馮 敏，方春曉，孫 博，劉 勇

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 大連 116011）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)指高等院校醫(yī)學(xué)類專業(yè)本科及以上學(xué)歷學(xué)生畢業(yè)后以住院醫(yī)師身份參加的系統(tǒng)規(guī)范化培訓(xùn)，目的是為各級醫(yī)療機構(gòu)培養(yǎng)具有良好醫(yī)德、扎實理論基礎(chǔ)和較強實踐能力，能夠獨立、規(guī)范開展本專業(yè)常見病及多發(fā)病診治工作的臨床醫(yī)務(wù)工作者[1-2]?！肮び破涫?，必先利其器”，要成為一名合格的醫(yī)學(xué)工作者，就必須熟練掌握相關(guān)臨床技能，而住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（規(guī)培）便是“利其器”的手段，著重培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維，鍛煉操作能力，為將來開展臨床工作做好準(zhǔn)備，實現(xiàn)從醫(yī)學(xué)生向醫(yī)生的轉(zhuǎn)變。呼吸內(nèi)科疾病相對復(fù)雜，常常涉及多個學(xué)科，需要綜合臨床資料進行分析。傳統(tǒng)帶教方式多為臨床帶教教師理論講授的形式，教學(xué)內(nèi)容相對枯燥、乏味，存在理論知識與臨床應(yīng)用脫節(jié)等問題，教學(xué)效率不高，達不到住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)目的。本文探討PBL聯(lián)合微信平臺教學(xué)法在呼吸內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用效果。

1 對象與方法

1.1 對象

選取 2017年1—7月在大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科進行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的2016級三年制研究生為研究對象，共40人，分為傳統(tǒng)教學(xué)組和PBL聯(lián)合微信平臺教學(xué)組。兩組研究對象的性別、年齡、學(xué)習(xí)成績、培訓(xùn)時間比較無顯著性差異（P＞0.05），見表1。帶教教師均由呼吸內(nèi)科副主任醫(yī)師及主任醫(yī)師擔(dān)任。

1.2 傳統(tǒng)教學(xué)法在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用

帶教醫(yī)師每周進行教學(xué)查房及專題講座。由帶教教師選取呼吸內(nèi)科典型病例（如慢性阻塞性肺疾病、肺炎、肺栓塞等），在取得患者同意后，進行教學(xué)查房。查房內(nèi)容包括采集病史、查體、輔助檢查結(jié)果分析、診斷、治療依據(jù)以及相關(guān)研究進展和診療指南解讀。結(jié)合專題講座內(nèi)容對呼吸內(nèi)科疾病的診治進展進行深入、詳細的講解。教學(xué)查房每周一次，每次兩小時，專題講座兩周一次，每次一小時。

1.3 PBL聯(lián)合微信平臺教學(xué)法在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用

帶教教師在教學(xué)查房和專題講座前將相關(guān)內(nèi)容提前告知學(xué)生，根據(jù)病例或者專題內(nèi)容提出一系列問題（如疾病的診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、下一步診療方案）供學(xué)生思考，引導(dǎo)學(xué)生自學(xué)，讓學(xué)生通過多種途徑（如Pubmed、萬方數(shù)據(jù)、中國知網(wǎng)、維普網(wǎng)）搜集資料、查閱國內(nèi)外最新指南，提出解決方案并將遇到的問題記錄下來。建立微信群，分組討論，應(yīng)用PBL聯(lián)合微信平臺教學(xué)法。將規(guī)培學(xué)生分為4組，每組5人，進行分組討論。之后帶教教師進行教學(xué)查房，在微信群展開師生討論，教師除對學(xué)生的討論結(jié)果進行總結(jié)和補充外，還要觀察學(xué)生表現(xiàn)、評估學(xué)習(xí)效果、引導(dǎo)討論方向、適時提出相關(guān)問題。討論完畢后，由教師歸納、總結(jié)課程重點、難點，結(jié)合臨床診療原則及最新研究進展解答學(xué)生的疑問，點評學(xué)生表現(xiàn)。

