李 飛 宋 媛 王鵬增 高占杰 何 明*

肺磨玻璃影(ground glass opacity，GGO)是指CT圖像上表現(xiàn)為密度輕度增加，但肺內(nèi)支氣管和血管束仍可見的一種云霧狀淡薄影，見于肺部炎癥、出血、水腫、纖維化及腫瘤等病變。臨床CT檢查中發(fā)現(xiàn)小結(jié)節(jié)(≤10 mm)或GGO改變的肺內(nèi)磨玻璃結(jié)節(jié)(ground-glass nodule，GGN)越來越多，且呈純GGN或含實性成分GGN改變的惡性比例高達59%～73%，與肺腺癌的發(fā)生率具有高度相關(guān)性[1-2]。

電視胸腔鏡手術(shù)(video assisted thoracic surgery，VATS)是一種通過探查切除方法達到治療病灶的臨床治療手段，具有微創(chuàng)、康復快及并發(fā)癥少等特點，廣泛應用于肺GGN或小結(jié)節(jié)的診斷和治療[3]。但在VATS手術(shù)中，肺內(nèi)位置較深或尺寸過小的病灶很難通過手觸方式進行精準定位，從而影響手術(shù)治療效果，甚至會給患者帶來不必要的開胸痛苦。GGN術(shù)前定位方式較多，包括CT引導下的導絲針(Hook-wire)定位、亞甲藍定位、對比劑定位及放射性核素定位等，且均具有一定的臨床應用價值[4-5]。由于臨床存在不同程度的組織損傷、定位欠佳以及費用支出高等局限性，成為目前VATS手術(shù)治療GGN的臨床關(guān)注熱點。

隨著醫(yī)學影像信息技術(shù)的發(fā)展，高分辨率CT(high resolution CT，HRCT)及三維(3D)重建技術(shù)可以準確分析肺組織及結(jié)節(jié)的位置信息，從不同空間維度上定位GGN的解剖學距離，能快速精準地進行VATS術(shù)前定位。本研究對行VATS手術(shù)的肺GGN患者，從手術(shù)治療和預后兩方面對比分析多層螺旋CT-3D(multislice spiral CT，MSCT-3D)重建定位和傳統(tǒng)Hook-wire定位的臨床治療效果，探討其在GGN胸腔鏡手術(shù)治療中的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年10月河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院收治并行VATS手術(shù)治療的60例單發(fā)GGN患者，其中男性13例，女性17例；年齡22～67歲，平均年齡(45.29±15.61)歲。將所有患者采用隨機數(shù)表法分為對照組和觀察組，每組30例。對照組含純GGN病灶19個，混合GGN病灶11個，與胸膜距離(36.24±4.48)mm，采用Hook-wire定位。觀察組含純GGN病灶18個，混合GGN病灶12個，與胸膜距離(35.74±5.07)mm，采用MSCT-3D重建定位。兩組患者術(shù)前惡性指數(shù)(包括分葉、毛刺等影像學表現(xiàn)和GGN病灶變化)評估及性別、年齡及病史等差異均無統(tǒng)計學意義，具有可比性。本研究內(nèi)容經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準，所有患者及家屬簽訂知情同意書。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①肺CT影像表現(xiàn)為GGN；②GGN病灶≤10 mm；③病灶與胸膜距離≥25 mm；④行VATS手術(shù)治療。

(2)排除標準：①合并嚴重肺氣腫、心肺功能不全等疾病；②存在肺內(nèi)病灶多發(fā)；③疑似肺內(nèi)囊性病變、血管性病變；④年齡≥60歲且身體狀況較差；⑤胸膜廣泛粘連；⑥凝血功能障礙。

1.3 儀器設(shè)備

采用GE-64排螺旋CT(美國通用公司)；Accura-BLN2003型針(美國安捷泰公司)；Echelon型腔鏡切割縫合器(美國強生公司)。

1.4 術(shù)前定位技術(shù)

