梁 英 ，廖海濤 ，黃洪柯 ，姜 麗 ，佘佐亞 ，趙敏敏 ，常維緯，苫君玲 ，韋義萍 *

（1.右江民族醫(yī)學(xué)院，廣西 百色 533000；2.廣西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，廣西 南寧 530021）

《全國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016—2020年）》明確指出公立醫(yī)院改革的方向是全面推行責(zé)任制整體護(hù)理服務(wù)模式，豐富護(hù)理專業(yè)內(nèi)涵[1]。整體護(hù)理的開展對護(hù)理人員的綜合能力與素質(zhì)提出更高要求。護(hù)理臨床思維是護(hù)士開展整體護(hù)理的前提和基礎(chǔ)[2]。我國護(hù)理教育大多沿用“以學(xué)科為中心”的教學(xué)模式，由于該模式存在學(xué)科界限分明、內(nèi)容交叉重復(fù)[3]、與臨床護(hù)理脫節(jié)的弊端，既增加了學(xué)生學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)，又不利于學(xué)生對醫(yī)學(xué)知識的整體把握和思維能力培養(yǎng)[4]。為了滿足整體護(hù)理需求，培養(yǎng)社會需要的高素質(zhì)護(hù)理人才，我們以器官系統(tǒng)為主線，以臨床護(hù)理需求為導(dǎo)向，將高職護(hù)理專業(yè)的多門醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程進(jìn)行優(yōu)化整合，形成綜合醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程并對實(shí)施效果進(jìn)行評價(jià)。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2015級高職“2+3”專業(yè)兩個(gè)班學(xué)生作為研究對象，其中 1班（100人）為教改班，年齡 16～20歲，平均（17.78±0.82）歲；2班（99人）為普通班，年齡 17～20歲，平均（17.61±0.73）歲。兩班均為女生，為中考統(tǒng)一招生，在入學(xué)成績、年齡、性別、生源地、自主學(xué)習(xí)能力等方面比較差異無顯著性（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：知情同意、無違紀(jì)與曠課記錄、身體健康；排除標(biāo)準(zhǔn)：2014級留級生、中途轉(zhuǎn)校生。

1.2 方法

1.2.1 編寫基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程整合教材 遵循“以應(yīng)用為目的，以必需、夠用為度”的原則，淡化各基礎(chǔ)課程之間、基礎(chǔ)與臨床課程之間的界限，將人體組織胚胎學(xué)、病理學(xué)、藥理學(xué)、生理學(xué)、護(hù)理藥理學(xué)等基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程進(jìn)行有機(jī)整合，形成一門綜合性的高職護(hù)理專業(yè)基礎(chǔ)課程——綜合醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)。該課程教材由人民衛(wèi)生出版社出版，包括正常人體與疾病基礎(chǔ)、系統(tǒng)疾病與護(hù)理（上）、系統(tǒng)疾病與護(hù)理（下）三大模塊內(nèi)容。綜合醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)教材在滿足教學(xué)目標(biāo)要求的基礎(chǔ)上，盡可能減少各學(xué)科間的重疊和交叉，體現(xiàn)基礎(chǔ)為臨床護(hù)理服務(wù)、內(nèi)容精簡實(shí)用原則，遵循循序漸進(jìn)的認(rèn)知規(guī)律，注重知識邏輯性、整體性和系統(tǒng)性的統(tǒng)一。

1.2.2 教學(xué)實(shí)施 兩個(gè)班均在入學(xué)第二學(xué)期開設(shè)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程，由同一位教師授課，課時(shí)數(shù)一致，共486學(xué)時(shí)，其中理論課354學(xué)時(shí)，實(shí)驗(yàn)課114學(xué)時(shí)，病例討論課18學(xué)時(shí)。教改班以《綜合醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)》為課程教材，普通班仍沿用基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)各門課程對應(yīng)的教材。課前對兩個(gè)班進(jìn)行護(hù)理臨床思維測試，課程結(jié)束3周內(nèi)完成基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程理論考試和操作考核、護(hù)理臨床思維測試，并對教改班進(jìn)行問卷調(diào)查。

（1）理論教學(xué)。理論知識學(xué)習(xí)與能力培養(yǎng)并重，以器官系統(tǒng)為主線，按照正常與異常、基礎(chǔ)與疾病、治療與用藥的順序把解剖學(xué)、病理學(xué)、生理學(xué)、藥理學(xué)等基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識串聯(lián)起來，注重內(nèi)容的優(yōu)化并適當(dāng)融入護(hù)理臨床思維培養(yǎng)，如在講授消化系統(tǒng)時(shí)，通過食管的解剖位置及結(jié)構(gòu)引出插胃管時(shí)要注意食管的3個(gè)狹窄。教師的授課思路為：正常細(xì)胞、器官及組織的狀態(tài)和功能（解剖學(xué)、生理學(xué)、生物化學(xué)等）→人體功能異常時(shí)會有什么臨床表現(xiàn)（病理學(xué)、生物化學(xué)、免疫學(xué)等）→如何處理（藥理學(xué)等），對臨床護(hù)理工作有什么指導(dǎo)意義（見表1）。

