吳澤健 許 歡 徐 蓉 邱炳輝 蔡裕興*

顱腦損傷為導(dǎo)致患者死亡或者重度殘疾的常見疾病，具有極高致殘率與致死率，可對患者及其家庭生活造成嚴(yán)重影響[1-3]。顱腦損傷具有病情變化快的特點，早期準(zhǔn)確診斷與評估病情，對臨床治療決策、合理應(yīng)用醫(yī)療資源以及療效判定等具有重要意義。CT診斷具有客觀、操作便捷等特點，已成為臨床診斷急性腦損傷病情首選方式[4-6]。本研究旨在探討顱腦損傷后CT影像特點，并觀察神經(jīng)內(nèi)分泌變化，以期為腦損傷后早期可靠診斷及病情評估提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年2月南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院收治的94例顱腦損傷患者，其中男性53例，女性41例；年齡18～68歲，平均年齡(38.79±5.14)歲。按照入院時的格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale，GCS)評分，將其分為輕型組(13～15分，25例)、中型組(9～12分，36例)與重型組(3～8分，33例)。輕型組中男性15例，女性10例，平均年齡(39.23±5.18)歲，體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)為(22.96±2.63)kg/m2；中型組中男性20例，女性16例，平均年齡(38.51±5.10)歲，BMI為(23.08±2.70)kg/m2；重型組中男性18例，女性15例，平均年齡(39.17±5.16)歲，BMI為(22.94±2.61)kg/m2。另選取同期25名健康體檢者并納入健康對照組(體檢結(jié)果顯示正常，對研究知情)。所有患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有顱腦外傷史，且入院GCS評分≥3分[7]；②接受頭顱CT掃描；③年齡≥18歲；④患者及家屬對研究知情。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①有其他嚴(yán)重合并傷；②伴隨嚴(yán)重心肝腎肺等臟器功能障礙；③合并神經(jīng)系統(tǒng)或者免疫系統(tǒng)疾病；④惡性腫瘤患者；⑤合并嚴(yán)重貧血或者出血性疾病等[8]。

1.3 儀器與試劑

采用Sensation 16層螺旋CT機(jī)(德國Siemens公司)；Codmon顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀(美國強(qiáng)生柯德曼公司)；AP-960全自動酶聯(lián)免疫分析儀(日本協(xié)和醫(yī)藥株式會社)，試劑盒(美國DPC公司)。

1.4 檢查方法

(1)CT檢查：保持掃描層面平行于眥耳線，患者后顱窩每5 mm一層，且往上直至其顱頂10 mm一層。按照掃描結(jié)果對患者基底池受壓、腦室受壓情況以及中線移位等進(jìn)行評估，計算CT掃描后基底池受壓、中線移位、腦室受壓的情況CT分類[顱腦外傷鹿特丹CT(Rotterdam CT)]評分的分值：①基底池情況，將患者中腦鄰近腦脊液池分成3個翼，單獨評價各翼處于開放或受壓狀態(tài)，基底池狀態(tài)可以分為3翼全部開放、部分閉塞(其中1或2翼閉塞)和3翼完全閉塞的3種情況；②腦室受壓情況，采取腦室與顱腔比值進(jìn)行評估，即患者側(cè)腦室額角最大寬度和在同一水平線上兩顱骨間內(nèi)徑大小的比值；③中線移位，中線偏移距離是室間孔平面測量所得顱內(nèi)腔寬度1/2減去偏移側(cè)顱骨直至透明隔長度。

(2)顱內(nèi)壓監(jiān)測：采取Codmon顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測，首先于腦室穿刺點鉆孔，并將已調(diào)零的相應(yīng)微傳感器探頭置于腦實質(zhì)內(nèi)，控制深度2～3 cm，再進(jìn)行持續(xù)顱內(nèi)壓(intracranial pressure，ICP)監(jiān)測，每隔15 min記錄1次ICP[9]。分析CT影像特點和ICP相關(guān)性時，選擇以CT檢查時間點為中心2 h具體ICP平均值。

(3)神經(jīng)內(nèi)分泌檢測：抽取患者顱腦損傷后1 d清晨8∶00空腹靜脈血，分離血清，使用酶聯(lián)免疫吸附測定(enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)法進(jìn)行血清皮質(zhì)醇(cortisol，COR)檢測。

1.5 觀察與評價指標(biāo)

