謝紅志通訊作者，董繼革，吳娛倩，梁博雅，仇園園，李瑩，李巧英

（1. 北京市大興區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 康復(fù)治療中心，北京 100076；2. 中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院 康復(fù)治療部，北京 1001022）

0 引言

卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是腦卒中后并發(fā)癥中的常見病，屬于繼發(fā)性抑郁，主要臨床表現(xiàn)是興趣缺乏和情緒低落，不僅影響生存質(zhì)量，而且并伴有自責(zé)、焦慮、認(rèn)知功能障礙、性功能減退等癥狀的心理障礙疾病，增加了卒中后患者的殘障率和死亡率[1]。

臨床上對PSD 的發(fā)病機(jī)制和機(jī)理進(jìn)行了多方面的研究，然而其發(fā)病機(jī)理并未在單一方面闡述清楚，由于其復(fù)雜的發(fā)病機(jī)制和涉及多系統(tǒng)，加大了臨床治療的困難。單一的臨床用藥，并未得到理想的效果。作為以心理治療的理論和方法為基礎(chǔ)的音樂療法，以其節(jié)奏、和聲、旋律等因素產(chǎn)生心理、生理效應(yīng)，達(dá)到治療身心疾病的目的。音樂療法應(yīng)用到臨床治療情志疾病已有幾千年歷史，《黃帝內(nèi)經(jīng)》[2]中以五行學(xué)說為基礎(chǔ)，將五音與五志、五臟相結(jié)合，形成了五行音樂療法。近年來五行音樂療法在臨床治療抑郁方面取得一定成果。張斌等[3]研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)五行音樂對大學(xué)生抑郁癥狀有較好的改善作用，艾春啟等[4]研究發(fā)現(xiàn)，五行音樂療法對難治性抑郁癥患者且抗抑郁效果和緩解焦慮癥狀的作用均比較明患者顯，生存質(zhì)量方面取得成效。本研究采用五行音樂療法治療腦卒中后抑郁，取得良好康復(fù)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料。所有病例均來自北京市大興區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院康復(fù)治療中心、神經(jīng)康復(fù)中心及綜合康復(fù)中心腦卒中后抑郁狀態(tài)患者，患者均符合病例納入標(biāo)準(zhǔn)、患者抑郁狀態(tài)并接受完成五行音樂治療。使用前瞻性，隨機(jī)，平行對照研究方法，將100 例腦卒中后抑郁患者分為觀察組（50 例）和對照組（50 例），男28 例，女22 例，平均年齡（72.67±10.05）歲，兩組在性別、年齡、病程上差異無顯著性（P＞0.05），有可比性。觀察組以中醫(yī)五行音樂療法為主，對照組在住院期間只進(jìn)行常規(guī)的腦卒中后的護(hù)理與治療，主要內(nèi)容包括生活起居、飲食、情志、用藥和運(yùn)動(dòng)等方面。由大興區(qū)中西醫(yī)結(jié)醫(yī)院康復(fù)治療中心康復(fù)治療師和康復(fù)護(hù)士的監(jiān)督下完成，確保受試人員的健康安全，并讓患者簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)。①參照1995 年第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的《腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[5]經(jīng)臨床檢查，符合腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，無明顯的頭痛，意識(shí)清醒，無既往抑郁病史的病人；②年齡在 75 歲以下；③本人愿意接受音樂治療，家屬同意并協(xié)助病人配合治療；④腦卒中后出現(xiàn)情緒低落、思維遲鈍、言語較少、食欲下降、睡眠障礙，以心境低落為主要特征癥狀[7]抑郁自評(píng)量表（SDS）進(jìn)行測評(píng)，其評(píng)分 ≥53 分。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)。① 年齡 ＞75 歲的病人；② 意識(shí)不清的病人；③ 有聽力障礙，不能聽音樂的病人。

1.4 剔出標(biāo)準(zhǔn)。依從性差，發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.5 試驗(yàn)中止標(biāo)準(zhǔn)。①病情不穩(wěn)定，抑郁狀態(tài)恢復(fù)較同期其他患者差者；②出現(xiàn)其他并發(fā)癥者；③患者自身或家中發(fā)生可嚴(yán)重影響情緒的事件者；④患者要求終止試驗(yàn)者。

2 研究方法

2.1 治療方法。每組在住院期間均進(jìn)行常規(guī)的腦卒中后的護(hù)理與治療，主要內(nèi)容包括生活起居、飲食、用藥和運(yùn)動(dòng)等方面，每日一次。治療組在對照組的基礎(chǔ)上給予聽音樂治療，在適合治療抑郁癥的樂庫中，選取《大胡笳》《紫竹調(diào)》《十面埋伏》《夢江南》《梅花三弄》《姑蘇行》《鷓鴣飛》《春風(fēng)得意》《春之聲圓舞曲》《江南絲竹樂》《藍(lán)色多瑙河》《胡笳十八拍》《金色狂舞曲》《步步高》《喜相逢》《卡門序曲》《解放軍進(jìn)行曲》等樂曲，于每日9 時(shí)，15 時(shí)，由認(rèn)知言語治療師選取針對性角調(diào)樂曲聆聽音樂各30 分鐘，一周一療程，共四個(gè)療程。每療程結(jié)束后組織病人小范圍討論，就聆聽的音樂各自發(fā)表自己的感受，治療師在其中活躍氣氛，鼓舞情緒，注意引導(dǎo)不要出現(xiàn)消極情緒。兩組共治療八周，分別于治療前和治療后記錄觀察指標(biāo)。

