張嫚嫚 蹇兆成 王 凱 夏 晴 孫燕坤 孫順吉*

下肢靜脈血栓是常見的血管外科疾病，而深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)已經(jīng)成為美國(guó)第3位常見的心血管疾病，栓子脫落容易造成肺動(dòng)脈栓塞(pulmonary embolism，PE)，而DVT患者發(fā)生PE的概率高達(dá)40%～50%，且一旦發(fā)生肺栓塞，1周內(nèi)存活率僅為71.1%[1]。下肢靜脈血栓治療不及時(shí)，將引發(fā)血栓后綜合征(post-thrombotic syndrome，PTS)，包括下肢腫脹、疼痛、靜脈迂曲、瘙癢、色素沉著和皮炎，反復(fù)發(fā)作形成經(jīng)久不愈的慢性潰瘍。目前，公認(rèn)的清除血栓的方式有系統(tǒng)溶栓、導(dǎo)管接觸性溶栓(catheterdirected thrombolysis，CDT)、經(jīng)皮機(jī)械血栓清除術(shù)(percutaneous mechanical thrombectomy，PMT)、手術(shù)取栓及聯(lián)合治療。本研究旨在對(duì)比分析PMT、CDT及兩者聯(lián)合治療的療效，為臨床治療下肢靜脈血栓提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年9月至2018年5月濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的81例下肢靜脈血栓的患者，其中男性38例，女性43例；年齡29～76歲，平均年齡(53.7±9.6)歲。按照治療方法的不同，將其分為CDT組(37例)、PMT組(25例)和PMT+CDT組(19例)，3組患者入院時(shí)膝上15 cm周徑差分別為(5.2±1.9)cm、(5.6±2.0)cm和(5.0±2.5)cm；患者治療前均置入下腔靜脈濾器，防止血栓脫落。所有患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病時(shí)間＜4周；②入院后D-二聚體指標(biāo)高于正常值；③聯(lián)合超聲檢查診斷為下肢深靜脈血栓；④無溶栓及抗凝禁忌證；⑤無造影劑過敏史。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并癌栓；②腎功能較差；③預(yù)期生存時(shí)間＜1年；④有嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)。

1.3 儀器設(shè)備

篩查下肢深靜脈血栓選用DC-3型彩色多普勒(深圳邁瑞公司)，探頭頻率5～12 MHz。下肢深靜脈造影選用DSA Axiom-Artis-dra型數(shù)字平板血管造影系統(tǒng)(德國(guó)西門子公司)。CDT溶栓導(dǎo)管選用Uni-Fuse溶栓導(dǎo)管(上海美創(chuàng)醫(yī)療器械有限公司)，經(jīng)皮機(jī)械血栓清除術(shù)選用AngioJet配套導(dǎo)管(美國(guó)波士頓科學(xué)公司)。

1.4 治療方法

(1)CDT組：通過健側(cè)股靜脈入徑，導(dǎo)絲配合翻山導(dǎo)管逆向開通患側(cè)，若無法開通則經(jīng)過患側(cè)腘靜脈順行開通病變血管。將導(dǎo)管尖端插入栓子內(nèi)部，持續(xù)泵入溶栓藥物。

(2)PMT組：通過流體力學(xué)產(chǎn)生負(fù)壓，抽吸直徑2 cm范圍內(nèi)的血栓。若患病時(shí)間較長(zhǎng)，血栓無法完全清除，可導(dǎo)管注射尿激酶溶栓，15 min后再次吸栓。吸栓后造影觀察血管通暢情況。

(3)PMT+CDT組：應(yīng)用抗凝藥物全身抗凝，先機(jī)械吸栓，步驟同PMT組，再導(dǎo)管接觸性溶栓，步驟同CDT組。

(4)術(shù)后監(jiān)測(cè)：3組患者術(shù)后每6～8 h監(jiān)測(cè)凝血功能，住院期間規(guī)范抗凝，并根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalization ratio，INR)2.0～3.0調(diào)整劑量。初次形成血栓者抗凝3～6個(gè)月，復(fù)發(fā)血栓者服用華法林時(shí)間適當(dāng)延長(zhǎng)，6～12個(gè)月，合并腫瘤疾病者長(zhǎng)期服用，出院后指導(dǎo)患者穿戴梯度壓力襪及規(guī)范抗凝。