（2）實(shí)驗(yàn)教學(xué)。對授課教師進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括基于護(hù)理臨床思維培養(yǎng)的以學(xué)生參與為主的教學(xué)模式，實(shí)驗(yàn)教學(xué)的具體實(shí)施及注意事項(xiàng)。教師提前一個(gè)星期發(fā)放教學(xué)案例，將學(xué)生分組，選出一名組長，明確小組成員分工。小組成員分工協(xié)作通過復(fù)習(xí)回顧、查找資料、小組討論等方式完成小組任務(wù)。

表1 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識與臨床護(hù)理相結(jié)合的教學(xué)思路

1.3 效果評價(jià)

課程結(jié)束后從學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力、護(hù)理臨床思維、知識掌握情況等多個(gè)維度對兩組進(jìn)行比較。以理論考試和操作考核成績、護(hù)理臨床思維評估量表測試結(jié)果作為客觀評價(jià)指標(biāo)，以自制問卷調(diào)查結(jié)果作為主觀評價(jià)指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS17.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對理論考試和操作考核成績、護(hù)理臨床思維評估量表得分等計(jì)量資料進(jìn)行兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，自制問卷調(diào)查結(jié)果采用統(tǒng)計(jì)學(xué)描述，P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 理論考試和操作考核成績

教改班在每一模塊教學(xué)結(jié)束后進(jìn)行一次測試，共進(jìn)行3次階段測試；普通班每學(xué)完一門課程進(jìn)行一次測試。課程教學(xué)結(jié)束后，根據(jù)教學(xué)大綱要求組織命題，將解剖學(xué)、病理學(xué)、生理學(xué)、生物化學(xué)、藥理學(xué)、微生物學(xué)、免疫學(xué)等課程知識融合成一份試卷，對兩班進(jìn)行考核，操作考核采用隨機(jī)抽簽的方式，考核結(jié)果見表2。

表2 兩班理論考試和操作考核成績比較（±s，分）

表2 兩班理論考試和操作考核成績比較（±s，分）

教改班t值P值理論考試成績操作考核成績64.15±3.99 66.30±2.34普通班60.07±3.69 55.36±2.44 2.080 3.210 0.039 0.002

2.2 護(hù)理臨床思維評估

在宋俊巖[5]編制的醫(yī)學(xué)生臨床思維能力評價(jià)指標(biāo)體系的基礎(chǔ)上結(jié)合高職護(hù)理專業(yè)特點(diǎn)進(jìn)行修改，形成護(hù)理臨床思維評估量表，于課程教學(xué)前后分別發(fā)放量表199份，回收有效量表199份，有效回收率100%，調(diào)查結(jié)果見表3。

表3 兩班護(hù)理臨床思維評估量表得分比較（±s，分）

表3 兩班護(hù)理臨床思維評估量表得分比較（±s，分）

注：*表示與普通班比較，t=-1.144，P=0.254；**表示與普通班比較，t=2.410，P=0.017；#表示與授課后比較，t=3.250，P=0.001；##表示與授課后比較，t=0.089，P=0.929

教改班t值P值授課前授課后64.83±13.58*#70.70±11.57**普通班63.80±10.51##66.66±11.84-1.1440.254

2.3 教改班問卷調(diào)查結(jié)果

教學(xué)過程中和結(jié)束后分別采用自制問卷對教改班進(jìn)行調(diào)查，了解學(xué)生對課程整合的看法和接受程度。問卷包括課程內(nèi)容設(shè)置、授課質(zhì)量、教學(xué)效果3個(gè)維度，共12個(gè)封閉式問題和1個(gè)開放式問題。共發(fā)放問卷200份，回收200份，有效回收率100%，結(jié)果見表4。

表4 教改班對問題持肯定態(tài)度的情況［n（%）］

另外，學(xué)生對開放式問題“建議和意見”的回答主要為：討論課有難度（68人），查閱資料花時(shí)間較多（54人），教師授課方式及課堂氛圍直接影響教學(xué)效果（50人），希望與教師、同學(xué)多溝通（48人）。

