國(guó)家心血管病醫(yī)療質(zhì)量控制中心專家委員會(huì)心房顫動(dòng)專家工作組

1 心房顫動(dòng)（房顫）專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制工作概況

房顫是臨床上最常見(jiàn)的心律失常之一[1]。我國(guó)35 歲以上房顫患者超過(guò)487 萬(wàn)例，總患病率為0.71%，75 歲以上老年人患病率近3%[2]。隨著我國(guó)老齡化社會(huì)的到來(lái)，預(yù)計(jì)患病人數(shù)以及總患病率在未來(lái)相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)期內(nèi)還會(huì)有更加明顯的增加。房顫可導(dǎo)致心房血栓形成，進(jìn)而導(dǎo)致以缺血性腦卒中為代表的血栓栓塞事件[3-4]。20%～30%的缺血性腦卒中由房顫導(dǎo)致，房顫導(dǎo)致的缺血性腦卒中患者致死、致殘率較非房顫導(dǎo)致的缺血性腦卒中患者更高[4]。除此以外，房顫還可導(dǎo)致心悸、乏力、胸悶、認(rèn)知功能障礙、運(yùn)動(dòng)耐量下降等常見(jiàn)臨床癥狀而降低患者生活質(zhì)量[5]。上述一系列的房顫相關(guān)并發(fā)癥給社會(huì)醫(yī)療保健系統(tǒng)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。因此，及時(shí)確診房顫以及降低房顫的并發(fā)癥發(fā)生率是目前房顫診療工作的重點(diǎn)。

房顫的診斷只需要根據(jù)心電圖即可確立，隨著微型化遙測(cè)心電記錄儀以及智能可穿戴設(shè)備的大量涌現(xiàn)，房顫?rùn)z出率和早期診斷率顯著提高[6]。治療方面，明確房顫患者血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)是抗凝治療的基礎(chǔ)，所有非瓣膜性房顫患者均應(yīng)接受血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[7-9]。目前CHA2DS2-VASc 評(píng)分是學(xué)術(shù)界公認(rèn)的評(píng)估手段，其操作簡(jiǎn)便易行，但我國(guó)各級(jí)醫(yī)院目前在房顫臨床診療實(shí)踐中對(duì)該評(píng)分執(zhí)行情況差異巨大。在抗凝治療方面，如何平衡血栓栓塞和出血風(fēng)險(xiǎn)以及如何在非維生素K 拮抗劑口服抗凝藥（NOAC）和華法林的使用上堅(jiān)持個(gè)體化并且避免增大患者和社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也是值得我們重視的課題[10]。介入治療方面，房顫導(dǎo)管消融術(shù)以及左心耳封堵術(shù)在我國(guó)發(fā)展迅速，許多患者因此受益[11]。但此類介入性治療不僅費(fèi)用較高，更存在一定的并發(fā)癥發(fā)生，部分并發(fā)癥甚至可能致命[12]。嚴(yán)格把握此類介入操作的適應(yīng)證以及減少并發(fā)癥的發(fā)生率是目前以及未來(lái)的工作重點(diǎn)。

2018 年中國(guó)房顫醫(yī)療質(zhì)量控制報(bào)告指出：我國(guó)房顫診療水平在近十余年來(lái)得到了長(zhǎng)足的發(fā)展，抗凝處方比例較前明顯增高，接受抗凝治療的患者也得到了有效的抗凝指導(dǎo)。房顫消融病例數(shù)顯著增長(zhǎng)，左心耳封堵術(shù)從無(wú)到有發(fā)展迅速，介入治療總體安全、有效。但與此同時(shí)，目前房顫診療中規(guī)范抗凝方面仍有很大提升空間，左心耳封堵術(shù)超適應(yīng)證使用的情況值得重視。各醫(yī)療單位間醫(yī)療質(zhì)量差異較大。病歷書(shū)寫(xiě)方面存在患者血栓栓塞以及出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估記錄不完整、部分并發(fā)癥的記錄不翔實(shí)以及漏填并發(fā)癥等情況。鑒于此，2019 年國(guó)家心血管病醫(yī)療質(zhì)量控制中心專家委員會(huì)房顫專家工作組繼續(xù)開(kāi)展全國(guó)房顫診療質(zhì)量的現(xiàn)況調(diào)查，以期找出存在的問(wèn)題，進(jìn)一步促進(jìn)我國(guó)房顫診療水平的提高。

