楊金霞

（天水市第一人民醫(yī)院，甘肅 天水 741000）

隨著我國剖宮產(chǎn)率不斷上升以及二孩政策全面放開，剖宮產(chǎn)后再孕孕婦明顯增多，給廣大產(chǎn)科醫(yī)務工作者帶來了嚴峻考驗。臨床上既要盡可能降低剖宮產(chǎn)率，減少再次剖宮產(chǎn)給母兒造成的不良影響，又要預見和避免可能發(fā)生的子宮破裂對母兒導致的嚴重危害。為了給剖宮產(chǎn)后再孕孕婦選擇合適的分娩方式，降低母兒風險，減少無指征剖宮產(chǎn)，提高陰道分娩率，對我院2016年1月至2018年1月符合陰道試產(chǎn)條件，且孕婦及其家屬選擇陰道試產(chǎn)的515例剖宮產(chǎn)后再孕孕婦進行回顧性研究，現(xiàn)分析總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 資料

將2016年1月至2018年1月，因出現(xiàn)產(chǎn)兆來我院待產(chǎn)的剖宮產(chǎn)后再孕孕婦，且孕婦及其家屬選擇陰道試產(chǎn)的515例孕婦作為研究對象。產(chǎn)程中出現(xiàn)協(xié)調(diào)性宮縮乏力時，均予以0.5%縮宮素靜滴加強產(chǎn)力。孕婦年齡20～41歲，孕周36+5～42+6周，本次妊娠距前次剖宮產(chǎn)平均時間>3年。陰道試產(chǎn)成功者418例，陰道試產(chǎn)失敗者97例。陰道分娩組孕婦平均年齡(29.43±4.08）歲，平均體重（65.51±4.50）kg；剖宮產(chǎn)組孕婦平均年齡(28.13±3.70）歲，平均體重（66.32±5.01）kg；陰道分娩組平均宮頸Bishop評分為（7.5±1.5）分，剖宮產(chǎn)組平均宮頸Bishop評分為（7.5±2.5）分。

1.2 陰道試產(chǎn)適應證

本次妊娠距前次剖宮產(chǎn)時間不短于18個月；孕前及孕期B超檢查子宮疤痕愈合良好，孕前未見瘢痕憩室，孕期子宮下段肌層連續(xù)，厚度≥3mm，孕中晚期無子宮下段疼痛、發(fā)脹等不適，產(chǎn)檢子宮下段無壓痛；前次剖宮產(chǎn)指征不存在，本次妊娠無新的剖宮產(chǎn)指征出現(xiàn)；前次剖宮產(chǎn)為子宮下段橫切口，且無切口撕裂、術(shù)后感染等；胎兒為單胎頭位，估計體重＜3900g，宮頸Bishop評分≥5分；本次妊娠無嚴重的產(chǎn)科及內(nèi)科合并癥；孕婦及其家屬同意陰道試產(chǎn)并簽字確認。

1.3 評價指標與方法

比較陰道分娩組及剖宮產(chǎn)組孕婦平均年齡、體重、宮頸Bishop評分以及新生兒體重有無顯著性差異；計算陰道分娩組及剖宮產(chǎn)組前次分娩經(jīng)陰道試產(chǎn)孕婦所占比例；計算陰道分娩組及剖宮產(chǎn)組順產(chǎn)愿望強烈者所占比例。把研究對象按孕周＜39周和孕周≥39周分為兩組，計算兩組陰道分娩率并比較有無顯著性差異；計算陰道分娩組中孕周＜39周者和孕周≥39周者所占比例，比較有無顯著性差異；計算剖宮產(chǎn)組中孕周＜39周者和孕周≥39周者所占比例，比較有無顯著性差異。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

（1）陰道分娩組及剖宮產(chǎn)組孕婦平均年齡、體重、宮頸Bishop評分及新生兒體重無顯著性差異（P>0.05），見表1。前次分娩經(jīng)歷陰道試產(chǎn)者共339例，此次陰道分娩308例，陰道分娩率為90.86%，前次分娩未經(jīng)歷陰道試產(chǎn)者176例，此次陰道分娩110例，陰道分娩率為62.50%，二者陰道分娩率有顯著性差異（P<0.05），見表2。此次妊娠順產(chǎn)愿望強烈者400例，陰道分娩360例，陰道分娩率為90.00%，此次妊娠順產(chǎn)愿望不強烈的孕婦115例，陰道分娩58例，陰道分娩率為50.43%，二者陰道分娩率比較有顯著性差異（P<0.05），見表3。

（2）孕周＜39周和孕周≥39周孕婦陰道分娩率有顯著性差異（P<0.05），孕周＜39周者陰道分娩率明顯高于孕周≥39周者，見表4。孕周＜39周339例，陰道分娩300例，陰道分娩率為88.50%，孕周≥39周176例，陰道分娩118例，陰道分娩率為67.05%；陰道分娩組418例，＜39周300例，占71.77%，≥39周118例，占28.23%。

