著，能有效改善患者的心理狀況，提高患者的生活質(zhì)量及治療依從性，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，提高護(hù)理滿意度，值得臨床推廣使用。

【關(guān)鍵詞】 慢性腎功能衰竭 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù) 心理彈性護(hù)理 生活質(zhì)量 不良反應(yīng)

Application of Cognitive Intervention Combined with Psychological Nursing in Patients with Chronic Renal Failure undergoing Arteriovenous Fistuloplasty/LIU Liangjie， FU Shasha. //Medical Innovation of China， 2020， 17（11）： -118

[Abstract] Objective： To explore the effect of cognitive intervention combined with psychoelastic nursing on patients with chronic renal failure undergoing arteriovenous fistuloplasty， to provide theoretical basis for the clinical diagnosis and treatment of patients. Method： A total of 92 cases of arteriovenous fistulas with chronic renal failure admitted to our hospital from January 2017 to February 2019 were selected as the study objects， they were divided into observation group and control group by random number table method， 46 cases in each group. Patients in the control group received routine care， patients in the observation group were given cognitive intervention combined with mental resilience care. The scores of life quality and psychological status before and after nursing were compared between the two groups， and the nursing satisfaction， treatment compliance and adverse reactions were compared between the two groups. Result： The treatment compliance rate of the observation group was 97.83%， significantly higher than 76.09% in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. After nursing， the life satisfaction， health index， emotional score and general emotional index scores of the two groups were significantly higher than those before nursing， and the above scores of the observation group were significantly higher than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After nursing， the scores of anxiety， depression， interpersonal sensitivity and hostility in both groups were significantly lower than those before nursing， and the above scores of the observation group were significantly lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of adverse reactions in the observation group was 2.17%， significantly lower than 17.39% in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The scores of nursing satisfaction in the observation group were significantly higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The clinical effect of cognitive intervention combined with mental resilience nursing on arteriovenous internal fistula plasty in patients with chronic renal failure is significant， it can effectively improve patients psychological status， improve patients quality of life and treatment compliance， reduce the occurrence of adverse reactions， increase nursing satisfaction， and is worthy of clinical application.

[Key words] Chronic renal failure Arteriovenous internal fistula plasty Psychological nursing Quality of life Adverse reactions

First-authors address： The 12th Peoples Hospital of Guangzhou City， Guangzhou 510620， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.11.028

慢性腎功能衰竭（chronic renal failure）也稱之為慢性腎功能不全。此病發(fā)病率高且呈逐年遞增趨勢(shì)，據(jù)有關(guān)調(diào)查顯示，我國(guó)慢性腎功能衰竭的發(fā)病率約為10.80%[1]。臨床癥狀表現(xiàn)為蛋白質(zhì)、氨基酸及糖的代謝障礙和酸堿、水、電解質(zhì)的平衡紊亂。其發(fā)病機(jī)制是以各種原發(fā)性及繼發(fā)性腎小球腎炎為主，其次也包含遺傳性腎炎、先天性多囊腎及腎小動(dòng)脈硬化等。此病病程遷延，病死率極高，患者的臨床癥狀會(huì)隨時(shí)間增加而逐漸加重，長(zhǎng)此以往，慢性腎功能衰竭患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的心理問題，不利于患者身心健康，影響治療效果。目前尚未有治愈慢性腎功能衰竭的方法，患者只能通過維持血液透析，抑制腎功能的進(jìn)一步惡化，以改善患者的生活質(zhì)量，減少患者病死情況的發(fā)生[2]。研究發(fā)現(xiàn)，血液透析患者常用的血管通路是動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，對(duì)實(shí)施動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)患者進(jìn)行積極的心理干預(yù)配合康復(fù)護(hù)理，效果較為顯著[3]。為此，本研究選取在本院就診的慢性腎功能衰竭動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)患者92例，對(duì)比認(rèn)知干預(yù)結(jié)合心理彈性護(hù)理在慢性腎功能衰竭動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)患者中的應(yīng)用效果，為患者的臨床診治提供理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月-2019年2月在本院就診的慢性腎功能衰竭動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)患者92例為研究對(duì)象。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床檢查，結(jié)果確診為慢性腎功能衰竭;②能正常溝通交流;③臨床資料完整者。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心臟疾病者;②既往有精神病史;③聽覺受損者;④不能主動(dòng)配合本次研究。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，各46例?；颊咧獣匝芯?jī)?nèi)容并簽署知情同意書，研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)患者實(shí)施常規(guī)護(hù)理。具體包括：在行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)期階段，指導(dǎo)患者正確使用藥物，加強(qiáng)患者及其家屬學(xué)習(xí)疾病的相關(guān)知識(shí)，以及對(duì)患者入院、出院的常規(guī)護(hù)理，干預(yù)時(shí)間為6個(gè)月。

