●上海長(zhǎng)海醫(yī)院呼吸科 武寧

當(dāng)病人一旦被確診為肺癌晚期，且已有轉(zhuǎn)移，接下來(lái)的問(wèn)題恐怕就是“還能活多久？”這在10年前，醫(yī)生或許還能給個(gè)大致的答案“一般1年左右，如化療效果特別好，也可能2年。”但今天，特別是對(duì)于肺腺癌，醫(yī)生們?cè)谶@個(gè)問(wèn)題上基本是保持沉默。因?yàn)?，如今即使出現(xiàn)癌細(xì)胞大面積轉(zhuǎn)移，但有些患者還能活蹦亂跳地活了好幾年，甚至跑去西藏旅游的大有人在。其中最大的原因無(wú)疑是肺癌靶向藥物的應(yīng)用。

靶向治療為何要做基因檢測(cè)

研究顯示，幾乎所有的癌癥都與基因的變化有關(guān)?；驒z測(cè)的目的是尋找有無(wú)治療的靶點(diǎn)。這些靶點(diǎn)常是一些導(dǎo)致腫瘤快速增殖的基因突變位點(diǎn)，因此也被稱(chēng)為“驅(qū)動(dòng)基因”。比如肺癌中最常見(jiàn)的驅(qū)動(dòng)基因是表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）19外顯子和21外顯子的基因突變。

所謂的靶向治療，其實(shí)就是針對(duì)肺癌的驅(qū)動(dòng)基因進(jìn)行藥物抑制和阻斷，進(jìn)而殺死癌細(xì)胞。所以，只有在驅(qū)動(dòng)基因陽(yáng)性時(shí)，靶向治療才更有效果。

基因檢測(cè)為陰性是否可以靶向治療

如果基因檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性，尤其是敏感部位的基因突變，那么用相應(yīng)的靶向藥，其有效率基本上在90%以上。如果都為陰性，那可能提示沒(méi)有效果特別好的靶向藥物可以用，但這也不代表肯定沒(méi)效。因?yàn)?，這存在著多種可能性：一是受制于基因檢測(cè)技術(shù)，現(xiàn)在不能檢測(cè)到較低含量的突變基因，但不等于沒(méi)有；二是由于腫瘤的異質(zhì)性，在活檢取樣時(shí)，恰好這部分樣本里的含量比較低，但其他部分很高；三是當(dāng)時(shí)沒(méi)有檢測(cè)到陽(yáng)性，但不等于后面不再產(chǎn)生基因突變。

因此，我們認(rèn)為基因檢測(cè)為陰性的患者，服用靶向藥的有效率低于10%，不會(huì)作為首選方案去推薦，但不能說(shuō)是完全沒(méi)效。事實(shí)上，臨床中也確實(shí)看到有些病人檢測(cè)為陰性，在不得已的情況下進(jìn)行靶向治療，最后還是產(chǎn)生了一定效果。

常用EGFR靶向藥物有哪些

最早出現(xiàn)的肺癌靶向治療藥物是針對(duì)EGFR基因突變所設(shè)計(jì)研發(fā)，稱(chēng)為第一代EGFR抑制劑，也是目前應(yīng)用最為廣泛的肺癌靶向藥物，主要有吉非替尼、厄洛替尼和?？颂婺?。這三者中，吉非替尼為首個(gè)面世的靶向藥，效果比較確定，治療的優(yōu)勢(shì)人群主要為女性腺癌、無(wú)吸煙史的患者；厄洛替尼則對(duì)男性、有過(guò)吸煙史，或者是含有鱗癌成分的效果可能更優(yōu)，缺點(diǎn)是不良反應(yīng)為一代靶向藥中最明顯的；?？颂婺釣閲?guó)產(chǎn)藥物，整合了前兩個(gè)藥的優(yōu)點(diǎn)，不良反應(yīng)也相對(duì)較小。

第二代EGFR靶向藥中，現(xiàn)在國(guó)際上用得多的是阿法替尼和達(dá)克替尼。它們對(duì)腫瘤控制的時(shí)間更長(zhǎng)，但是不良反應(yīng)也普遍比第一代要大，所以第二代靶向藥在臨床上應(yīng)用的廣泛性反而相對(duì)差些。

這幾年最受關(guān)注的是第三代靶向藥物奧希替尼。它適用于接受一代或二代靶向藥治療之后、且出現(xiàn)了特定的耐藥基因突變。第三代靶向藥的出現(xiàn)，將疾病無(wú)進(jìn)展生存期和病人的整體生存期在原有基礎(chǔ)上得以大大延長(zhǎng)。

可否直接用第三代靶向藥治療

根據(jù)最新公布的第三代靶向藥物臨床研究的數(shù)據(jù)：一旦發(fā)現(xiàn)存在EGFR基因突變，直接服用第三代靶向藥，比產(chǎn)生耐藥性后再改用第三代的效果要更好，患者生存期維持的時(shí)間超過(guò)了38個(gè)月。

另一方面，在臨床中我們也遇到過(guò)有些患者僅使用第一代靶向藥治療8年甚至更久，腫瘤才再生長(zhǎng)。

（上海藥訊）