1.5 療效評(píng)估

(1)靜脈血栓治療成功評(píng)定：以血栓清除率和治療前后膝上15 cm周徑差為標(biāo)準(zhǔn)，其計(jì)算為公式1：

血栓清除率=(治療前血栓體積-治療后血栓體積)÷治療前血栓體積×100%。比較患肢髂總靜脈、髂外靜脈、股總靜脈、股淺靜脈及腘靜脈的血栓清除率。血栓清除率＜50%為Ⅰ級(jí)，50%～90%為Ⅱ級(jí)，＞90%為Ⅲ級(jí)[2]。

(2)臨床治療效果評(píng)定：癥狀消失為治愈，癥狀基本消失為顯效，癥狀明顯改善為好轉(zhuǎn)，癥狀未見明顯改善為無效[3]。3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月后復(fù)查，根據(jù)癥狀及體征進(jìn)行Villalta評(píng)分，評(píng)定PTS情況。觀察患肢疼痛、痙攣、沉重感、感覺異常以及皮膚瘙癢情況，若無以上癥狀得0分，若有以上癥狀，根據(jù)嚴(yán)重程度得分，輕度(1分)，中度(2分)，重度(3分)。觀察患肢脛前水腫、皮膚硬化、色素沉著、靜脈曲張、皮膚潮紅、壓痛等體征，若無以上體征得0分，若有以上癥狀，根據(jù)嚴(yán)重程度得分，輕度(1分)，中度(2分)，重度(3分)?？偡?～4分，可評(píng)估為無PTS；總分5～14分，評(píng)估為輕度PTS；總分15～33分，評(píng)估為重度PTS；患肢一旦發(fā)生潰瘍，則評(píng)估為重度PTS。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。所有數(shù)據(jù)呈正態(tài)分布，計(jì)量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，3組之間比較采用單因素方差分析檢驗(yàn)，血栓清除率及臨床效果的比較采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率(%)表示，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組治療后一般情況比較

CDT組住院時(shí)間最長(zhǎng)，PMT組住院時(shí)間最短；CDT組住院費(fèi)用少于其他兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=18.4，P＜0.05)，但PMT組與CDT+PMT組住院費(fèi)用無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；PMT組只在術(shù)中溶栓，溶栓時(shí)間與尿激酶用量雖有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但無臨床意義，PMT+CDT組溶栓時(shí)間及尿激酶用量明顯少于CDT組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=17.9，P＜0.05)；治療前3組患健側(cè)大腿周徑差無差別(F=12.8，P＞0.05)。見表1。

表1 三組治療后一般情況比較(±s)

表1 三組治療后一般情況比較(±s)

2.2 三組治療后血栓清除率比較

PMT組44%的患肢達(dá)到Ⅲ級(jí)溶栓效果，PMT+CDT組有63%的患肢達(dá)到Ⅲ級(jí)溶栓效果，PMT+CDT組與PMT組血栓清除率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，秩和檢驗(yàn)分析兩組血栓清除率均優(yōu)于CDT組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=2.30，P＜0.05)，見表2。

表2 三組治療后血栓清除率比較[例(%)]

2.3 三組治療后臨床效果比較

(1)單因素方差分析3組治療前后膝上15 cm大腿周徑差有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=15.6，P＜0.05)，治療前后膝下15 cm小腿周徑差有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=20.1，P＜0.05)，見表3。

表3 三組治療前后下肢周徑差比較(cm，±s)

表3 三組治療前后下肢周徑差比較(cm，±s)

(2)PMT+CDT組治愈率為42.1%，與PMT組相比，臨床效果無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與CDT組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。PMT組治愈率為32.0%，與CDT組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=11.3，P＜0.05)，見表4。