1.2.2 觀察組 對(duì)患者實(shí)施認(rèn)知干預(yù)結(jié)合心理彈性護(hù)理。具體如下，（1）健康宣講干預(yù)：成立專業(yè)護(hù)理小組，在實(shí)施認(rèn)知干預(yù)結(jié)合心理彈性護(hù)理模式的前提下，制定臨床護(hù)理流程圖。并將治療目標(biāo)拆分為較易完成的小目標(biāo)，提升患者的自我效能感。同時(shí)組織患者及其家屬參加健康宣講，講解此病的發(fā)病機(jī)制，詳細(xì)地向患者說(shuō)明此次康復(fù)護(hù)理的注意事項(xiàng)及目的，加深患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，同時(shí)促使患者更好的配合護(hù)理工作的開展。（2）心理疏導(dǎo)干預(yù)：慢性腎功能衰竭患者的病程遷延，長(zhǎng)時(shí)間的住院使患者產(chǎn)生悲觀情緒，且對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺形成術(shù)的開展存在嚴(yán)重焦慮、緊張的心理。護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)與患者的溝通交流，對(duì)患者的心理狀態(tài)進(jìn)行綜合分析評(píng)估。對(duì)于存在心理負(fù)擔(dān)的患者，要及時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，消除其不良情緒。安排病情得到有效控制的患者分享其經(jīng)驗(yàn)，給予患者精神上的支持，樹立患者戰(zhàn)勝疾病的信心，激勵(lì)其主動(dòng)配合治療，提高其治療的依從性。（3）術(shù)后護(hù)理干預(yù)：護(hù)理人員需告知患者術(shù)后著寬松衣物，禁止側(cè)臥于行手術(shù)的一側(cè)。術(shù)后72 h內(nèi)對(duì)術(shù)側(cè)肢體適當(dāng)抬高，加速術(shù)位靜脈血回流，以降低肢體的腫脹感。叮囑患者在站立時(shí)盡量使用繃帶固定術(shù)肢曲肘，以避免過度的彎曲導(dǎo)致患肢部位受壓。術(shù)后14 d指導(dǎo)患者有規(guī)律地進(jìn)行松拳及握拳，4次/d，10 min/次。術(shù)后4周指導(dǎo)患者另外一手緊緊握住患肢的近心位置，反復(fù)進(jìn)行松拳及握拳動(dòng)作，以達(dá)到加快靜脈擴(kuò)張、促進(jìn)內(nèi)瘺成熟的目的。術(shù)后6周患者家屬必須完全掌握動(dòng)靜脈內(nèi)瘺監(jiān)測(cè)方法，以有保護(hù)內(nèi)瘺。護(hù)理人員每日應(yīng)對(duì)內(nèi)瘺進(jìn)行有無(wú)雜音的聽診檢查、有無(wú)震顫的觸診檢查。（4）并發(fā)癥護(hù)理干預(yù)：護(hù)理人員應(yīng)對(duì)患者血壓水平進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，保持血液的循環(huán)，以有效避免患者的低血壓而引起血栓的發(fā)生。同時(shí)告知患者行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)可能會(huì)出現(xiàn)的并發(fā)癥及預(yù)防應(yīng)對(duì)方法，也可教患者如何通過觸診評(píng)判其血管是否通暢的方法，進(jìn)一步提升患者自護(hù)能力。