1.4 教學(xué)效果評估

呼吸內(nèi)科規(guī)培結(jié)束后，對教學(xué)效果進行評估，包括出科考試和問卷調(diào)查兩種形式。（1）出科考試：包括理論考試（30分）、病史采集及病例分析（35分）和臨床技能操作考核（35分）。（2）問卷調(diào)查：了解學(xué)生對規(guī)培效果的評價，主要包括6個方面：學(xué)習(xí)熱情和興趣的提高、臨床思維能力的培養(yǎng)和提高、醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識的鞏固和補充、臨床實踐能力的培養(yǎng)和訓(xùn)練、自學(xué)能力的改善和提高、對培訓(xùn)教師教學(xué)方法和態(tài)度的滿意度，有非常滿意、滿意、一般、不滿意、很不滿意5個選項，分別賦值5、4、3、2、1分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用Graphpad5統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

采用問卷調(diào)查的形式了解兩組自我測評結(jié)果。兩組在基本概念掌握方面的自我評價差異無顯著性（P＞0.05），其他 5個項目的自我評測結(jié)果均為PBL聯(lián)合微信平臺教學(xué)組優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組，差異均有顯著性（P＜0.05），見表 1。

3 PBL聯(lián)合微信平臺教學(xué)法

3.1 PBL教學(xué)模式及其特點

PBL是由美國神經(jīng)病學(xué)教授Barrows于20世紀60年代創(chuàng)立的一種自主學(xué)習(xí)模式，PBL教學(xué)是以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)方法，它強調(diào)把學(xué)習(xí)設(shè)置于復(fù)雜的、有意義的問題情景中，通過學(xué)習(xí)者主動探索和相互協(xié)作來解決問題，激發(fā)學(xué)習(xí)者學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)習(xí)者解決問題能力和自主學(xué)習(xí)能力[3-4]?！胺残乃颍芈囊酝?，生如逆旅，一葦以航”，任何事情，若為興趣所在，即使千難萬阻也會努力為之，醫(yī)學(xué)是一門枯燥的學(xué)科，學(xué)習(xí)者在學(xué)習(xí)過程中往往會喪失興趣，以往的教學(xué)方法恰恰是使本已枯燥的學(xué)習(xí)變得更加枯燥的助力劑，而PBL教學(xué)與傳統(tǒng)教學(xué)模式相比具有一定優(yōu)勢，傳統(tǒng)教學(xué)強調(diào)以教師為中心，以教師主動教授為主、學(xué)生被動接受為輔，教學(xué)過程中缺乏互動交流，注重教學(xué)次序，忽視了教學(xué)目的的實現(xiàn)[5]。PBL教學(xué)通過教師提出問題、學(xué)生根據(jù)問題查閱文獻資料，進行分組討論，教師歸納、總結(jié)，幫助學(xué)生解決問題[6]。由此可見，PBL教學(xué)模式從形式、內(nèi)容到方法均強調(diào)學(xué)生主體地位，更能激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)習(xí)效率。但是PBL教學(xué)也存在一些缺陷，如因臨床工作需要值班、工作任務(wù)繁重等，導(dǎo)致教學(xué)時間不足、師生互動交流機會少，從而使學(xué)生對問題的理解不透徹、不深入[7]。

3.2 微信平臺的特點

目前，隨著互聯(lián)網(wǎng)及通信行業(yè)的快速發(fā)展，手機已成為人們?nèi)粘Ｉ钪胁豢苫蛉钡慕涣鞴ぞ?。微信是近幾年出現(xiàn)的小程序，可以進行實時交流，已經(jīng)成為大眾主要交流平臺，在大學(xué)生中應(yīng)用廣泛。微信具有多種交流方式，如語音、視頻、圖文、動畫等[8]。由于微信受時間及空間的限制相對較小，可以隨時隨地交流，所以微信平臺的應(yīng)用可促進帶教教師和學(xué)生交流互動。

4 PBL聯(lián)合微信平臺教學(xué)模式的應(yīng)用

4.1 提出問題

呼吸內(nèi)科學(xué)習(xí)的主要內(nèi)容分為氣道疾病、感染性疾病、肺血管性疾病、肺間質(zhì)疾病及肺部腫瘤等幾大類。住院醫(yī)師開展臨床工作前，帶教教師根據(jù)呼吸科內(nèi)科疾病分類及其特點設(shè)計病例，結(jié)合治療指南，并按每種疾病的癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果設(shè)置問題。以“慢性阻塞性肺疾病”為例，在獲得患者同意后，結(jié)合臨床資料設(shè)計病例，帶教教師根據(jù)經(jīng)驗推測可能出現(xiàn)的各種情況，提出問題：該患者的主要癥狀、體征有哪些，初步診斷是什么，診斷依據(jù)是什么，需要做什么輔助檢查等，并將問題發(fā)至微信群，要求學(xué)生討論。楊俠等[9]認為微課結(jié)合PBL法應(yīng)用于呼吸內(nèi)科臨床實習(xí)教學(xué)有利于學(xué)生學(xué)習(xí)能力及教師教學(xué)能力的提高。