本次房顫醫(yī)療質(zhì)量控制數(shù)據(jù)分別來(lái)源于中國(guó)心血管疾病醫(yī)療質(zhì)量改善項(xiàng)目（簡(jiǎn)稱CCC 項(xiàng)目）以及部分醫(yī)療單位房顫介入治療質(zhì)量自報(bào)。CCC 項(xiàng)目自2015 年2 月開(kāi)始，在我國(guó)華北、東北、華東、華中、華南、西南以及西北七個(gè)地區(qū)，按每個(gè)地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平分為低、中低、中高以及高四個(gè)層級(jí)，每個(gè)層級(jí)按照該層級(jí)所有三級(jí)醫(yī)院總數(shù)的10%進(jìn)行醫(yī)院入選，收集房顫住院患者的臨床數(shù)據(jù)[13]。2018 年該項(xiàng)目上報(bào)房顫病例的醫(yī)院共157 家，其中三級(jí)醫(yī)院86 家，二級(jí)醫(yī)院71 家。本次房顫診療調(diào)查匯總該項(xiàng)目數(shù)據(jù)完成非介入操作部分醫(yī)療質(zhì)量控制報(bào)告。與此同時(shí)，工作組選取全國(guó)38 家國(guó)家/區(qū)域中心醫(yī)院，通過(guò)自行上報(bào)2018 年房顫介入治療質(zhì)量數(shù)據(jù)，對(duì)介入操作的適應(yīng)證、并發(fā)癥等情況進(jìn)行質(zhì)量分析。

2 房顫醫(yī)療質(zhì)量分析

2.1 房顫非介入治療質(zhì)量

2.1.1 二級(jí)與三級(jí)醫(yī)院收治患者的基本情況（表1）

2018 年1 月1 日 至2018 年12 月31 日，157家醫(yī)院共上報(bào)房顫住院患者10 946 例，其中86 家三級(jí)醫(yī)院上報(bào)房顫患者8 457 例、71 家二級(jí)醫(yī)院上報(bào)房顫患者2 489 例。

三級(jí)醫(yī)院房顫患者較二級(jí)醫(yī)院房顫患者更年輕[（68±12）歲vs （72±11）歲，P＜0.05]，女性比例更低（44.9% vs 53.4%，P＜0.05）。三級(jí)醫(yī)院較二級(jí)醫(yī)院非瓣膜性房顫患者比例更高（88.2% vs 83.5%，P＜0.05）。三級(jí)醫(yī)院中陣發(fā)性房顫患者的比例較二級(jí)醫(yī)院比例更高（41.3% vs 19.5%，P＜0.05），而持續(xù)性房顫以及長(zhǎng)期持續(xù)性房顫/永久性房顫患者的比例則低于二級(jí)醫(yī)院（20.1% vs 22.7%，9.7% vs 26.7%，P均＜0.05）。三級(jí)醫(yī)院房顫患者合并其他疾?。ü谛牟∈?、心肌梗死史、糖尿病史、心力衰竭史、腦血管病史）的比例均低于二級(jí)醫(yī)院（P均＜0.05）。三級(jí)醫(yī)院高血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)（CHA2DS2-VASc 評(píng)分男性≥2 分或女性≥3 分）和高出血風(fēng)險(xiǎn)（HAS-BLED評(píng)分≥3 分）的患者比例均低于二級(jí)醫(yī)院（65.8% vs 82.5%，17.2% vs 25.2%，P均＜0.05）。

2.1.2 一級(jí)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)

表2 所示為房顫住院患者的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，共包含7 個(gè)一級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)。按不同醫(yī)院級(jí)別進(jìn)行分析的結(jié)果顯示，三級(jí)醫(yī)院非瓣膜性房顫患者接受血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的比例、具有適應(yīng)證的房顫患者出院處方中包括抗凝藥的比例均高于二級(jí)醫(yī)院（49.1%vs 40.6%，66.0% vs 25.8%，P均＜0.05）。三級(jí)醫(yī)院具有適應(yīng)證的房顫患者出院處方包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB）的比例、具有適應(yīng)證的房顫患者出院處方包括β 受體阻斷劑的比例與二級(jí)醫(yī)院相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。三級(jí)醫(yī)院服用華法林的房顫患者出院處方包括制定國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）監(jiān)測(cè)計(jì)劃的比例、具有適應(yīng)證的房顫患者出院處方包括他汀的比例低于二級(jí)醫(yī)院（78.3% vs 84.3%，72.6% vs 77.6%，P均＜0.05）。