(3)下肢靜脈血栓患者治療前后影像學(xué)表現(xiàn)見圖1、圖2和圖3。

表4 三組治療后臨床效果比較[例(%)]

圖1 右側(cè)髂股靜脈血栓CDT治療前后血管造影圖

圖2 右側(cè)股靜脈血栓PMT治療前后血管造影圖

圖3 右側(cè)腘靜脈血栓PMT+CDT治療前后血管造影圖

表5 三組手術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月PTS的發(fā)生情況比較(例)

2.4 三組手術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月PTS比較

三組患者治療后3個(gè)月及6個(gè)月復(fù)查，PMT+CDT組與PMT組PTS的發(fā)生率無差異；12個(gè)月后復(fù)查，PMT+CDT組與PMT組PTS的發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=14.2，P＜0.05)。3個(gè)月、6個(gè)月及12個(gè)月復(fù)查，PMT組與CDT組相比，PMT+CDT組與CDT組相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=22.5，P＜0.05)；三組術(shù)后3個(gè)月發(fā)生PTS情況比較無差異，術(shù)后6個(gè)月和12個(gè)月發(fā)生PTS情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=25.1，F(xiàn)=19.8；P＜0.05)，見表5。

2.5 三組手術(shù)并發(fā)癥比較

三組術(shù)中未出現(xiàn)大出血、支架脫落、肺栓塞等情況。術(shù)后穿刺點(diǎn)部位未出現(xiàn)出血。術(shù)后CDT組1例患者出現(xiàn)一過性血尿，平均時(shí)間2.3 h，PMT組15例患者出現(xiàn)一過性血尿，平均時(shí)間(5.6±3.1)h，PMT+CDT組11例患者出現(xiàn)一過性血尿，平均時(shí)間(6.1±4.0)h。

3 討論

急性下肢深靜脈血栓形成迅速且起病急，多見于外傷、術(shù)后、長(zhǎng)期臥床、癌癥和昏迷等患者。D-二聚體檢測(cè)不能作為唯一的診斷DVT指標(biāo)，應(yīng)在超聲、數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)的基礎(chǔ)上輔以診斷。目前，急性DVT尚無統(tǒng)一治療標(biāo)準(zhǔn)，急性下肢深靜脈血栓的基礎(chǔ)治療是抗凝，可減少血栓的蔓延及預(yù)防肺栓塞。單獨(dú)的抗凝無顯著的血栓溶解性，在下肢靜脈血栓形成的自然病程中，如果患者僅應(yīng)用抗凝藥物治療，5年后下肢潰瘍的發(fā)生率為15%，靜脈性跛行的發(fā)生率為40%，15%的患者出現(xiàn)行走困難，100%的患者生活質(zhì)量受到了影響[4]。對(duì)于初發(fā)急性下肢靜脈DVT，出血風(fēng)險(xiǎn)小、預(yù)期生命較長(zhǎng)的患者，或者合并股青腫的患者，應(yīng)盡快清除血栓、恢復(fù)靜脈血流及挽救瓣膜功能[5]。下肢靜脈血栓患者常伴有髂靜脈狹窄，若不及時(shí)處理髂靜脈狹窄，下肢靜脈回流受阻，血栓的復(fù)發(fā)率會(huì)極大升高[6]。本研究中17例左側(cè)髂靜脈狹窄患者根據(jù)狹窄情況不同給予球囊擴(kuò)張或支架植入治療，術(shù)中無明顯出血及其他并發(fā)癥。