（3）孕周＜39周和孕周≥39周的剖宮產(chǎn)率有顯著性差異（P<0.05），孕周＜39周的剖宮產(chǎn)率明顯低于孕周≥39周的剖宮產(chǎn)率，見表5。剖宮產(chǎn)組97例，孕周＜39周39例，占40.21%，孕周≥39周58例，占59.79%。

表1 陰道分娩組及剖宮產(chǎn)組孕婦平均體重、年齡、宮頸Bishop評分及新生兒體重比較（±s）

表1 陰道分娩組及剖宮產(chǎn)組孕婦平均體重、年齡、宮頸Bishop評分及新生兒體重比較（±s）

陰道分娩組剖宮產(chǎn)組P組別 孕婦平均年齡（歲）29.43±4.08 28.13±3.70>0.05 418 97 n 孕婦平均體重（kg）65.51±4.50 66.32±5.01>0.05新生兒平均體重（g）3275±377 3410±391>0.05宮頸Bishop評分7.5±1.5 7.5±2.5>0.05

表2 前次分娩經(jīng)歷陰道試產(chǎn)與此次陰道分娩的關(guān)系（n）

表3 順產(chǎn)愿望與陰道分娩的關(guān)系（n）

表4 孕周與陰道分娩的關(guān)系（n）

表5 剖宮產(chǎn)與孕周的關(guān)系（n）

3 討論

3.1 剖宮產(chǎn)后再孕孕婦陰道試產(chǎn)的必要性

生育對于女性來說是一項非常重要的生活事件，是一個多維的涉及身體、情感、生理、文化和精神等的過程[1]。終止妊娠的方式有陰道分娩、剖宮產(chǎn)。陰道分娩是一種自然分娩方式，較剖宮產(chǎn)對產(chǎn)婦的創(chuàng)傷小。剖宮產(chǎn)是一種手術(shù)，是無法陰道分娩孕婦的分娩方式。雖然剖宮產(chǎn)可以減輕分娩疼痛和對胎兒安全的焦慮，但是自然分娩對于孕婦產(chǎn)后生理機能恢復和心理健康而言都是更好的分娩方式，產(chǎn)前教育中應提倡自然分娩[1]。隨著鎮(zhèn)痛及無痛分娩技術(shù)的發(fā)展、成熟，分娩過程中的疼痛被大大減輕，甚至消失，為廣大孕產(chǎn)婦帶來了福音。近幾十年，我國剖宮產(chǎn)率不斷上升。據(jù)報道，我國1980～1984年剖宮產(chǎn)率為19.5%，1985～1988年上升到25.4%，1989～1992年則為35.3%[2]，之后幾年某些地方甚至高達70%。隨著二孩政策的變化，剖宮產(chǎn)后再孕孕婦逐年增加。近年來，由于孕期保健工作的不斷深入，人們認識到陰道分娩更有益于母嬰健康，選擇陰道分娩的孕婦逐年增多，其中以初產(chǎn)婦最為明顯。因此，有關(guān)剖宮產(chǎn)后再孕孕婦陰道試產(chǎn)方面的問題，越來越受到產(chǎn)科界關(guān)注。

3.2 剖宮產(chǎn)后再孕孕婦陰道試產(chǎn)成功的影響因素

對我院2016年1月至2018年1月515例剖宮產(chǎn)后再孕孕婦進行回顧性研究，比較陰道分娩組與剖宮產(chǎn)組的孕周、年齡、體重、宮頸Bishop評分及新生兒體重、前次分娩是否經(jīng)歷陰道試產(chǎn)、孕婦及其家屬對分娩方式的最初訴求發(fā)現(xiàn)，兩組孕婦年齡、體重、宮頸Bishop評分及新生兒體重比較無顯著性差異，考慮與病例入選條件有關(guān)；孕周、前次分娩是否經(jīng)歷陰道試產(chǎn)、孕婦及其家屬對陰道分娩的期望值有顯著性差異，說明影響剖宮產(chǎn)后再孕孕婦陰道試產(chǎn)成功的因素有出現(xiàn)產(chǎn)兆時的孕周，即宮頸自然成熟的時間，前次分娩是否經(jīng)歷陰道試產(chǎn)以及孕婦及其家屬的精神心理因素。孕周＜39周陰道分娩率高，孕周≥39周者陰道分娩率低。孕38周時羊水量約1000ml，孕40周約800ml，孕38～40周羊水量逐漸減少。正常量的羊水對分娩有促進作用，可避免臍帶受壓，在胎位改變時起緩沖作用，避免胎兒窘迫，前羊水囊可促進宮口擴張。前次分娩經(jīng)歷陰道試產(chǎn)的孕婦此次試產(chǎn)成功率明顯高于未試產(chǎn)的孕婦，考慮與產(chǎn)道松弛度有關(guān)，前次分娩經(jīng)歷陰道試產(chǎn)者，此次類似經(jīng)產(chǎn)婦試產(chǎn)，故成功率較高。此次陰道分娩愿望強烈的孕婦試產(chǎn)成功率高，屬于精神心理因素對分娩的影響。有些孕婦在孕期就想好要陰道分娩，故在孕期采取有利于陰道分娩的措施，如控制自身及胎兒體重，加強鍛煉等。分娩過程漫長，且伴隨高級別疼痛，需要產(chǎn)婦有勇氣、有信心，信心是士氣，如果沒有信心，則成功的希望也就變小了。