表1 2018 年房顫住院患者基本特征[例(%)]

表2 2018 年房顫住院患者一級(jí)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)達(dá)標(biāo)率[%(例/例)]

表3 所示對(duì)比了2017 年和2018 年房顫住院患者一級(jí)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)達(dá)標(biāo)比例，共包含6 個(gè)一級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)。2018 年一級(jí)指標(biāo)達(dá)標(biāo)比例在總體上較2017 年存在不同程度的改善，其中二級(jí)醫(yī)院改善程度較三級(jí)醫(yī)院更為顯著。但遺憾的是，三級(jí)醫(yī)院在服用華法林的患者出院處方包括制定INR 監(jiān)測(cè)計(jì)劃的比例以及具有適應(yīng)證的的房顫患者出院處方包括ACEI/ARB 的比例兩項(xiàng)指標(biāo)上較2017 年存在退步趨勢(shì)。其中，三級(jí)醫(yī)院服用華法林的患者出院處方包括制定INR 監(jiān)測(cè)計(jì)劃的比例明顯低于二級(jí)醫(yī)院（P＜0.05），考慮與三級(jí)醫(yī)院NOAC 應(yīng)用比例增高，臨床醫(yī)師對(duì)于應(yīng)用華法林的房顫患者重視度下降相關(guān)。

以醫(yī)院為單位的分析顯示，三級(jí)醫(yī)院和二級(jí)醫(yī)院中，各醫(yī)院接受有適應(yīng)證的全部所需治療的房顫住院患者的比例存在較大差異（圖1）。三級(jí)醫(yī)院中，1/4 的醫(yī)院接受有適應(yīng)證的全部所需治療的房顫住院患者的比例低于16.5%，1/4 的醫(yī)院接受有適應(yīng)證的全部所需治療的房顫住院患者的比例高于50.5%，但比例最高的醫(yī)院也只有88.0%。二級(jí)醫(yī)院中，1/4的醫(yī)院接受有適應(yīng)證的全部所需治療的房顫住院患者的比例低于15.3%，1/4 的醫(yī)院接受有適應(yīng)證的全部所需治療的房顫住院患者的比例高于41.2%，但比例最高的醫(yī)院也只有75.0%。

表3 2017 年和2018 年房顫住院患者一級(jí)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)達(dá)標(biāo)比例比較 [%(例/例)]

圖1 2018 年接收有適應(yīng)證的全部所需治療的房顫住院患者的比例在各三級(jí)醫(yī)院（1A）和二級(jí)醫(yī)院（1B）的分布

三級(jí)醫(yī)院各醫(yī)院間房顫住院患者一級(jí)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)達(dá)標(biāo)率也存在較大差異。三級(jí)醫(yī)院中，非瓣膜性房顫患者接受血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的比例院間差異最大，有1/4 的醫(yī)院接受血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的患者比例低于9.6%，1/4 的醫(yī)院接受血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的患者比例高于82.9%。各醫(yī)院間差異較小的指標(biāo)為服用華法林的房顫患者出院處方包括制定INR 監(jiān)測(cè)計(jì)劃的比例，及具有適應(yīng)證的房顫患者出院處方包括他汀的比例，詳見(jiàn)圖2。二級(jí)醫(yī)院之間6 個(gè)一級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)也存在較大差異，但由于各醫(yī)院上報(bào)樣本例數(shù)較少，故暫未進(jìn)行院間水平的分析。

圖2 2018 年房顫住院患者一級(jí)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)達(dá)標(biāo)率在三級(jí)醫(yī)院的分布

從以上數(shù)據(jù)及分析可以看出，2018 年非瓣膜性房顫患者行血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的比例較2017 年有大幅提高，但總體比例仍低，二級(jí)醫(yī)院評(píng)估比例低于三級(jí)醫(yī)院，三級(jí)醫(yī)院院間也存在較大差異。即使在三級(jí)醫(yī)院，對(duì)房顫患者進(jìn)行規(guī)范的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的比例也僅達(dá)49.1%。而對(duì)于具有抗凝適應(yīng)證的房顫患者，二級(jí)和三級(jí)醫(yī)院的處方抗凝藥比例雖有所提高，但仍不足60%，且二級(jí)醫(yī)院具有適應(yīng)證的房顫患者應(yīng)用抗凝治療的比例僅為1/4，這使得大量患者暴露于血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)中。非瓣膜性房顫患者血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是房顫診療的重點(diǎn)。在2018 年，各醫(yī)院通過(guò)繼續(xù)教育、設(shè)立診療規(guī)范制度等手段較以往提高了血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估比例，但仍存在較大的提升空間。如何進(jìn)一步優(yōu)化臨床工作流程，持續(xù)提高非瓣膜性房顫患者血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估比例也是未來(lái)質(zhì)控工作的重點(diǎn)。