（5）飲食干預(yù)：飲食的營(yíng)養(yǎng)均衡能增強(qiáng)患者免疫力，緩解患者的臨床病癥。護(hù)理人員應(yīng)針對(duì)患者的飲食習(xí)慣及身體狀況制定飲食方案，并計(jì)算出患者每日能量、碳水化合物、鈣、維生素、蛋白質(zhì)的最佳攝入量，為患者的康復(fù)提供充足的營(yíng)養(yǎng)。干預(yù)時(shí)間為6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 記錄兩組患者不同時(shí)點(diǎn)生活質(zhì)量評(píng)分、心理狀況評(píng)分變化，比較兩組患者護(hù)理滿意度及治療依從性，統(tǒng)計(jì)不良反應(yīng)發(fā)生情況。（1）治療依從性評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下，非常依從：謹(jǐn)遵醫(yī)囑，主動(dòng)積極配合護(hù)理工作的開展;一般依從：存在輕微抵觸情緒，但通常會(huì)配合護(hù)理工作的開展;不依從：完全不配合護(hù)理工作的開展，且存在強(qiáng)烈的抵觸情緒[4]，依從率=（非常依從例數(shù)+一般依從例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）采用生活質(zhì)量量表（SF-36），從生活滿意度、健康指數(shù)、情感得分、一般感情指數(shù)4個(gè)方面評(píng)價(jià)患者的生活質(zhì)量?？偡?00分，分?jǐn)?shù)越高，則患者的生活質(zhì)量越好[5]。（3）采用癥狀自評(píng)量表（self-reporting inventory 90， SCL-90），從焦慮、抑郁、人際關(guān)系敏感、敵對(duì)4個(gè)因子評(píng)價(jià)患者的心理狀況。采用1～5分評(píng)分制，因子分=組成某一因子的各項(xiàng)目總分/組成某一因子的項(xiàng)目數(shù)，每一因子反映受檢者某一方面的情況，分?jǐn)?shù)與心理狀況成反比[6]。（4）采用自制的滿意度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行評(píng)價(jià)，包含服務(wù)理念、護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理技術(shù)、溝通方式四個(gè)方面，每項(xiàng)總分100，分?jǐn)?shù)越高表明患者的護(hù)理滿意度越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組46例，男29例，女17例;年齡24～78歲，平均（50.65±7.92）歲。對(duì)照組46例，男28例，女18例，年齡23～77歲，平均（50.68±7.84）歲。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療依從性比較 護(hù)理后，觀察組的治療依從率為97.83%，明顯高于對(duì)照組的76.09%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=9.583，P=0.001），見表1。

2.3 兩組護(hù)理前后生活質(zhì)量評(píng)分比較 護(hù)理前，兩組患者的生活滿意度、健康指數(shù)、情感得分、一般感情指數(shù)評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;護(hù)理后，兩組患者的生活滿意度、健康指數(shù)、情感得分、一般感情指數(shù)評(píng)分均明顯高于護(hù)理前，且觀察組的上述各項(xiàng)評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組護(hù)理前后SCL-90評(píng)分比較 護(hù)理前，兩組患者的焦慮、抑郁、人際關(guān)系敏感、敵對(duì)評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;護(hù)理后，兩組患者的焦慮、抑郁、人際關(guān)系敏感、敵對(duì)評(píng)分均明顯低于護(hù)理前，且觀察組的上述各項(xiàng)評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 護(hù)理后，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為2.17%，明顯低于對(duì)照組的17.39%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=5.094，P=0.024），見表4。

2.6 兩組護(hù)理滿意度評(píng)分比較 觀察組的各項(xiàng)護(hù)理滿意度評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表5。

3 討論

慢性腎功能衰竭屬于慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙類疾病，此病的發(fā)生和發(fā)展是一個(gè)非常緩慢的過程，所以早期治療對(duì)疾病的發(fā)展和預(yù)后非常重要。臨床特征主要表現(xiàn)為胸腔積液、高鉀血癥、食欲不振、虛弱無(wú)力等[7]。當(dāng)腎功能無(wú)法正常運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)，機(jī)體內(nèi)的毒素及代謝廢物不能自行排除，需要通過一系列的治療才能延續(xù)患者的生命。此病病程遷延，患者的病癥會(huì)隨時(shí)間的推移逐漸加重，機(jī)體的免疫力及功能也會(huì)逐漸減弱，影響患者的身心健康，同時(shí)給患者及其家屬帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[8]。目前臨床對(duì)于終末期腎病的治愈性很低，但若及早發(fā)現(xiàn)及早進(jìn)行治療，能很大程度從根本上控制病情的發(fā)展。最常用的治療方法為血液透析，而血液透析患者常用的血管通路是動(dòng)靜脈內(nèi)瘺[9]。研究發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知干預(yù)結(jié)合心理彈性護(hù)理對(duì)慢性腎功能衰竭動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)患者的臨床效果顯著[10]。心理彈性護(hù)理近年來(lái)逐漸發(fā)展起來(lái)的新型護(hù)理模式，心理彈性既是個(gè)體的品質(zhì)也是人類身處逆境時(shí)的良好適應(yīng)。心理彈性研究初期，主要針對(duì)暴力環(huán)境中成長(zhǎng)的青少年。近年來(lái)臨床對(duì)心理彈性的研究已逐步涉及其他領(lǐng)域，并取得了好的效果[11]?；颊叩男睦頎顟B(tài)取決于其認(rèn)知觀念，心理問題是由錯(cuò)誤的認(rèn)知觀念所導(dǎo)致的，認(rèn)知干預(yù)是通過影響或改變個(gè)體原有的認(rèn)知模式，以達(dá)到影響個(gè)體行為的目的[12]。研究發(fā)現(xiàn)，將認(rèn)知干預(yù)結(jié)合心理彈性護(hù)理應(yīng)用于患者的治療中，能夠緩解患者的負(fù)面情緒，使其積極主動(dòng)配合治療，最終改善患者的生活質(zhì)量，促進(jìn)身心健康發(fā)展[13-15]?；颊叩囊缽男允怯绊懼委熜Ч年P(guān)鍵因素，依從性主要表現(xiàn)在謹(jǐn)遵醫(yī)囑，例如改掉不良行為及習(xí)慣、按時(shí)按量用藥等，依從性越好，表明患者的配合度越高。本研究結(jié)果顯示，觀察組的治療依從率為97.83%，明顯高于對(duì)照組的76.09%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明認(rèn)知干預(yù)結(jié)合心理彈性護(hù)理使患者病情得到控制的同時(shí)，提高了患者的治療依從性。

