蘇新生

【摘要】目的 觀察托伐普坦治療慢性肺源性心臟病合并心力衰竭患者的臨床療效。方法 選取60例慢性肺源性心臟病心力衰竭住院患者病例，根據(jù)是否應(yīng)用托伐普坦分為治療組和對照組各30例，治療前和治療7 d后觀察兩組患者臨床癥狀、水腫情況、尿量、血鈉、血N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）水平。結(jié)果 治療組30例患者尿量增多，水腫程度減輕，血鈉升高、心功能明顯改善，血NT-proBNP水平顯著降低，與對照組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;30例患者中有5例自覺口干，1反應(yīng)遲鈍，藥物減量后消失。結(jié)論 托伐普坦能明顯改善慢性肺源性心臟病心力衰竭患者的心功能，降低血漿NT-proBNP水平，減輕水腫、緩解癥狀，糾正低鈉血癥，治療效果明顯，無明顯副作用，可用于肺心病心衰尤其合并低鈉血癥的治療。

【關(guān)鍵詞】托伐普坦;慢性肺源性心臟病;心力衰竭;低鈉血癥

【中圖分類號】R541 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】ISSN.2095.6681.2020.3..02

慢性肺源性心臟病是呼吸系統(tǒng)的一種常見病，其病因以慢性阻塞性肺疾病最為多見，其急性發(fā)作有時合并嚴(yán)重右心衰竭，常伴有嚴(yán)重水鈉潴留，常規(guī)利尿又容易導(dǎo)致低鈉血癥及痰液粘稠，目前一直是臨床上的難題。本文以2015年10月～2018年2月我院收治的60例患者病例為研究對象，回顧性分析托伐普坦治療慢性肺源性心臟病的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

調(diào)閱2015年10月～2018年2月我院慢性肺源性心臟病患者病例60例。其中男48例，女12例;年齡59～82歲，平均（73±7.14）歲?；颊呔现腥A醫(yī)學(xué)會修訂的《慢性肺源性心臟病基層診療指南（2018年）》[1]。水腫程度分為4級-無水腫;輕度：踝關(guān)節(jié)以下水腫;中度：膝關(guān)節(jié)以下水腫;重度：膝關(guān)節(jié)以上水腫。根據(jù)是否應(yīng)用托伐普坦分為治療組及對照組，各30例。治療組中男性26例，女性4例，年齡59～80歲，平均（72.57±6.09）歲;對照組中男性24例，女性6例，年齡60～82歲，平均（73.01±5.65）歲。兩組間性別、年齡、體重、病史等一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

兩組均給予吸氧、抗感染、止咳、祛痰、平喘、利尿、血管擴(kuò)張劑、維持水電解質(zhì)平衡等常規(guī)治療，治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用用托伐普坦片15 mg（商品名：蘇麥卡，浙江大冢制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20110115，規(guī)格：每片15 mg）每天一次。

1.3 指標(biāo)觀察

治療前和治療7 d后觀察兩組患者水腫程度、尿量、血鈉、血N末端鈉肽原（NT-proBNP）水平等指標(biāo)變化。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計數(shù)資料采用x2檢驗，計量資料采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

對照組與治療組患者之間病史、性別、年齡、咳嗽、咳痰、呼吸困難、肺部羅音、浮腫等癥狀和體征比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）（見表1）。

2.2 兩組每日尿量比較

治療組患者尿量增多，治療組每日尿量均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。水腫程度減輕、血鈉升高，與對照組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;詳見表3、4。

2.3 托伐普坦對兩組患者心功能的影響

治療前兩組患者血漿NT-proBNP水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），治療后治療組和對照組較治療前血漿NT-proBNP水平明顯降低、差異都有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），但治療組相比對照組降低更明顯，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），見表5。

2.4 托伐普坦的副作用

治療組30例患者中有5例出現(xiàn)口干，系患者仍自行限制水分?jǐn)z入有關(guān)，增加飲水量后緩解。1例出現(xiàn)懶言少動，反應(yīng)遲鈍，將托伐普坦減量至7.5 mg后消失。

3 討 論

慢性肺源性心臟病是由肺組織、肺血管或胸廓的慢性病變引起肺組織結(jié)構(gòu)和（或）功能異常，產(chǎn)生肺血管阻力增加，肺動脈壓力增高使右心室擴(kuò)張或（和）肥厚，引發(fā)心力衰竭。臨床主要表現(xiàn)為呼吸困難、食欲不振、腹脹、惡心等癥狀，同時有肝大、浮腫，重者可有腹水，少數(shù)患者可出現(xiàn)肺水腫及全心衰竭等體征[2]，常伴有嚴(yán)重水鈉潴留。慢性肺心病患者一般在積極控制感染、氧療、改善呼吸功能治療后，心力衰竭便能得到改善，但部分重癥患者治療無效，這時利尿劑是減輕水腫，改善右心功能基礎(chǔ)治療，常規(guī)利尿又容易導(dǎo)致低鈉血癥及痰液粘稠，目前一直是臨床上的難題。