1.4.1 MSCT-3D重建定位

(1)觀察組采用MSCT-3D重建定位，使用64排螺旋CT對患者行HRCT掃描，掃描參數(shù)：管電壓為120 kV，管電流為250 mA，層厚為1 mm，間隔為1 mm；重建獲得3D圖像和病灶定位數(shù)據(jù)，見圖1。

圖1 HRCT掃描影像三維重建及GGN病灶術(shù)前CT-3D定位圖

(2)根據(jù)CT-3D圖像判斷肺GGN在肺葉和肺段的大小、位置及形態(tài)特點，確定VATS手術(shù)靶區(qū)域。按照解剖學結(jié)構(gòu)特點，從三維重建和多平面重組圖像中確定參考平面，測量結(jié)節(jié)至肺葉或肺段表面的空間距離(矢狀面、冠狀面及橫斷面)。

(3)患者肺充氣狀態(tài)下進行電凝標記，標記點選取為結(jié)節(jié)表面三處(矢狀面、冠狀面及橫斷面)。VATS手術(shù)中進行電凝標記的探查，定位后進行切除[6]。

1.4.2 Hook-wire定位

對照組采用Accura-BLN2003型針進行Hook-wire定位?；颊呓?cè)臥行低劑量螺旋掃描，掃描參數(shù)：管電壓為120 kV，管電流為250 mA，層厚為5 mm，間隔為5 mm，確定病灶位置后測量穿刺位置與病灶之間的距離。穿刺點胸壁消毒后刺入Hook-wire定位系統(tǒng)套針，行HRCT掃描評估針尖與病灶位置關(guān)系，調(diào)整方向及深度后繼續(xù)穿刺，重復HRCT掃描，確認套針針尖與病灶位置合適，釋放定位針。根據(jù)定位針位置行VATS手術(shù)，切除GGN病灶[7]。

1.4.3 手術(shù)方法

定位后行VATS手術(shù)治療，叮囑患者避免劇烈運動，手指輔助探查確認GGN位置，采用Echelon腔鏡切割縫合器楔形切除GGN病灶結(jié)節(jié)肺組織，標記后送醫(yī)院病理科快速冷凍切片檢查。若病理檢查結(jié)果為良性，結(jié)束手術(shù)；若為癌前病變，行單純肺楔形或肺段切除；若為浸潤性腺癌，行解剖性肺葉切除加淋巴結(jié)清掃術(shù)。標本進一步送常規(guī)病理和免疫組化檢查。

1.5 觀察指標

(1)手術(shù)治療指標：①定位成功率；②定位有效率；③中轉(zhuǎn)開胸患者比例。其中，中轉(zhuǎn)開胸患者比例指術(shù)中定位失敗而直接或間接引起血管損傷出血、支氣管損傷等較難處理情形時，采取被迫開胸手術(shù)的患者占全部VATS手術(shù)患者的比例。平均定位時間以20 min為標準，手術(shù)定位有效率是指GGN定位時長低于標準值的比例[8-9]。

(2)手術(shù)預后指標：①氣胸患者比例；②出血患者比例；③嚴重胸痛患者比例。其中，嚴重胸痛患者是指VATS術(shù)后出現(xiàn)不能忍受疼痛而接受相應治療措施的患者。

1.6 統(tǒng)計學方法

使用SPSS22.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理，觀察指標均為計數(shù)資料，采用百分率(%)表示，采用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)治療效果對比

(1)兩組GGN病灶在肺內(nèi)的位置中，對照組病灶位于左肺16個、右肺14個；觀察組病灶位于左肺17個、右肺13個。病理檢查結(jié)果顯示，對照組肺腺癌19例(占63.33%)，觀察組21例(占70.00%)，兩組GGN病灶位置和病理檢查結(jié)果見圖2。