3 討論

3.1 高職護(hù)理專業(yè)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程整合的意義

長期以來護(hù)理專業(yè)使用的是封面印有“供醫(yī)學(xué)、護(hù)理、口腔等專業(yè)使用”字樣的教材[6]，無法體現(xiàn)護(hù)理專業(yè)學(xué)生所要掌握的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識的范圍和難易程度，授課教師對于教學(xué)內(nèi)容的廣度和深度難以把握，授課內(nèi)容的選擇往往依賴教師經(jīng)驗(yàn)和個(gè)人理解，無法滿足臨床護(hù)理工作需要[7]。由于教材內(nèi)容與臨床工作缺乏聯(lián)系，學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中難以把基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識與護(hù)理實(shí)踐結(jié)合起來。加上很多教師沒有臨床工作經(jīng)歷，不了解臨床護(hù)理工作的實(shí)際情況，無法闡明基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識對護(hù)理工作的指導(dǎo)意義，讓學(xué)生覺得學(xué)習(xí)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識對今后從事的護(hù)理工作幫助不大，因而缺乏學(xué)習(xí)積極性和主動性。傳統(tǒng)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育模式已經(jīng)不能適應(yīng)護(hù)理人才培養(yǎng)需求[8]，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程整合是教育改革的必然趨勢，我們要與時(shí)俱進(jìn)，探索一套滿足高職護(hù)理專業(yè)要求、促進(jìn)學(xué)生能力全面發(fā)展的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程整合教育模式，以培養(yǎng)學(xué)生護(hù)理臨床思維，培養(yǎng)符合臨床需要的合格護(hù)理人才。

3.2 課程整合有助于學(xué)生對基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識的理解與掌握

從表2可以看出，教改班理論考試和操作考核成績均高于普通班，且差異有顯著性（P＜0.05）。說明教改班學(xué)生知識掌握程度比普通班好。傳統(tǒng)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程教學(xué)時(shí)，各學(xué)科間相對獨(dú)立，缺乏聯(lián)系，學(xué)生很難把各學(xué)科知識聯(lián)系起來[9]。加之各學(xué)科知識零散[10]，沒有系統(tǒng)性，學(xué)習(xí)時(shí)間跨度大，學(xué)生學(xué)習(xí)一門新課程時(shí)，已經(jīng)把上一門課程的內(nèi)容忘掉大部分[11]。以系統(tǒng)為中心的課程教學(xué)模式，使學(xué)生對器官的認(rèn)識更透徹，記憶更牢固，真正理解并內(nèi)化所學(xué)知識[12]?；A(chǔ)醫(yī)學(xué)課程整合重組并融合護(hù)理相關(guān)知識和臨床各科常見病相關(guān)知識，形成了一個(gè)系統(tǒng)、完整的知識體系，學(xué)生能夠從整體角度進(jìn)行系統(tǒng)學(xué)習(xí)，使課程教學(xué)的作用最大化，更有利于對理論知識的理解和掌握[13]。

3.3 課程整合有助于培養(yǎng)學(xué)生護(hù)理臨床思維

傳統(tǒng)課程教學(xué)以教師講授為主，學(xué)生跟著教師的思路走，被動接受知識，缺乏學(xué)習(xí)興趣和積極性[14]。學(xué)生為了應(yīng)付考試而死記硬背，很難建立臨床思維，進(jìn)入臨床后無法將所學(xué)知識靈活應(yīng)用。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式下學(xué)生入學(xué)第一年開始學(xué)習(xí)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程，最后一年進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)，時(shí)間跨度大，很難通過理論聯(lián)系實(shí)際加深理解，加上醫(yī)學(xué)知識抽象性和實(shí)踐性強(qiáng)，也增加了學(xué)習(xí)難度?；A(chǔ)醫(yī)學(xué)課程整合課程彌補(bǔ)了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育的缺陷，通過設(shè)置一系列逼真的工作場景[15]，要求學(xué)生按照一定流程完成角色任務(wù)，從而鍛煉和提高學(xué)生工作能力[16]。通過引導(dǎo)學(xué)生從護(hù)理角度分析問題、解決問題，使學(xué)生在掌握疾病病理生理知識及評估方法的基礎(chǔ)上，將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識與護(hù)理聯(lián)系起來并應(yīng)用到臨床護(hù)理工作中，讓學(xué)生在安全的學(xué)習(xí)環(huán)境中體會多變的臨床情景[17]。早臨床、反復(fù)臨床，有利于學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力和護(hù)理臨床思維培養(yǎng)[18]。因此，授課結(jié)束后教改班護(hù)理臨床思維測試結(jié)果優(yōu)于普通班，且差異具有顯著性（P＜0.05）；教改班授課結(jié)束后護(hù)理臨床思維測試結(jié)果優(yōu)于授課前，差異具有顯著性（P＜0.05），說明基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程整合有助于培養(yǎng)學(xué)生護(hù)理臨床思維。

3.4 不足之處

教改班學(xué)生表示面對病例討論課有較大壓力（見表5），原因是需要花很多時(shí)間查閱資料，闡述自己的觀點(diǎn)，面對其他學(xué)生的質(zhì)疑時(shí)需提出可證實(shí)的依據(jù)，難度較大。這也反映出學(xué)生一時(shí)還不適應(yīng)以學(xué)生為主體的教學(xué)模式，提醒教師應(yīng)加以引導(dǎo)。

總之，高職護(hù)理專業(yè)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程整合不僅僅是學(xué)科知識的融合，還是護(hù)理臨床思維培養(yǎng)的過程。課程整合過程中，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識與臨床護(hù)理相結(jié)合有助于培養(yǎng)學(xué)生護(hù)理臨床思維，充分激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，有助于學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，更好地提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。