慢性肺源性心臟病在治療過程中常伴發(fā)低鈉血癥，其原因考慮與以下因素相關(guān)，（1）患者食欲不振、惡心、嘔吐導(dǎo)致鈉攝入不足。（2）臨床上使用利尿劑，尤其是袢利尿劑導(dǎo)致鈉排出增多。此外精氨酸加壓素（AVP）失調(diào)機(jī)制也起到重要作用。目前認(rèn)為主要機(jī)制有：①在機(jī)體循環(huán)中，患者因心衰而產(chǎn)生血壓下降，血容量降低等改變，心衰患者的腦垂體后葉將自動向血液中釋放AVP，隨著心衰患者體內(nèi)AVP分泌量的增加，患者腎臟對水的重吸收作用也會發(fā)生相應(yīng)增強(qiáng)，進(jìn)而誘發(fā)或加劇心衰患者的低鈉血癥[3]。同時AVP分泌量的增加可促使V2受體被激活，促進(jìn)水的重吸收功能，因此V2受體的激活可增加心衰患者的水潴留及低鈉血癥發(fā)生風(fēng)險[4]以上綜合因素的作用，導(dǎo)致慢性肺源性心臟病在水鈉潴留的基礎(chǔ)上，發(fā)生稀釋性低鈉血癥。

托伐普坦是一種新型非肽類選擇性AVP V2受體拮抗劑，通過抑制AVP與腎臟集合管V2受體結(jié)合，從而抑制結(jié)合管對水重吸收，發(fā)揮利尿作用，且無明顯的鈉和鉀丟失及腎臟損害，對多種原因引起的非低容量性低鈉血癥有顯著療效，亦可用來代替其他利尿劑治療水鈉潴留[5]。

本研究顯示，治療組患者尿量增多，每日尿量均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），水腫程度減輕、血鈉升高、右心功能明顯改善，與對照組相比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;血NT-proBNP水平兩組均降低，治療組比對照組降低更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）;治療組30例患者中有5例出現(xiàn)口干，系患者仍自行限制水分?jǐn)z入有關(guān)，增加飲水量后緩解。1例出現(xiàn)懶言少動，反應(yīng)遲鈍，藥物減量后消失。

托伐普坦治療慢性肺源性心臟病右心衰竭合并嚴(yán)重水鈉潴留短期臨床效果顯著，從而有利于心臟功能的康復(fù)，緩解臨床癥狀，同時能顯著改善和預(yù)防慢性肺源性心臟病合并心力衰竭引發(fā)的低鈉血癥的情況，進(jìn)一步降低患者死亡率及再入院率?？勺鳛橹委熉苑卧葱孕呐K病心力衰竭尤其是合并低鈉血癥患者的臨床用藥。

1例患者出現(xiàn)精神癥狀，考慮與血鈉上升過快相關(guān)，選擇使用托伐普坦并以7.5 mg，每天一次為起始劑量，是否更安全有效，但本研究為小樣本回顧性研究，還有待于進(jìn)行多中心大樣本隨機(jī)雙盲對照試驗，進(jìn)一步綜合評價托伐普坦治療慢性肺源性心臟病合并心力衰竭的療效及安全性。

參考文獻(xiàn)

[1] 王 辰，楊 汀，遲春花，陳榮昌.中華醫(yī)學(xué)會，中華醫(yī)學(xué)會雜志社，中華醫(yī)學(xué)會全科醫(yī)學(xué)分會，中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會肺栓塞與肺血管病學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會《中華全科醫(yī)師雜志》編輯委員會，呼吸系統(tǒng)疾病基層診療指南編寫專家組，慢性肺源性心臟病基層診療指南（實踐版·2018）[J].中華全科醫(yī)師雜志，2018（12）：961.

[2] 陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：91-94.

[3] 李艷萍.糖尿病合并慢性心力衰竭患者發(fā)生低鈉血癥的臨床觀察[J]，中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2016，21（5）：448-451.

[4] 曹 斌.頑固性心衰伴低鈉血癥的防治探究[J].心血管病防治知識：學(xué)術(shù)版，2015（11）：86-87.

[5] 陳子微，吳 翔.托伐普坦在急性心力衰竭合并腎功能不全患者中 使用的安全性及有效性[J].南通大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2017，37（4）：374.