陳瑩，董穎雪，劉飛，李國草，張榮峰，王楠，尹曉盟，高連君，夏云龍

雙心室起搏（BVP）已被證明可減輕左心室不同步化，改善左心室射血分數(shù)（LVEF）＜35%患者和左束支阻滯患者的癥狀和預(yù)后[1-5]。但是，在無左心室功能障礙的心力衰竭患者中，尚未證明BVP 能降低心力衰竭再住院率或死亡率。而且從目前研究來看，仍有約30%的高心室起搏比例的心力衰竭患者無法從心臟再同步化治療（CRT）中達到預(yù)期療效。希氏束起搏（HBP）可以減少BVP 的非同步化[6-14]。HBP對于心臟再同步化方面優(yōu)勢明顯，尤其是可以真正意義上糾正完全左束支阻滯（LBBB）和完全右束支阻滯（RBBB）。通過超聲心動圖組織多普勒顯像、二維斑點追蹤顯像等評估左心室收縮同步性的研究發(fā)現(xiàn)，HBP 的左心室同步性優(yōu)于BVP，可作為CRT雙心室起搏的替代[13-15]。雖然HBP 因其良好的數(shù)據(jù)和臨床療效備受關(guān)注，但尚未廣泛應(yīng)用于臨床實踐，尤其是對LVEF 保留心力衰竭（HFpEF）患者的預(yù)后、以及高心室起搏比例患者的預(yù)后研究較少。因此，本研究擬評價HBP 對高心室起搏比例的心力衰竭患者心臟結(jié)構(gòu)及功能的影響，指導(dǎo)臨床制定起搏治療決策。

1 資料與方法

1.1 病例選擇及隨訪指標(biāo)

連續(xù)入選2017 年6 月至2018 年6 月于大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心律失常中心植入永久起搏器的心室起搏依賴（心室起搏比例高于40%）的心力衰竭患者132 例，HBP 組44 例，傳統(tǒng)起搏組88 例。比較兩組患者的基線資料，以及治療前、后QRS時限、NYHA 心功能分級。兩組患者同時接受標(biāo)準超聲心動圖檢查，以美國超聲心動圖學(xué)會指南為根據(jù)，測量左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左心房前后徑（LAD），并以Simpson 雙平面法測量LVEF，于心尖四腔心切面測量最大程度的二尖瓣反流（MR）、三尖瓣反流（TR）。隨訪起搏導(dǎo)線移位和術(shù)后并發(fā)癥、起搏器參數(shù)如閾值、感知及阻抗等。根據(jù)基線LVEF，將兩組患者分為LVEF 降低心力衰竭（HFrEF）患者（LVEF＜40%）和HFpEF）患者（LVEF ≥40%，再次評價HBP 和傳統(tǒng)起搏對上述指標(biāo)的影響情況。

1.2 起搏器連接及HBP 成功標(biāo)準

右心室電極放置位置為中低位間隔。標(biāo)測到希氏束電位后，當(dāng)希氏束被證實起搏奪獲且閾值低于2.0 V/1.0 ms 認為HBP 成功。

1.3 相關(guān)定義

選擇性HBP 患者的心電圖（ECG）[16]：（1）自身希氏束電位到QRS 時限間期（H-QRS）等于起搏釘狀信號距QRS 時限起點的間期（S-QRS）；（2）自身的QRS-T時限形態(tài)與起搏后 QRS 時限形態(tài)相同；（3）能記錄到單一的HBP 奪獲閾值。非選擇性HBP 通常有2 個獨立的奪獲閾值，即分別為希氏束奪獲閾值和右心室心肌。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件對研究結(jié)果進行分析。正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準差（±s）表示，組間比較采用兩個獨立樣本均數(shù)比較的t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料用百分數(shù)表示，采用Pearsonχ2檢驗或Fisher 確切概率檢驗；術(shù)前、術(shù)后自身比較采用配對t檢驗；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者起搏器植入結(jié)果及并發(fā)癥情況

傳統(tǒng)起搏組植入心臟再同步起搏器（CRT-P）5 例，心臟再同步除顫器（CRT-D）3 例，單腔起搏器12 例，雙腔起搏器68 例。HBP 組除30 例雙腔起搏外，還包括CRT-D 6 例，CRT-P 8 例，HBP 組CRT-D 右心室除顫電極僅為除顫備用，CRT-P 均是三度房室阻滯100%起搏依賴為避免遠期閾值增高引發(fā)猝死而植入，作為起搏備用，備用電極均不參與常規(guī)起搏。HBP 組44 例患者中，選擇性HBP 29 例，余為非選擇性HBP。2 例患者術(shù)后3 個月隨訪希氏束導(dǎo)線閾值增高，調(diào)整導(dǎo)線位置后恢復(fù)正常。

