朱俊林 施乾坤 章 淬 劉成友 高 偉

全身麻醉和低溫體外循環(huán)下行外科開胸心臟手術(shù)，由于其風(fēng)險系數(shù)高、術(shù)中時間長、創(chuàng)傷大以及術(shù)后需及時了解患者病情變化，全面評估患者術(shù)后心肺、心包、胸腔與縱隔的狀況、是否存在術(shù)后并發(fā)癥、各種生命支持與監(jiān)測技術(shù)所需的重要導(dǎo)管是否在位等。移動醫(yī)用數(shù)字X射線攝影(digital radiography，DR)床旁胸部攝影由于其掃描簡單、快捷以及成像質(zhì)量高等優(yōu)勢，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷領(lǐng)域中新型的數(shù)字化成像技術(shù)，在臨床上已廣泛應(yīng)用[1-2]。本研究旨在利用移動DR技術(shù)對心臟手術(shù)后的患者即刻實施床旁X射線胸部攝片，通過影像資料全面快速的評估患者病情，為臨床診斷與治療提供詳實可靠地醫(yī)學(xué)影像依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年1-8月南京市第一醫(yī)院收治的428例心臟外科術(shù)后患者，其中男性236例，女性192例，年齡8～85歲，按手術(shù)病種主要分冠狀動脈搭橋術(shù)，中重度單(多)瓣膜成形或置換術(shù)，心臟移植術(shù)，升主動脈成形或置換術(shù)，房(室)間隔缺損 修補術(shù)。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①行心臟大血管手術(shù)術(shù)后患者；②自愿簽署知情同意書患者。

(2)排除標準：①具有不適宜參加本次研究的其他嚴重疾病患者；②極度焦慮、焦躁易動患者；③循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定，動脈收縮壓≤70 mmH患者；④即時攝片時，不宜擺位的患者。

1.3 儀器設(shè)備

采用MobiEye-700T型整體移動式DR床邊機(深圳邁瑞公司)，含配套14inch×17inch型平板探測器(深圳邁瑞公司)。影像科打印系統(tǒng)：DRYSTAR3500型干式激光相機(德國AGFA公司)。影像存儲與傳輸系統(tǒng)(picture archiving and communication systems，PACS)(上海菲特信息技術(shù)有限公司)。

表1 不同體型患者床旁攝片劑量參數(shù)設(shè)置

1.4 檢查方法

患者采取半臥前后位，攝片曝光參數(shù)設(shè)計：管電壓60～90 kV，管電流4.5～8 mAs，焦-片距(focus-tofilm distance，F(xiàn)FD)保持在140～150 cm。中心線經(jīng)第6胸椎垂直射入，必要時加拍斜位片。檢查方法見表1。

1.5 檢查操作流程

開胸心臟手術(shù)結(jié)束后，患者立即被送至重癥監(jiān)護(intensive care unit，ICU)病房，當(dāng)日及次日上午常規(guī)各行1次床旁胸部X射線檢查。術(shù)后當(dāng)日按《南京市第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科床旁X射線操作流程與規(guī)范》即刻行床旁DR檢查。圖像上傳歸檔至PACS系統(tǒng)，醫(yī)學(xué)影像科進行打印。

2 結(jié)果

2.1 DR胸部檢查情況

本研究428例患者術(shù)后即刻在ICU病房內(nèi)行床旁DR胸部檢查，攝片一次性成功424例(占99%)；4例(占1%)由于攝片過程中患者躁動，再次曝光成功，無廢片。X射線檢查結(jié)果顯示：單側(cè)或雙側(cè)胸腔積液291例(占68%)，影像表現(xiàn)為單肺或雙下肺野透光度降低、肋膈角稍鈍或消失；肺部炎癥感染165例(占38%)；氣胸26例(占6%)；皮下氣腫30例(占7%)；單葉或節(jié)段性肺不張47例(占11%)；氣管插管位置過深或過淺18例(占4.4%)。術(shù)中置入球囊反搏導(dǎo)管行主動脈內(nèi)球囊反搏(intra-aortic balloon pump，IABP)支持治療19例(占4%)，其中X射線檢查清晰顯示15例一次性置入球囊反搏導(dǎo)管成功，正常導(dǎo)管末端位于左鎖骨下動脈遠心側(cè)2 cm處[3]。

2.2 DR影像學(xué)表現(xiàn)

患者X射線檢查主動脈內(nèi)氣囊泵置管攝片中4例反搏管頭端位置過遠，經(jīng)過二次調(diào)整后全部在位。術(shù)中置入Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管監(jiān)測連續(xù)心臟輸出量(continuous cardiac output，CCO)223例(占52%)，這其中DR胸片檢查結(jié)果顯示置管一次性成功在位187例，導(dǎo)管頭端位于左(右)肺動脈內(nèi)，33例經(jīng)過二次操作調(diào)整后，再行X射線檢查顯示導(dǎo)管成功在位；3例經(jīng)多次調(diào)整后X射線檢查顯示導(dǎo)管仍在腔內(nèi)折返、打結(jié)，管尖遠離肺動脈。DR心臟置管影像學(xué)表現(xiàn)見圖1。

圖1 DR心臟置管影像學(xué)表現(xiàn)