認(rèn)知干預(yù)結(jié)合心理彈性護(hù)理的核心旨在緩解患者的臨床癥狀，提升患者近期及遠(yuǎn)期生活質(zhì)量，以延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間[16]。本次研究中，實(shí)施認(rèn)知干預(yù)結(jié)合心理彈性護(hù)理患者的生活滿意度、健康指數(shù)、情感得分、一般感情指數(shù)評(píng)分均高于實(shí)施常規(guī)護(hù)理的患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明認(rèn)知干預(yù)結(jié)合心理彈性護(hù)理能激發(fā)患者的生活信念，消除其負(fù)面情緒，促進(jìn)患者保持穩(wěn)定的心境和高質(zhì)量的生活狀態(tài)，使得患者的生存時(shí)間得到延長(zhǎng)。研究表明，慢性腎功能衰竭病情的活躍程度與患者的心理狀況息息相關(guān)。究其原因在于此病無(wú)法治愈，病程遷延使得患者焦慮抑郁情緒加重。加之長(zhǎng)時(shí)間的住院，給患者及其家屬帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，生活質(zhì)量大大降低，一定程度上加重患者的心理壓力。對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)干預(yù)可有效排解患者的負(fù)面情緒，使其保持良好的心理狀態(tài)。研究顯示，實(shí)施認(rèn)知干預(yù)結(jié)合心理彈性護(hù)理患者的焦慮、抑郁、人際關(guān)系敏感、敵對(duì)等心理狀況評(píng)分均低于實(shí)施常規(guī)護(hù)理的患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明認(rèn)知干預(yù)結(jié)合心理彈性護(hù)理能促使患者保持樂觀向上的態(tài)度，主動(dòng)配合護(hù)理工作的開展。行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)的慢性腎功能衰竭患者容易發(fā)生感染、內(nèi)瘺阻塞、血栓等不良反應(yīng)，此時(shí)對(duì)患者的護(hù)理顯得尤為重要[17-19]。護(hù)理人員應(yīng)對(duì)患者血壓水平進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，保持血液的循環(huán)，以有效避免患者的低血壓而引起血栓的發(fā)生。同時(shí)告知患者行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)可能會(huì)出現(xiàn)的并發(fā)癥及預(yù)防應(yīng)對(duì)方法，也可教患者如何通過觸診評(píng)判其血管是否通暢的方法，進(jìn)一步提升患者自護(hù)能力。研究結(jié)果顯示，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為2.17%，明顯低于對(duì)照組的17.39%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明認(rèn)知干預(yù)結(jié)合心理彈性護(hù)理能有效降低不良反應(yīng)情況的發(fā)生。滿意度是評(píng)價(jià)護(hù)理效果的一個(gè)重要指標(biāo)，滿意評(píng)分越高，表明患者對(duì)護(hù)理工作的認(rèn)可度越高，同時(shí)也可表明護(hù)理效果越好。本研究中，觀察組的各項(xiàng)護(hù)理滿意度評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明認(rèn)知干預(yù)結(jié)合心理彈性護(hù)理能有效改善護(hù)患人員的關(guān)系，提高患者的滿意度。

綜上所述，對(duì)慢性腎功能衰竭動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)患者實(shí)施認(rèn)知干預(yù)結(jié)合心理彈性護(hù)理的臨床效果顯著，能提高患者治療依從性，改善患者的生活質(zhì)量及心理狀態(tài)，減少患者不良反應(yīng)的發(fā)生率，提高護(hù)理滿意度，值得臨床推廣使用。

參考文獻(xiàn)

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（收稿日期：2019-10-24） （本文編輯：姬思雨）