在房顫患者抗凝治療方面，2018 年我國(guó)具有適應(yīng)證的房顫患者出院處方抗凝藥的比例較2017年有小幅提高（56.7% vs 53.9%，P＜0.05），但總體比例仍偏低。二級(jí)醫(yī)院房顫患者更高齡、具有抗凝適應(yīng)證的比例更高，更需要強(qiáng)化抗凝治療。但遺憾的是，二級(jí)醫(yī)院抗凝比例在2018 年雖有所升高，但較三級(jí)醫(yī)院依然明顯偏低（25.8% vs 66.0%，P＜0.05）。我們認(rèn)為導(dǎo)致這一結(jié)果的原因是多方面的：首先，二級(jí)醫(yī)院醫(yī)師對(duì)于房顫抗凝必要性的認(rèn)識(shí)可能存在不足；其次，二級(jí)醫(yī)院高出血風(fēng)險(xiǎn)患者比例較三級(jí)醫(yī)院更高，臨床醫(yī)師和患者因畏懼出血而拒絕行抗凝治療；除此以外，部分就診于二級(jí)醫(yī)院的患者因?yàn)閷?duì)監(jiān)測(cè)INR 依從性不良或不具有規(guī)律檢測(cè)INR 的條件而拒絕服用華法林，而由于經(jīng)濟(jì)原因無(wú)法接受NOAC 治療。未來(lái)應(yīng)該繼續(xù)加強(qiáng)針對(duì)二級(jí)醫(yī)院以及部分三級(jí)醫(yī)院臨床醫(yī)師的房顫抗凝治療繼續(xù)教育，在提高其對(duì)于房顫抗凝適應(yīng)證和必要性認(rèn)識(shí)的同時(shí)，培養(yǎng)臨床醫(yī)師對(duì)于血栓栓塞/出血風(fēng)險(xiǎn)綜合管理的能力，對(duì)高出血風(fēng)險(xiǎn)房顫患者開(kāi)展個(gè)體化治療。除此以外，繼續(xù)通過(guò)媒體或醫(yī)患溝通科普會(huì)等形式開(kāi)展房顫患者健康教育，提高患者對(duì)房顫危害的知曉率和治療的依從性。

2.1.3 二級(jí)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)

房顫住院患者的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系中有14個(gè)二級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)，如表4 所示。房顫患者接受抗凝治療指導(dǎo)的比例及接受常規(guī)醫(yī)療指導(dǎo)的比例較高，分別為88.6% 和80.6%，其次為房顫患者出院時(shí)心率＜80 次/min 的比例（64.9%），以及瓣膜性房顫患者出院處方包括華法林的比例（51.2%）。使用比例較低的五個(gè)指標(biāo)分別為非瓣膜性房顫患者報(bào)告CHA2DS2-VASc 評(píng)分的比例（43.3%），吸煙的房顫患者接受戒煙指導(dǎo)的比例（36.0%），房顫患者報(bào)告HAS-BLED 評(píng)分的比例（35.8%），以及非瓣膜性房顫患者報(bào)告CHADS2評(píng)分的比例（15.0%）。

SK-LT-125-B型樣機(jī)較SK-LT-125-A型樣機(jī)在整體結(jié)構(gòu)尺寸減小和減重方面都得到了很好的優(yōu)化。2個(gè)樣機(jī)的結(jié)構(gòu)尺寸和質(zhì)量對(duì)比如表11所示。

按醫(yī)院級(jí)別進(jìn)行分析，二級(jí)醫(yī)院房顫患者出院時(shí)心率＜80 次/min 的比例與三級(jí)醫(yī)院的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。三級(jí)醫(yī)院非瓣膜性房顫患者報(bào)告CHA2DS2-VASc 評(píng)分的比例、房顫患者報(bào)告HAS-BLED 評(píng)分的比例、房顫患者接受抗凝治療指導(dǎo)的比例、房顫患者接受常規(guī)醫(yī)療指導(dǎo)的比例、瓣膜性房顫患者出院處方包括華法林的比例以及吸煙的房顫患者接受戒煙指導(dǎo)的比例均高于二級(jí)醫(yī)院（P均＜0.05）。三級(jí)醫(yī)院非瓣膜性房顫患者報(bào)告CHADS2評(píng)分的比例低于二級(jí)醫(yī)院（P＜0.05）。