4.2 收集資料

學(xué)生在微信群討論后，帶教教師可根據(jù)其討論結(jié)果，發(fā)送疾病診療指南、研究進展等，并可推送相關(guān)文章，如《2017慢性阻塞性肺疾病診治指南》《慢性阻塞性肺疾病的發(fā)病機制》《慢性阻塞性肺疾病急性加重期的常見致病菌》等，引導(dǎo)學(xué)生自己查閱相關(guān)文獻、歸納總結(jié)、整理資料，進而加深理解，形成臨床思維。

4.3 臨床應(yīng)用

經(jīng)過前期學(xué)習(xí)，學(xué)生對患者所患疾病已有了深刻認識，此時可采集臨床資料、詢問病史、體格檢查、書寫病歷，并根據(jù)患者發(fā)病特點進行藥物治療，由上級帶教教師對其工作進行檢查、總結(jié)及補充，結(jié)合患者輔助檢查結(jié)果制訂下一步診治計劃。比如，針對呼吸內(nèi)科常見病“發(fā)熱”，學(xué)生通過詢問患者起病特點、伴隨癥狀、藥物治療效果，結(jié)合陽性體征等，初步判斷發(fā)熱病因，判斷是感染性發(fā)熱還是非感染性發(fā)熱，進而根據(jù)病因進行針對性輔助檢查，如血常規(guī)、肺部CT等，并針對病因進行治療。帶教教師提出問題，讓學(xué)生圍繞發(fā)熱的病因、發(fā)病機制、診療方法等查閱文獻，引導(dǎo)學(xué)生解決問題，最后結(jié)合實際情況進行分析。整個教學(xué)過程注重調(diào)動學(xué)生主觀能動性，引導(dǎo)學(xué)生撥開迷霧尋找答案，充分體現(xiàn)PBL教學(xué)的優(yōu)勢。隨后，應(yīng)用微信平臺進行師生互動，彌補了教學(xué)時間不足的缺陷。“尺有所短，寸有所長”，將兩種教學(xué)方式有機結(jié)合起來，便可以發(fā)揮各自最大的作用。

4.4 歸納總結(jié)，教學(xué)相長

歸納是一個幫助學(xué)生整理所學(xué)知識的過程。學(xué)生對一大堆臨床資料進行整理及歸納總結(jié)，而帶教教師也應(yīng)總結(jié)帶教過程中遇到的問題，并通過微信平臺進行解答。信息時代，醫(yī)學(xué)知識時刻在更新，帶教教師可以針對學(xué)生遇見的病例推送最新研究進展，以及其他醫(yī)師對相似問題的解決方法，并與學(xué)生在微信群討論，提出自己的見解，達到師生共同學(xué)習(xí)、共同進步的目的。

綜上所述，當(dāng)今科技飛速發(fā)展，移動互聯(lián)網(wǎng)在教育中的應(yīng)用已十分廣泛，國內(nèi)外高校對PBL聯(lián)合微信平臺教學(xué)法已進行了探索，并取得了一些成績。張何[10]認為微信平臺在醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用有利于促進師生、生生交流，有助于快速傳播信息。謝瑩等[11]認為可以組建腫瘤外科、影像學(xué)、病理學(xué)等多學(xué)科教學(xué)團隊，各教學(xué)團隊共同在課前、課中及課后制訂教學(xué)計劃。張國華等[12]認為在風(fēng)濕免疫學(xué)教學(xué)中將PBL與微信相結(jié)合能調(diào)動學(xué)生積極性，增加師生交流互動，提高教學(xué)質(zhì)量。將PBL與微信平臺有機結(jié)合，可以提高學(xué)習(xí)效率，有利于形成臨床思維，但是同時也對帶教教師提出挑戰(zhàn)，如不但對帶教教師的臨床操作技能、臨床思維有較高要求，而且還需要帶教教師在工作之余有足夠的時間和精力完成帶教工作。要想成為一名優(yōu)秀的臨床醫(yī)師，需要師生共同努力。我們要不斷研究和探索，讓PBL聯(lián)合微信平臺教學(xué)法在呼吸內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中發(fā)揮更大作用，為我國醫(yī)學(xué)事業(yè)培養(yǎng)更多優(yōu)秀人才。