2.2 評(píng)價(jià)方法。對21 項(xiàng)漢密爾頓抑郁量表（HAMD）和20 項(xiàng)抑郁自評(píng)量表（SDS）進(jìn)行評(píng)定。治療開始前后分別由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的治療師各自對患者通過口頭詢問的方式進(jìn)行評(píng)定，最后進(jìn)行數(shù)據(jù)分析和對比。其中，漢密爾頓抑郁量表（HAMD）21 項(xiàng)版，每個(gè)問題由輕到重分為0 到4 分共5 個(gè)等級(jí)，正常為總分低于7 分，可能有抑郁癥為7 分至17 分，抑郁癥為17 分至24 分，重度抑郁癥為24 分以上。抑郁自評(píng)量表（SDS）為20 項(xiàng)，每項(xiàng)根據(jù)事件或情緒出現(xiàn)的頻率分為4 個(gè)等級(jí)，其中正向測試得分從小到大（1-4），反向測試得分從大到?。?-1），得分相加后乘以1.25 后四舍五入即得總分，高于53 分者被認(rèn)為有抑郁傾向，得分越高者越重。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。將兩組治療前后所得的四組數(shù)據(jù)，使用SPSS 24.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩個(gè)獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)用于組間比較，組內(nèi)治療前后用配對t檢驗(yàn)。顯著水平：a=0.05。

3 研究結(jié)果

在五行音樂療法臨床康復(fù)治療過程中，所收集的100 例卒中后抑郁患者患未出現(xiàn)被剔除或脫落的情況。

經(jīng)過4 周康復(fù)治療后，治療組SDS 和HAMD 評(píng)分明顯低于治療前（P＜0.01），見表1-2。

表1 兩組患者治療前后SDS 評(píng)分比較

表1 兩組患者治療前后SDS 評(píng)分比較

注：組內(nèi)比較a（P＜0.01），與對照組比較b（＊P＜0.05）。

組別 時(shí)間 例數(shù) 指標(biāo)治療組(n=50) 4 周前 50 59.57±11.32 4 周后 50 43.34±8.52 ab對照組(n=50) 4 周前 50 57.49±9.34 4 周后 50 57.21±9.19

表2 兩組患者治療前后HAMD 評(píng)分比較

表2 兩組患者治療前后HAMD 評(píng)分比較

注：組內(nèi)比較a（P＜0.01），與對照組比較b（＊P＜0.05）。

組別 時(shí)間 例數(shù) 指標(biāo)治療組(n=50) 4 周前 50 23.75±2.96 4 周后 50 16.52±3.68 ab對照組(n=50) 4 周前 50 24.26±1.53 4 周后 50 24.52±1.68

4 討論

《景岳全書》[6]言：“以情病者，非情不解”。關(guān)于因情志疾患導(dǎo)致的心身疾病患者，其臨床康復(fù)治療中，要從“身”、 “心”兩個(gè)方面同時(shí)考慮，這樣對患者的預(yù)后，將起到很大的益處。五行音樂療法在臨床康復(fù)中取得了一定的效果，因其操作簡單，安全經(jīng)濟(jì)，可行性強(qiáng)，避免藥物副作用反應(yīng)，改善醫(yī)患關(guān)系，提升康復(fù)治療效果，可在治未病、精神疾病及身心疾病中應(yīng)用。

關(guān)于五行音樂療法的作用機(jī)理機(jī)制，有物理學(xué)研究認(rèn)為五音的樂曲或調(diào)式宮、商、角、徵、羽，具有不同的聲學(xué)特征，同時(shí)也可以為患者帶來不同的心理感受[7-10]。因此，在音樂療法過程中，要綜合考慮個(gè)人體質(zhì)、音樂種類、時(shí)間、方法、個(gè)人喜好等因素。關(guān)于音樂療法的作用機(jī)制，有研究認(rèn)為[11]，抑郁癥小鼠腦內(nèi)5-HT 和NE 的含量，提示音樂可能通過增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)中 5-HT 釋放，增加下丘腦 NE 濃度，達(dá)到調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)遞質(zhì)的目的，從而發(fā)揮防治抑郁的作用。Zhang SY 等研究顯示，五行音樂中的宮調(diào)音樂可上調(diào)免疫功能，從而對肝郁脾虛型證候有輔助治療作用。陳建榮研究表明[12]，音樂治療能顯著降低人體血清IL-1β、IL-2、 IL-6水平，在神經(jīng)遞質(zhì)與神經(jīng)肽的平衡中起重要作用，調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)，參與神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病理生理過程。音樂療法的臨床經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益已有較多研究者認(rèn)識(shí)到，但其作用機(jī)理機(jī)制有待于進(jìn)一步多學(xué)科、綜合研究。