(1)Rotterdam CT評分：預(yù)測急性中、重型創(chuàng)傷性顱腦損傷(traumatic brain injury，TBI)的早期病死率，評分內(nèi)容為基底池、占位性改變情況或者血腫、中線移位、蛛網(wǎng)膜下腔或者腦室出血情況。①基底池分為正常(0分)、受壓(1分)和消失(2分)；②中線移位分為≤5 mm(0分)和＞5 mm(1分)；③血腫(占位性病變)分為不存在(0分)和存在(1分)，蛛網(wǎng)膜下腔(腦室)出血分為不存在(0分)和存在(1分)；④總分需要加1分，Rotterdam CT評分范圍為1～6分。

(2)CT影像特點與ICP相關(guān)性：分析比較健康對照組與輕型組、中型組和重型組患者顱腦損傷后COR水平，分析COR與顱腦損傷嚴(yán)重程度相關(guān)性。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較以t檢驗，多組比較以F檢驗；計數(shù)資料以(%)表示，采用x2檢驗；相關(guān)性分析采取Pearson分析法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 顱腦損傷后不同CT影像特點ICP比較

(1)顱腦損傷后，不同顱腦外傷Rotterdam CT評分及基底池影像特點ICP比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=95.521，F(xiàn)=103.815；P＜0.05)，見表1。

表1 不同Rotterdam CT評分及基底池影像特點ICP比較(mmHg，±s)

表1 不同Rotterdam CT評分及基底池影像特點ICP比較(mmHg，±s)

注：表中ICP為顱內(nèi)壓；Rotterdam CT為顱腦外傷鹿特丹CT(Rotterdam CT)評分

(2)顱腦損傷患者不同腦室受壓及中線移位患者ICP比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=9.400，t=6.849；P＜0.05)，見表2。腦室受壓與中線移位CT影像見圖1。

表2 顱腦損傷后不同腦室受壓及中線移位ICP比較(mmHg，±s)

表2 顱腦損傷后不同腦室受壓及中線移位ICP比較(mmHg，±s)

注：表中ICP為顱內(nèi)壓

圖1 腦室受壓與中線移位CT影像

2.2 顱腦損傷后不同CT影像特點與ICP相關(guān)性分析

重型組、中型組和輕型組患者的基底池評分、腦室受壓與ICP呈負(fù)相關(guān)(r=-0.835，r=-0.572；P＜0.05)，中線移位、顱腦外傷Rotterdam CT評分與ICP呈正相關(guān)(r=0.465，r=0.983；P＜0.05)，其中顱腦外傷Rotterdam CT評分相關(guān)性最強(qiáng)，其次是基底池情況、腦室受壓及中線移位，見表3。

表3 顱腦損傷后不同CT影像特點與ICP相關(guān)性分析

2.3 四組COR水平比較

重型組COR水平高于中型組，中型組高于輕型組，3組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t重中型組=8.243，t重輕型組=17.101，t中輕型組=11.525；P＜0.05)，健康對照組與輕型組COR水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。重型組、中型組和輕型組COR水平與健康對照組比較，差有統(tǒng)計學(xué)意義(F=181.989，P＜0.05)，見表4。

2.4 COR與顱腦損傷嚴(yán)重程度相關(guān)性分析

COR與顱腦損傷嚴(yán)重程度呈顯著正相關(guān)(r=0.317，P=0.023)。

表4 四組COR水平比較(±s)

注：①表中COR為血清皮質(zhì)醇；②#為與健康對照組比較，P＜0.05，*為與輕型組比較，P＜0.05，△為與中型組比較，P＜0.05

3 討論

本研究中，顱腦損傷后不同顱腦外傷Rotterdam CT評分、基底池、腦室受壓以及中線移位患者ICP比較有明顯差異，表明CT影像特點可用于評估顱腦損傷患者顱內(nèi)高壓情況。經(jīng)相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，基底池評分、腦室受壓與ICP呈負(fù)相關(guān)，中線移位、顱腦外傷Rotterdam CT評分與ICP呈正相關(guān)，且顱腦外傷Rotterdam CT評分與ICP相關(guān)性最強(qiáng)，其次是基底池情況、腦室受壓，相關(guān)性最低為中線移位，表明臨床能夠根據(jù)這些CT影像特點初步評估顱腦損傷患者顱內(nèi)壓情況，且應(yīng)優(yōu)先考慮Rotterdam CT評分。由于顱腦損傷情況較為復(fù)雜多變，受損處較多，并且創(chuàng)傷范圍廣，通常合并腦腫脹、蛛網(wǎng)膜下腔出血及血腫與腦挫裂傷等，按照某個CT影像特點進(jìn)行腦損傷評估具有一定局限性，而對于顱腦外傷Rotterdam CT評分，其有效綜合了CT影像數(shù)個重要特點，可以較真實反映顱腦損傷嚴(yán)重情況[10-12]。