圖2 兩組GGN病灶在肺內(nèi)位置及病理檢驗結(jié)果對比

(2)兩組手術(shù)治療指標中，對照組定位成功率為80.00%(24/30)，觀察組為96.67%(29/30)，差異有統(tǒng)計學意義(x2=4.043，P＜0.05)；對照組定位有效率為63.33%(19/30)，觀察組為86.67%(26/30)，差異有統(tǒng)計學意義(x2=4.356，P＜0.05)；對照組中轉(zhuǎn)開胸率為10.00%(3/30)，觀察組為0%(0/30)，差異有統(tǒng)計學意義(x2=4.286，P＜0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)治療效果對比[例(%)]

2.2 兩組手術(shù)預后效果對比

兩組手術(shù)預后指標統(tǒng)計分析中，對照組氣胸患者比例為26.67%(8/30)，觀察組為6.67%(2/30)，差異有統(tǒng)計學意義(x2=4.320，P＜0.05)；對照組出血患者比例為36.67%(11/30)，觀察組為13.33%(4/30)，差異有統(tǒng)計學意義(x2=4.357，P＜0.05)；對照組嚴重胸痛患者比例為20.00%(6/30)，觀察組為0%(0/30)，差異有統(tǒng)計學意義(x2=6.667，P＜0.05)，見表2。

表2 兩組手術(shù)預后效果對比[例(%)]

3 討論

相關(guān)研究表明，肺GGN的影像學表現(xiàn)與病理結(jié)果具有密切相關(guān)性，且多數(shù)為肺原位腺癌和微浸潤癌，少數(shù)為肺良性腫瘤或腫瘤樣變[10-11]。GGO病灶具有發(fā)展緩慢的臨床特點，但轉(zhuǎn)移風險較大，VATS手術(shù)是進行GGN病灶治療的主要手段。同時，由于GGN病灶尺寸小且位置較深，病灶定位成為臨床手術(shù)成功率的關(guān)鍵因素。

目前，臨床GGN病灶定位的方法有多種，其應用范圍和治療優(yōu)勢不盡相同。Hook-wire定位針的操作簡便易行，結(jié)合CT定位引導臨床應用較為廣泛，但鉤狀針對肺部損傷較大，出現(xiàn)靶點脫落時，會引起定位錯誤而影響手術(shù)效果。GGN病灶區(qū)注射亞甲藍，由于染色劑具有擴散性，因此在治療效率上要求較高，定位準確率相對較低。而對比劑注射同樣存在擴散問題，并對病理檢驗結(jié)果造成影響。相對于常規(guī)的GGN病灶定位方法，CT-3D定位考慮到肺段錐形特點，通過矢狀面、冠狀面及橫斷面的三維距離數(shù)據(jù)測量，準確選定GGN病灶的標記點，提高肺段切除的準確性，具有創(chuàng)傷小、定位準確、效率高及預后效果好等優(yōu)勢。

本研究選取醫(yī)院行VATS手術(shù)治療的60例肺GGN患者為研究對象，對照組采用Hook-wire術(shù)前定位，觀察組采用MSCT-3D重建術(shù)前定位，對比分析兩組的手術(shù)治療和預后效果。兩組手術(shù)治療效果的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，觀察組的定位成功率、定位有效率及中轉(zhuǎn)開胸率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義；兩組手術(shù)預后效果的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，觀察組的氣胸患者比例、出血患者比例及嚴重胸痛患者比例均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。結(jié)果表明，MSCT-3D重建有效地提高了VATS術(shù)前定位和術(shù)中治療的效果，減少了術(shù)后并發(fā)癥的概率，具有較好的臨床應用價值。

4 結(jié)論

在肺內(nèi)GGN的胸腔鏡手術(shù)治療中，MSCT-3D重建技術(shù)較之于導絲針定位操作更加簡單高效，定位準確率提高，術(shù)后并發(fā)癥減少，臨床肺楔形切除效果明顯改善，對早期診斷和治療GGN具有重要的臨床應用價值。