3 討論

床旁胸部攝片注意事項與部分技術(shù)問題：①床旁胸部攝片是一項非常規(guī)條件下的檢查技術(shù)，因患者病情危重、活動受限且不能很好配合檢查，攝片前應(yīng)與患者充分溝通交流，告知攝片的目的及注意事項，對于完全躁動不安的患者，應(yīng)給予鎮(zhèn)靜劑后方能曝光；②心臟術(shù)后患者監(jiān)測治療管線繁多而雜亂，檢查前需清理移除無關(guān)的管線、異物等，呼吸機螺紋管移至胸廓外；③由于開胸手術(shù)對胸膜的刺激因素，致使胸腔內(nèi)炎性滲出增多，出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)不等量胸腔積液，是心臟術(shù)后最常見的并發(fā)癥。常規(guī)的仰臥前后位不能很好的顯示胸腔積液情況，容易發(fā)生誤診與漏診。為了準確了解心臟與胸腔的變化，本研究設(shè)計采用半臥前后位，患者背部抬高30～45度，以使積液局限于下肺組織，觀察電動病床(Hill-Rom)角度指示球的讀數(shù)，確定背部抬高角度，X射線管向頭側(cè)傾斜相應(yīng)的數(shù)值以確保中心線與患者垂直；④本研究病例全部為心臟患者，由于床旁攝影的限制，F(xiàn)FD無法達到普通放射科心臟遠達片所需的180 cm，為了避免FFD過小造成心臟大小形態(tài)的放大與失真，將FFD設(shè)置在140～150 cm，取得了良好效果，由于床旁機缺少濾線柵，散射線多，因此盡量縮小照射野視野，使投影區(qū)域剛好大于攝影興趣區(qū)，減少散射線[4-6]。

移動DR成像系統(tǒng)由于其工作流程簡便，成像速度快，圖像質(zhì)量好，能滿足臨床對急、危、重癥患者的床旁拍片要求[7]。移動DR對胸內(nèi)各結(jié)構(gòu)的顯示能力強，醫(yī)師根據(jù)床旁胸片提供的結(jié)果，可及時調(diào)整治療方案，對患者預(yù)后及降低并發(fā)癥方面有重要意義[8]。由于胸部的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，其含有各種組織，從肺部氣體、心臟、肺門縱膈到骨骼，各組織間密度有很大差異，在同一張胸片上，臨床不同時期重點關(guān)注的組織結(jié)構(gòu)不同。DR通過影像調(diào)節(jié)可清楚顯示導(dǎo)管、肺部區(qū)域、縱隔區(qū)域和骨骼的情況[9]。DR后處理參數(shù)值是決定移動DR床旁胸片圖像質(zhì)量和肺部各區(qū)域光學(xué)密度值的重要因素[10]。因此，本研究利用DR的后處理功能對原始圖像進行窗寬與窗位調(diào)整、黑白反向、局部增強以及翻轉(zhuǎn)等處理，使得不同密度組織的圖像都能清晰顯示[11]。

開胸心臟術(shù)后即刻需要準確、快速的床旁胸片信息，全面評估判斷患者病情，包括心包與胸腔積液、心臟與縱膈大小形態(tài)、肺部炎癥感染、皮下氣腫、氣管插管的位置與深度以及氣胸與肺不張等并發(fā)癥。對于重癥心臟患者，常常采用更多更全面的心臟監(jiān)測與輔助循環(huán)支持手段，包括CCO監(jiān)測[12-13]、IABP支持治療[14-15]及體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)技術(shù)[16]等。這些重要的生命監(jiān)測與治療技術(shù)在非可視化下置入相應(yīng)的Swan-Ganz導(dǎo)管、IABP導(dǎo)管及ECMO導(dǎo)管。臨床一般通過觀察肺動脈楔壓波形、球囊反搏壓波形以及測量導(dǎo)管體外長度來判斷導(dǎo)管是否放置到位，但這存在很大的誤差與局限。因此，通過床旁DR檢查驗證優(yōu)化導(dǎo)管位置顯得格外重要，這為心臟監(jiān)測與治療技術(shù)的開展提供關(guān)鍵醫(yī)學(xué)影像依據(jù)，并提高了置管成功率。

心臟術(shù)后不可避免的產(chǎn)生一些并發(fā)癥，需要及時發(fā)現(xiàn)，及時處理，尤其是危及患者生命的嚴重并發(fā)癥，需要第一時間發(fā)現(xiàn)并處理。開胸術(shù)后時常大量氣體進入胸膜腔，持續(xù)壓縮正常的肺組織，造成短時間患者的氧合指標迅速下降，此時若診療不及時或不恰當(dāng)，常損害肺功能，甚至危及患者生命。此時，必須即刻進行床旁DR攝片，判斷是否存在大量氣胸、心包填塞等術(shù)后嚴重并發(fā)癥。

4 結(jié)論

移動DR成像快速、曝光寬容度大、圖像層次豐富且具有良好的清晰度和對比度，為臨床成功搶救患者生命提供快捷、準確和高質(zhì)量的X射線影像依據(jù)[17]。臨床可根據(jù)床旁胸片提供的影像內(nèi)容進行術(shù)后病情的全面評估，以便及時診斷，及時治療，對患者的預(yù)后及降低并發(fā)癥具有重要價值。床旁DR胸部即時攝片已成為心臟外科術(shù)后常規(guī)必備的檢查項目。