此外，二級(jí)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)還包括6 個(gè)安全性相關(guān)指標(biāo)。合并終末期腎病或透析的房顫患者出院前不恰當(dāng)處方直接凝血酶或Xa 因子抑制劑的比例為10.4%，其余5 個(gè)安全性評(píng)價(jià)指標(biāo)均在5%以下。三級(jí)醫(yī)院永久性房顫患者出院時(shí)不恰當(dāng)處方抗心律失常藥的比例以及無(wú)冠心病/血管疾病的患者出院前不恰當(dāng)處方抗血小板藥和抗凝藥的比例均高于二級(jí)醫(yī)院（P均＜0.05），其余4 個(gè)安全性評(píng)價(jià)指標(biāo)在二級(jí)醫(yī)院和三級(jí)醫(yī)院間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。由于各醫(yī)院上報(bào)樣本例數(shù)較少，故暫未對(duì)安全性相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行醫(yī)院水平的分析。三級(jí)醫(yī)院安全性指標(biāo)較二級(jí)醫(yī)院普遍偏差，該現(xiàn)象的原因尚不明確，但未來(lái)需重視房顫用藥規(guī)范行，關(guān)注藥物適應(yīng)證和禁忌證。

表5 所示為2017 年和2018 年房顫住院患者二級(jí)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)達(dá)標(biāo)比例。2018 年二級(jí)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)達(dá)標(biāo)比例在總體上較2017 年存在不同程度的改善。但合并終末期腎病或透析的房顫患者出院前不恰當(dāng)處方直接凝血酶或Xa 因子抑制劑的比例均較2017 年明顯增加（P＜0.05）。除此以外，三級(jí)醫(yī)院瓣膜性房顫患者出院處方華法林的比例較2017年下降（P＜0.05）。

以醫(yī)院為單位的分析顯示各醫(yī)院房顫住院患者醫(yī)療質(zhì)量二級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)達(dá)標(biāo)率也存在巨大差異。三級(jí)醫(yī)院中，非瓣膜性房顫患者報(bào)告CHA2DS2-VASc評(píng)分的比例、非瓣膜性房顫患者報(bào)告CHADS2評(píng)分的比例、房顫患者報(bào)告HAS-BLED 評(píng)分的比例、瓣膜性房顫患者出院處方包括華法林的比例以及吸煙的房顫患者接受戒煙指導(dǎo)的比例在醫(yī)院之間存在較大差異，詳見(jiàn)圖3。

出血是房顫抗凝治療中臨床醫(yī)師和患者最為關(guān)注的并發(fā)癥。HAS-BLED 評(píng)分是目前各大指南推薦的出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，對(duì)于指導(dǎo)房顫抗凝治療有重要作用，該評(píng)分目前總體應(yīng)用比例偏低，二級(jí)醫(yī)院評(píng)分比例低于三級(jí)醫(yī)院（P＜0.05）。三級(jí)醫(yī)院院間也存在較大差異，1/2 的三級(jí)醫(yī)院開(kāi)展HAS-BLED 評(píng)分的比例小于26.7%。出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是房顫抗凝治療的重點(diǎn)之一，未來(lái)需要通過(guò)繼續(xù)教育、設(shè)立診療規(guī)范制度以及醫(yī)院信息系統(tǒng)強(qiáng)制評(píng)估等手段提高出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估比例。

表4 2018 年房顫住院患者二級(jí)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)達(dá)標(biāo)率 [%(例/例)]

表5 2017 年和2018 年房顫住院患者二級(jí)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)達(dá)標(biāo)率 [%(例/例)]

圖3 2018 年房顫住院患者二級(jí)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)達(dá)標(biāo)率在三級(jí)醫(yī)院中的分布