所有132 例患者均完成隨訪，平均隨訪時間（14.6±4.1）個月。所有患者均未發(fā)生導(dǎo)線穿孔、脫位以及急性心力衰竭、猝死等嚴重并發(fā)癥。HBP 組中，術(shù)后心力衰竭再住院2 例，其中1 例為肺部感染誘發(fā)心力衰竭，1 例心力衰竭加重入院。傳統(tǒng)起搏組中，8 例患者因心力衰竭再住院。

2.2 兩組患者的一般臨床資料比較（表1）

除了HBP 組心房顫動比例高于傳統(tǒng)起搏組（P=0.001），兩組間男性、年齡、合并疾病、心電圖特征、藥物治療情況、B 型利鈉肽水平的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。

表1 兩組患者基線資料比較[例(%)]

2.3 兩組起搏器植入結(jié)果、參數(shù)比較（表2）

記錄兩組患者植入時及末次隨訪起搏器參數(shù)如閾值、感知及阻抗。HBP 組末次隨訪閾值較植入時有明顯升高（P=0.001），組間比較發(fā)現(xiàn)，HBP 組起搏器植入時閾值高于傳統(tǒng)起搏組（P＜0.05）；HBP 組末次隨訪感知較植入時降低（P＜0.05），傳統(tǒng)起搏組感知較植入時無明顯變化（P＞0.05），組間比較發(fā)現(xiàn)，HBP 組起搏器植入時及末次隨訪感知均低于傳統(tǒng)起搏組（P＜0.05）；兩組末次隨訪阻抗均較植入時顯著降低（P＜0.05），末次隨訪時，HBP 組阻抗低于傳統(tǒng)起搏組（P＜0.05）；HBP 組手術(shù)時間長于傳統(tǒng)起搏組（P=0.025）。

表2 兩組患者的起搏器參數(shù)變化（±s）

表2 兩組患者的起搏器參數(shù)變化（±s）

注：VP：心室起搏/希氏束起搏；與同組植入時比較*P＜0.05

2.4 兩組患者術(shù)前、術(shù)后QRS 時限、心臟結(jié)構(gòu)及心功能的比較（表3）

與術(shù)前自身QRS 時限相比，HBP 組患者末次隨訪QRS 時限縮短（P＜0.05），而傳統(tǒng)起搏組患者末次隨訪QRS 時限較術(shù)前顯著延長（P＜0.05）。兩組患者末次隨訪NYHA 心功能分級均較術(shù)前有所改善（P均＜0.05）。HBP 組LVEF較術(shù)前明顯升高、LVEDD 明顯減小、MR 顯著減少、LAD 減小（P均＜0.05），TR 程度無變化。傳統(tǒng)起搏組LVEF、LVEDD、MR 程度、LA 較術(shù)前均無明顯變化（P均＞0.05），TR 程度較術(shù)前加重（P＜0.05）。

表3 兩組患者的QRS 時限、心臟結(jié)構(gòu)及心功能參數(shù)的比較（±s）

表3 兩組患者的QRS 時限、心臟結(jié)構(gòu)及心功能參數(shù)的比較（±s）

注:與同組術(shù)前比較 *P＜0.05

2.5 兩組中HFrEF 患者的QRS 時限、心臟結(jié)構(gòu)及心功能比較（表4）

132 例患者中有HFrEF 患者47 例，其中HBP組20 例，傳統(tǒng)起搏組27 例，其中接受 CRT-P 或CRT-D 治療8 例，余因經(jīng)濟條件植入普通單、雙腔起搏器。末次隨訪時，HBP 組QRS 時限較術(shù)前自身QRS 時限顯著縮短（P＜0.05），傳統(tǒng)起搏組QRS 時限較術(shù)前自身QRS 時限延長（P＜0.05）；兩組NYHA心功能分級均較術(shù)前改善（P均＜0.05），組間比較發(fā)現(xiàn)，HBP 組末次隨訪NYHA 心功能分級改善更明顯（P＜0.05）。HBP 組末次隨訪LVEF 顯著升高、LVEDD 顯著減小、LAD 減小、MR 程度減少、TR程度減少（P均＜0.05），傳統(tǒng)起搏組術(shù)后末次隨訪LVEF、LVEDD、LAD、MR 程度、TR 程度與術(shù)前比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。HBP 組術(shù)前診斷LBBB 5 例，HBP 奪獲并糾正LBBB 5 例（100%），術(shù)前診斷RBBB 3 例，HBP 奪獲并糾正2 例（66.7%）。