3.3 剖宮產(chǎn)后再孕孕婦陰道試產(chǎn)管理

可試產(chǎn)的剖宮產(chǎn)后再孕孕婦在孕產(chǎn)婦分級管理中屬于一般風險，試產(chǎn)過程中要加強監(jiān)護，監(jiān)測生命體征、胎心變化（剖宮產(chǎn)后再孕孕婦發(fā)生子宮破裂時的最早、最多的表現(xiàn)為胎心異常）、宮縮強度及頻率、產(chǎn)程進展、子宮形態(tài)、下腹有無壓痛、有無異常陰道流血等情況，定時定量半流質(zhì)飲食，做好隨時中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的準備。如果產(chǎn)房有手術(shù)室，則能為剖宮產(chǎn)后再孕孕婦試產(chǎn)時的母嬰安全提供更有力的保障。最新的多中心隊列研究發(fā)現(xiàn)，從出現(xiàn)異常情況到手術(shù)處理的時間少于30min，一般母兒預后較好[3]。試產(chǎn)過程中，如出現(xiàn)產(chǎn)程進展不順利，或產(chǎn)婦及其家屬不愿繼續(xù)試產(chǎn)，應立即剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。第二產(chǎn)程禁用腹壓，當胎頭越過坐骨棘平面時，可適當助產(chǎn)縮短第二產(chǎn)程。產(chǎn)后務必探查宮腔是否完整，監(jiān)測生命體征，注意有無產(chǎn)后出血，警惕子宮破裂引起腹腔內(nèi)出血。

3.4 提高剖宮產(chǎn)后再孕孕婦陰道分娩率

剖宮產(chǎn)后再孕孕婦陰道分娩率低的原因有以下幾方面：（1）孕婦對剖宮產(chǎn)后再孕陰道試產(chǎn)認識不足，受不正確觀念影響，將危險因素擴大，不愿意陰道試產(chǎn)；（2）醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)生工作壓力大，孕婦及其家屬要求高，醫(yī)生為了自保故在剖宮產(chǎn)后再孕孕婦分娩方式的選擇上，傾向于剖宮產(chǎn)，不愿多做解釋，且過分強調(diào)試產(chǎn)風險。提高剖宮產(chǎn)后再孕孕婦陰道分娩率需從以下幾個方面著手。首先，加強孕期宣教，使孕婦及其家屬充分認識剖宮產(chǎn)及陰道分娩的利弊，知道剖宮產(chǎn)并非萬能。順產(chǎn)的嬰兒平衡性、記憶、學習及模仿等能力明顯強于剖宮產(chǎn)的嬰兒[4]。剖宮產(chǎn)作為一種處理難產(chǎn)、高危妊娠的分娩方式在很大程度上減少了產(chǎn)科并發(fā)癥、新生兒并發(fā)癥的發(fā)生，但它同時也有可能引發(fā)其他并發(fā)癥[5]，剖宮產(chǎn)不能降低圍產(chǎn)兒死亡率，反而使母嬰并發(fā)癥增多[6]。孕婦應均衡孕期營養(yǎng)，控制自身及胎兒體重，如無醫(yī)務人員認為需要休息的疾病，則正常工作，家人在孕期及產(chǎn)前給予孕婦鼓勵、支持，避免其受到不良信息影響。其次，醫(yī)生作為分娩方式的主要決策者，應該嚴格把握陰道試產(chǎn)指征，鼓勵適合試產(chǎn)的剖宮產(chǎn)后再孕孕婦陰道試產(chǎn)，不過分強調(diào)子宮破裂、胎兒死亡等風險，使孕婦對陰道試產(chǎn)失去信心。

總之，符合陰道試產(chǎn)條件的剖宮產(chǎn)后再孕孕婦，陰道試產(chǎn)的相對風險較高，但絕對風險較低，故應在臨床推廣。要嚴格把握剖宮產(chǎn)后再孕孕婦陰道試產(chǎn)適應證及禁忌證，加強產(chǎn)前、產(chǎn)時保健，積極處理產(chǎn)程，與孕婦及其家屬充分、及時溝通，客觀告知風險、并發(fā)癥的預測及防范，獲得孕婦及其家屬的理解和支持，發(fā)現(xiàn)問題及時果斷處理。此外，要增強產(chǎn)科醫(yī)生和助產(chǎn)士陰道助產(chǎn)能力，這樣才能提高產(chǎn)科工作質(zhì)量，將剖宮產(chǎn)后再孕孕婦陰道試產(chǎn)風險降到最低。