雖然NOAC 不需監(jiān)測(cè)INR 以調(diào)整藥物劑量，但對(duì)于此類患者依然應(yīng)當(dāng)進(jìn)行抗凝指導(dǎo)。從上述數(shù)據(jù)及分析可以看出，無(wú)論是三級(jí)醫(yī)院還是二級(jí)醫(yī)院的臨床醫(yī)師對(duì)于房顫患者抗凝治療進(jìn)行指導(dǎo)的比例均很高，且院間差異小，說(shuō)明臨床醫(yī)師重視患者宣教。各級(jí)醫(yī)院不恰當(dāng)處方藥物的比例總體均低，這說(shuō)明臨床醫(yī)師對(duì)于房顫藥物治療適應(yīng)證的掌握較為嚴(yán)格，對(duì)于藥物的安全性較為重視。但合并終末期腎病或透析的房顫患者出院前不恰當(dāng)處方直接凝血酶或Xa 因子抑制劑的比例較前有顯著升高趨勢(shì)，這提示臨床醫(yī)師在應(yīng)用NOAC 的過(guò)程中需要注意患者腎功能情況，明確NOAC 禁忌證類型，避免不合理用藥。

2.2 房顫介入治療質(zhì)量

38 家國(guó)家/區(qū)域醫(yī)院中，有效回復(fù)醫(yī)院共14 家，其中華北地區(qū)5 家，西南地區(qū)2 家，華中地區(qū)1 家，華南地區(qū)2 家，華東地區(qū)4 家。

14 家國(guó)家/區(qū)域中心醫(yī)院2018 年共行房顫相關(guān)介入手術(shù)12 790 例，其中房顫射頻消融術(shù)10 682例，房顫冷凍消融術(shù)1 620 例，左心耳封堵術(shù)488 例。14 家國(guó)家/區(qū)域中心醫(yī)院房顫消融手術(shù)量從33 例至3 225 例不等，其中大部分醫(yī)院（9/14）消融手術(shù)量小于700 例/年，2 家醫(yī)院手術(shù)量大于2 000 例/年。射頻消融（86.8%）目前仍是房顫導(dǎo)管消融最為主流的術(shù)式。冷凍消融（13.1%）因?qū)W習(xí)曲線短、操作簡(jiǎn)單等因素也得到了迅速發(fā)展，應(yīng)用比例最高的醫(yī)院冷凍消融例數(shù)占總消融例數(shù)的43.0%。14 家國(guó)家/區(qū)域中心醫(yī)院中左心耳封堵手術(shù)量分別為0 例至93例。50%的醫(yī)院左心耳封堵手術(shù)量小于30 例/年，約20%的醫(yī)院手術(shù)量大于50 例/年。

2.2.2 醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)

表6 所示為房顫介入治療質(zhì)量結(jié)構(gòu)指標(biāo)。14 家國(guó)家/區(qū)域中心醫(yī)院均設(shè)置抗凝門診，各醫(yī)院房顫獨(dú)立術(shù)者從2 位至14 位不等，大部分（9/14）醫(yī)院設(shè)立了心律失常病房。設(shè)立心律失常病房的醫(yī)院房顫獨(dú)立術(shù)者人數(shù)與未設(shè)立心律失常病房的醫(yī)院獨(dú)立術(shù)者人數(shù)相近（6.7 位/院 vs 7.0 位/院），但手術(shù)量顯著高于未設(shè)立心律失常病房醫(yī)院的手術(shù)量（1 052 例/院vs 664 例/院）。

表6 2018 年房顫介入治療質(zhì)量結(jié)構(gòu)指標(biāo)

表7 所示為房顫介入治療質(zhì)量過(guò)程指標(biāo)。房顫導(dǎo)管消融并發(fā)癥（穿刺相關(guān)并發(fā)癥、心臟壓塞、術(shù)中/術(shù)后腦卒中、心房食道瘺等）發(fā)生比例為2.6%，其中最常見(jiàn)的消融并發(fā)癥為血管并發(fā)癥（1.9%）,其次為心臟壓塞（0.4%）。房顫導(dǎo)管消融術(shù)后處方抗凝藥的比例為98.2%。14 家國(guó)家/區(qū)域中心醫(yī)院符合左心耳封堵適應(yīng)證[9]的比例為100%，本次抽查左心耳封堵病例手術(shù)均成功，未見(jiàn)殘余分流，未見(jiàn)封堵器脫載。左心耳封堵并發(fā)癥（穿刺相關(guān)并發(fā)癥、心臟壓塞、術(shù)中/術(shù)后腦卒中、封堵器脫載等）發(fā)生率為4.6%，其中最常見(jiàn)的并發(fā)癥為穿刺相關(guān)并發(fā)癥（2.3%）。