2.6 兩組HFpEF 患者的QRS 時限、心臟結(jié)構(gòu)及心功能比較（表4）

HBP 組中有HFpEF 患者24 例，傳統(tǒng)起搏組有61 例HFpEF 患 者。HBP 組 末 次 隨 訪QRS 時限與術(shù)前自身QRS 時限相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），傳統(tǒng)起搏組末次隨訪QRS 時限較術(shù)前自身QRS 時限顯著延長（P＜0.05）；HBP 組末次隨訪較術(shù)前NYHA 心功能分級明顯改善（P＜0.05），而傳統(tǒng)起搏組末次隨訪NYHA 心功能分級與術(shù)前相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；HBP 組末次隨訪LVEF、LVEDD、MR 程度、TR 程度、LAD 與術(shù)前相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）；傳統(tǒng)起搏組末次隨訪LVEF 較術(shù)前下降，MR 增多，TR 增多，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05），LAD、LVEDD 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。

表4 兩組 中HFrEF、HFpEF 患者QRS 時限、心臟結(jié)構(gòu)及心功能參數(shù)的比較（±s）

表4 兩組 中HFrEF、HFpEF 患者QRS 時限、心臟結(jié)構(gòu)及心功能參數(shù)的比較（±s）

注：HFrEF：左心室射血分數(shù)降低心力衰竭；HFpEF：左心室射血分數(shù)保留心力衰竭。與同組術(shù)前比較*P＜0.05

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，在依賴心室起搏的心力衰竭患者中，HBP 患者LVEDD、LVEF、NYHA 心功能分級等重要指標(biāo)均較術(shù)前顯著改善；HFrEF 患者的NYHA心功能分級改善更明顯，LVEF 較術(shù)前提高更明顯。更為重要的是，本研究還發(fā)現(xiàn)，在HFpEF 患者中，HBP 同樣可以改善NYHA 心功能分級。

對于已經(jīng)存在心力衰竭的患者應(yīng)盡量避免右心室起搏，但是雙室起搏亦可能并非最好的選擇[17]。HBP 作為最生理性的起搏，改變了CRT 治療心力衰竭有效率不足的現(xiàn)狀。幾項前瞻性隊列研究比較了HBP 在CRT 適應(yīng)證伴房室結(jié)阻滯、冠狀動脈竇置入失敗以及對常規(guī)CRT 無應(yīng)答的患者中的作用。Sharma 等[18]的多中心研究評估了HBP 在符合CRT條件且BVP 無應(yīng)答患者中的影響，90%成功植入，QRS 時限顯著縮短，LVEF 明顯提高，NYHA 心功能分級顯著改善。Huang 等[19]評估HBP 糾正LBBB的療效及其在LBBB 伴心力衰竭患者中的臨床效果，結(jié)果顯示，在74 例患者中，HBP 對72 例（97.3%）LBBB 進行了急性糾正，30 例患者完成3 年隨訪，LVEF 由基線（32.4±8.9）%上升到（55.9±10.7）%；左心室舒張末期容積（LVESV）由（137.9±64.1）ml下降至（52.4±32.6）ml。Shan 等[20]最近進行了另一項研究，評估從RVP 升級到永久HBP 的心力衰竭患者的臨床結(jié)果，他們證明，在起搏器介導(dǎo)心肌病患者（LVEF＜50%）中，HBP 可顯著改善QRS 時限、LVEF、MR、BNP 水平、心胸比值、NYHA 心功能；在CRT 無應(yīng)答者中，行HBP 后，QRS 時限顯著縮短和LVEF 顯著改善。Sharma 等[21]還研究了HBP在RBBB 伴心力衰竭患者中的臨床可行性和療效，78%RBBB 患者QRS 時限變窄，在15～23 個月的隨訪中，LVEF 從（31±10）%增加到（39±13）%。

本研究中，HBP 組術(shù)后超聲心動圖指標(biāo)明顯優(yōu)于傳統(tǒng)起搏組，且顯著改善NYHA 心功能分級，證明HBP 可以實現(xiàn)生理性下傳逆轉(zhuǎn)心力衰竭。進而提示，對于預(yù)期心室起搏比例較高的心力衰竭患者，建議初始植入起搏器時優(yōu)先選擇HBP。