下丘腦與垂體被認(rèn)為是人體內(nèi)分泌系統(tǒng)“總部”，可以對內(nèi)分泌、能量代謝過程、水鹽代謝以及循環(huán)功能進(jìn)行有效支配，在保持并且平衡內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定方面起著重要作用[13-14]。正常生理狀態(tài)下，人體下丘腦、垂體與相應(yīng)腎上腺皮質(zhì)共同構(gòu)成相互聯(lián)系，并且相互協(xié)調(diào)功能系統(tǒng)，以確保內(nèi)分泌與代謝可以維持正常功能。一旦機(jī)體遭受精神、生物、社會環(huán)境以及化學(xué)等各種外界有害刺激，將導(dǎo)致下丘腦-垂體系統(tǒng)于較短時間內(nèi)出現(xiàn)一系列生理改變，而人體為維持內(nèi)環(huán)境處于穩(wěn)態(tài)，會發(fā)生自我調(diào)節(jié)反應(yīng)，通過自我調(diào)節(jié)適應(yīng)外界有害刺激反應(yīng)亦有應(yīng)激反應(yīng)之稱。人體應(yīng)激反應(yīng)中，可以自主調(diào)節(jié)有害刺激的系統(tǒng)主要為下丘腦-垂體-腎上腺軸(hypothalamic-pituitaryadrenal axis，HPA)、下丘腦-垂體-甲狀腺軸(hypothalamo-pituitary-thyroid axis，HPT)以及下丘腦-垂體-性腺軸(hypothalamic-pituitarygonadal axis，HPG)，其中HPA軸調(diào)節(jié)作用最為重要。以往臨床診斷垂體功能情況通常依靠患者癥狀以及體征，但不少垂體功能異?；颊甙Y狀與顱腦損傷患者后遺癥較為相似，且部分患者存在嚴(yán)重意識障礙，通過癥狀與體征難以準(zhǔn)確檢查出垂體功能異常情況[15]。

目前臨床普遍認(rèn)為，一旦顱腦損傷患者產(chǎn)生不能合理解釋的電解質(zhì)紊亂、血壓降低以及反應(yīng)淡漠等現(xiàn)象，應(yīng)及時檢測其血清COR變化情況，尤其需要篩選因為重型或者特重顱腦損傷導(dǎo)致的HPA軸損傷，通過血清COR水平檢測可以及時明確顱腦損傷后神經(jīng)內(nèi)分泌變化狀況，需將其作為常規(guī)檢查手段。顱腦損傷急性期，人體腎上腺皮質(zhì)分泌的COR具有提高機(jī)體抵抗力作用。沈云龍等[16]報道，人體正常生理狀態(tài)下，受到促腎上腺皮質(zhì)激素影響的血清COR水平呈節(jié)律性變化，通常表現(xiàn)為清晨分泌水平高、午夜低。為防止血液樣本采集時間差異造成的誤差，本研究特意在清晨8∶00抽取各組血液標(biāo)本。本研究顯示，重型組COR水平高于中型組，中型組COR水平高于輕型組，組間比較差異顯著，而健康對照組與輕型組間比較則無明顯差異，提示顱腦損傷患者出現(xiàn)HPA功能紊亂。相關(guān)性分析顯示，COR與顱腦損傷嚴(yán)重程度呈顯著正相關(guān)，與徐偉光等[17]研究結(jié)論相符，表明顱腦損傷越嚴(yán)重，患者血清COR升高幅度越大，故能夠用于評估顱腦損傷嚴(yán)重程度。

4 結(jié)論

顱腦外傷Rotterdam CT評分相較于其他單獨行CT檢查的影像特點，其在顱腦損傷后ICP評估中的價值更高，顱腦損傷越嚴(yán)重者血清COR升高幅度越大，對顱腦損傷病情評價具有重要意義。