本研究發(fā)現(xiàn)，3組患者住院費(fèi)用及住院時(shí)間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，CDT組住院費(fèi)用最低但住院時(shí)間最長(zhǎng)，PMT組只在術(shù)中噴射尿激酶，溶栓時(shí)間及尿激酶用量少，雖有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但無臨床對(duì)比意義。PMT+CDT組溶栓時(shí)間及尿激酶用量明顯少于CDT組，患者出血風(fēng)險(xiǎn)減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。PMT+CDT組治療前后平均患側(cè)大腿周徑差(1.6±0.7)明顯小于CDT組(2.4±0.8)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，PMT+CDT組治療前后平均患側(cè)大腿周徑差大于PMT組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。CDT組只有30%的患者達(dá)到Ⅲ級(jí)溶栓效果，PMT組有44%患者達(dá)到Ⅲ級(jí)溶栓效果，PMT+CDT組有63%患者達(dá)到Ⅲ級(jí)溶栓效果，但血栓清除率只有PMT+CDT組與CDT組有差異。術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月復(fù)查，PMT+CDT組與PMT組PTS的發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但12個(gè)月后，二者有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。單純的機(jī)械吸栓近期療效可有效清除血栓，但遠(yuǎn)期療效不如機(jī)械吸栓聯(lián)合導(dǎo)管接觸性溶栓，優(yōu)點(diǎn)是治療后血管通暢度高，出血風(fēng)險(xiǎn)小，住院時(shí)間稍短，但缺點(diǎn)是住院費(fèi)用高。

本研究分析了3種治療方法，CDT是將溶栓導(dǎo)管通過靜脈通路置入血栓中，泵入藥物溶解血栓，優(yōu)勢(shì)在于使局部維持較高的藥物濃度，有利于血栓的溶解，但隨著導(dǎo)管在體內(nèi)時(shí)間延長(zhǎng)，可以導(dǎo)致局部血栓的形成；溶栓藥物的用量控制不當(dāng)，可發(fā)生出血風(fēng)險(xiǎn)。導(dǎo)管接觸性溶栓住院時(shí)間長(zhǎng)，溶栓后需要進(jìn)行多次造影觀察血栓溶解情況[7]。PMT并發(fā)癥少，出血風(fēng)險(xiǎn)小，由于吸栓時(shí)機(jī)械破壞紅細(xì)胞，術(shù)后可出現(xiàn)一過性血尿，可通過水化及堿化尿液加快緩解。經(jīng)皮機(jī)械血栓清除術(shù)可縮短住院時(shí)間及溶栓時(shí)間，但抽吸設(shè)備價(jià)格昂貴，部分患者不愿進(jìn)行機(jī)械吸栓治療。PMT+CDT機(jī)械清除未完全機(jī)化的血栓，由于部分血栓形成時(shí)間＞14 d，栓子完全機(jī)化，單純機(jī)械吸栓不能完全將血栓清除，造影后管壁可見明顯血栓殘留，管腔狹窄明顯，導(dǎo)管接觸性溶栓局部提高溶栓藥物濃度，加速血栓溶解，優(yōu)點(diǎn)是血栓清除率高，血管通暢度好，PTS發(fā)生率低，缺點(diǎn)是住院費(fèi)用昂貴。

早期血栓清除可迅速解決與靜脈阻塞相關(guān)的癥狀，并可恢復(fù)瓣膜功能，從而降低PTS的發(fā)生率。急性深靜脈血栓的治療遠(yuǎn)期效果不一，應(yīng)盡早開通血流通路，保護(hù)瓣膜功能，降低PTS的發(fā)生率[8]。根據(jù)結(jié)果顯示，單純機(jī)械吸栓與機(jī)械吸栓聯(lián)合溶栓的臨床療效在短期內(nèi)無明顯差異，但遠(yuǎn)期療效有明顯差異，PTS發(fā)生率低。在人員和設(shè)備條件許可的情況下，與單純機(jī)械吸栓和導(dǎo)管溶栓相比，應(yīng)首選機(jī)械吸栓聯(lián)合置管治療增加血栓清除效果，減少PTS發(fā)生率[9]。本研究的局限性在于該項(xiàng)工作為回顧性，評(píng)估的患者數(shù)量有限，評(píng)估的時(shí)間有限，以及一些患者隨訪失敗。

4 結(jié)論

經(jīng)皮機(jī)械血栓清除術(shù)聯(lián)合導(dǎo)管接觸性溶栓能有效提高血栓清除率，快速解除下肢深靜脈壓力增高引起的回流障礙，促進(jìn)血液回流，增加血管通暢度。遠(yuǎn)期能減少PTS的發(fā)生，改善DVT患者的預(yù)后。