目前未發(fā)現(xiàn)HBP 對射血分數(shù)中間值心力衰竭影響及舒張功能不全患者的影響的研究報道。本研究發(fā)現(xiàn)，在HFpEF 中，HBP 組NYHA 分級較術(shù)前改善，或許與隨訪時間有關(guān)，LVEF、LVEDD、MR程度、TR 程度無明顯差異；而傳統(tǒng)起搏組NYHA 心功能分級較基線無改善，且超聲心動圖指標(biāo)如MR程度、TR 程度、LVEF 較術(shù)前顯著惡化。這說明對于在HFpEF 患者，仍應(yīng)優(yōu)先選擇HBP 而非傳統(tǒng)右心室起搏。

隨著永久HBP 的探索在臨床開展以后，大量研究證實了HBP 通過減少左心室電機械不同步，改善了HBP 患者的LVEF、QRS 時限和左心室大小等臨床參數(shù)。Ploux 等[22]證明，雖然雙心室起搏導(dǎo)致心室間不同步運動的程度減少，但與正常QRS 相比，它并不能消除LBBB 引起的電機械不同步。2012年，Catanzariti 等[23]發(fā)表了26 例植入希氏束電極和右心室備份電極患者的數(shù)據(jù)，植入電極后，所有患者均啟動HBP 模式，3 個月后調(diào)成右心室心尖部起搏模式，在右心室心尖部起搏期間，LVEF 明顯降低，MR 顯著增加，與HBP 相比，心室間的傳導(dǎo)延遲更明顯。Zhang 等[24]采用心肌灌注成像評估了23例HBP 與右心室起搏患者左心室機械同步化參數(shù)，HBP 過程中的機械同步參數(shù)明顯優(yōu)于右心室起搏；Catanzariti 等[6]納入了24 例慢快綜合征伴希氏束以上阻滯的患者，證明了與右心室起搏相比，HBP 改善心室非同步化、二尖瓣反流、左心室收縮功能、Tei 指數(shù)。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，在HFrEF 患者中，術(shù)前合并束支阻滯的患者HBP 可以成功糾正束支阻滯，這是常規(guī)起搏方法不能媲美的。束支阻滯被糾正進而可使電激動沿傳導(dǎo)系統(tǒng)正常下傳，保持了相對正常的心室電激動順序和心室收縮的同步性，從而糾正心力衰竭并改善左心室重構(gòu)。

由于希氏束與右心室心肌的內(nèi)在解剖差異，其平均奪獲閾值往往高于右心室起搏閾值，盡管如此，但希氏束平均奪獲閾值在長期隨訪中保持穩(wěn)定。Sharma 等[15]經(jīng)過2 年的隨訪證實了閾值的穩(wěn)定；Vijayaraman 等[25]經(jīng)過5 年的隨訪也得到了類似的發(fā)現(xiàn)，植入時閾值（1.35±0.9）V/0.5 ms，術(shù)后隨訪5 年時為（1.62±1.0）V/0.5 ms；Kronborg 等[26]分別報道了選擇性HBP 和非選擇性HBP 患者房室結(jié)阻滯起搏閾值為（2.3±1.0）V 和（1.7±1.5）V。本研究發(fā)現(xiàn)大多數(shù)的起搏閾值在可接受的范圍內(nèi)，植入時的平均閾值偏高，為（1.61±0.51）V/0.4 ms，術(shù)后隨訪時平均閾值為（1.71±0.71）V/0.4 ms，與傳統(tǒng)起搏相比略高；較之傳統(tǒng)起搏，本研究中R 波幅度偏低，可能原因是HBP 感知到的多為心室遠場電位，而閾值偏高可能由于植入部位心肌組織較少，富含纖維組織相關(guān)。提示臨床醫(yī)生在選擇HBP 位點時兼顧電極的深度和遠度。

綜上所述，HBP 是安全的、有效的，作為心臟起搏的一種生理方式，通過減少左心室電機械不同步，產(chǎn)生了良好的血流動力學(xué)特征，改善了HBP 患者的LVEF、QRS 時限和左心室大小等臨床參數(shù)及NYHA 心功能分級，有望成為部分傳統(tǒng)右心室起搏和CRT 的替代方案。雖然永久性HBP 表現(xiàn)出改善預(yù)后的特點，仍需要更大樣本量的隨機對照臨床試驗進一步證實這些發(fā)現(xiàn)，為未來HBP 廣泛推廣提供佐證。