表7 全國(guó)14 家國(guó)家/區(qū)域中心醫(yī)院2018 年房顫介入并發(fā)癥概況[%(例/例)]

我國(guó)房顫導(dǎo)管消融治療各種并發(fā)癥發(fā)生率均較低，治療相對(duì)安全、有效。但是，值得指出的是，歷次房顫導(dǎo)管消融治療質(zhì)量調(diào)查均發(fā)現(xiàn)我國(guó)房顫介入治療并發(fā)癥發(fā)生率遠(yuǎn)低于歐美日等國(guó)4%～6%的發(fā)生率，但如果據(jù)此認(rèn)為我國(guó)房顫導(dǎo)管介入治療安全性高于上述發(fā)達(dá)國(guó)家則缺乏合理的解釋。本工作組認(rèn)為，除了各家醫(yī)院在病歷記錄中存在漏報(bào)等情況外，亦不除外與每次調(diào)查采用抽查方式存在偏倚，且部分罕見(jiàn)、遲發(fā)并發(fā)癥無(wú)法統(tǒng)計(jì)相關(guān)。本工作組建議在未來(lái)的醫(yī)療質(zhì)量控制工作中建立并發(fā)癥直報(bào)網(wǎng)絡(luò)，采用自報(bào)結(jié)合抽查的方式更為確切的掌握并發(fā)癥發(fā)生率。

左心耳封堵術(shù)對(duì)于具有抗凝禁忌證、出血風(fēng)險(xiǎn)高以及長(zhǎng)期服用抗凝藥物依從性不佳的患者有其價(jià)值，但作為一種昂貴的、永久性改變患者心臟結(jié)構(gòu)的療法，本工作組依然建議我國(guó)相關(guān)醫(yī)生需嚴(yán)格掌握左心耳封堵術(shù)適應(yīng)證[14-15]。在安全性方面，我國(guó)左心耳封堵術(shù)并發(fā)癥與2017 年基本類似，但本次調(diào)查僅采用醫(yī)院抽查當(dāng)次住院病歷的方式自報(bào)并發(fā)癥發(fā)生率，可能遺漏罕見(jiàn)并發(fā)癥，且未采集出院后并發(fā)癥以及遠(yuǎn)期并發(fā)癥信息，這需要日后進(jìn)一步完善隨訪資料以得到更為準(zhǔn)確的并發(fā)癥數(shù)據(jù)。

3 問(wèn)題分析及工作重點(diǎn)

3.1 醫(yī)療單位間醫(yī)療質(zhì)量仍差距明顯，診療規(guī)范性有待進(jìn)一步提高

我國(guó)房顫診療水平在近十余年來(lái)得到了長(zhǎng)足的發(fā)展，房顫抗凝處方比例較前明顯增高，絕大多數(shù)接受了抗凝治療的患者也得到了有效的抗凝指導(dǎo)。介入方面，房顫消融病例數(shù)及左心耳封堵病例數(shù)均較2017 年顯著增長(zhǎng)，介入治療總體安全、有效。但與此同時(shí)，目前房顫診療中血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、規(guī)范抗凝以及出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方面仍有很大提升空間。各醫(yī)院院間醫(yī)療質(zhì)量差異較大，需要通過(guò)持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量控制工作提高我國(guó)房顫整體醫(yī)療、預(yù)防和保健水平，努力實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)化。病歷方面，仍存在患者血栓栓塞以及出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估記錄不完整、部分并發(fā)癥的記錄不翔實(shí)以及漏填并發(fā)癥等情況，需要加強(qiáng)繼續(xù)教育并借助醫(yī)院信息化手段規(guī)范病例書(shū)寫(xiě)及并發(fā)癥記錄。

3.2 下一步工作重點(diǎn)

完善符合我國(guó)國(guó)情的房顫診療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，建立國(guó)家、?。ㄊ校⒌貐^(qū)三級(jí)房顫診療質(zhì)量評(píng)價(jià)與管理體系，統(tǒng)一上報(bào)主體以及上報(bào)途徑。未來(lái)可利用人工智能技術(shù)，自動(dòng)提取數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確、迅速評(píng)價(jià)房顫醫(yī)療質(zhì)量的目標(biāo)，最終達(dá)到縮小院間醫(yī)療質(zhì)量差距、提高房顫治療規(guī)范性及安全性、為房顫患者提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的目的。