周小兵 李冰心 陳愛軍 周 欣 郭兆坤

腹腔鏡手術是目前治療小兒急性闌尾炎常規(guī)的手術方式，具有視野清晰、切口面積小、傷口感染發(fā)生率低、術后恢復快等優(yōu)點。但小兒闌尾周圍膿腫應選擇優(yōu)先手術還是保守治療目前仍存在爭議，且手術條件和手術方式的選擇尚不統(tǒng)一[1,2]。有觀點認為闌尾膿腫存在感染播散的風險，有可能導致腸梗阻，且3D腹腔鏡可直接進入膿腔操作清理感染，故小兒闌尾周圍膿腫可考慮積極手術治療。三峽大學第一臨床醫(yī)學院近年來對3D腹腔鏡手術治療小兒闌尾周圍膿腫積累了一些經(jīng)驗，現(xiàn)報道如下。

材料與方法

一、臨床資料

本院于2013年1月至2016年8月采用3D腹腔鏡手術治療小兒闌尾周圍膿腫26例，男17例，女9 例。年齡2 歲7個月至14歲，中位年齡8歲。患兒均有右下腹痛及發(fā)熱，體溫37.8℃～40.1 ℃。8例伴惡心、嘔吐，3例伴腹脹，3例伴排尿疼痛。病程3～11 d，中位時間6.3 d。10例抗生素輸液保守治療期間繼發(fā)急性腹膜炎癥狀。26例經(jīng)術前腹部彩超檢查提示右下腹炎性包塊，包塊最小者4 cm×5 cm×7 cm，最大者9 cm×11 cm× 12 cm，考慮為闌尾周圍膿腫。10例術前腹部CT提示右下腹部炎性包塊，包塊最小者4 cm×5 cm×8 cm，最大者10 cm×12 cm×10 cm，包塊內(nèi)可見高密度影，考慮闌尾糞石。術前白細胞計數(shù)11.9×109個/L至22.8×109個/L,中性粒細胞百分比78%～91%。闌尾周圍膿腫診斷標準：①病史超過3 d； ②右下腹壓痛； ③白細胞計數(shù)大于10×109個/L； ④B超或CT檢查可探及右下腹炎性包塊。

病例入選標準: ①臨床診斷為闌尾周圍膿腫； ②無嚴重心、肺、肝、腎功能不全； ③無嚴重腸管擴張或粘連梗阻； ④家屬主動要求行3D腹腔鏡手術。

二、手術方法

1. 主要器械：3D腹腔鏡(Karl Storz 3D system)，3D眼鏡，腹腔鏡常規(guī)手術器械，超聲刀。

2. 術前準備及麻醉方法：術前禁食、禁水4～6 h，囑術前排空膀胱，不留置尿管及胃管，氣管插管全身麻醉。

3. 手術過程：采用三孔法，于臍孔上緣做一弧形切口，開放式置入1 cm Trocar，30°進鏡角度下置入3D腹腔鏡，于麥氏點做一0.5 cm大小橫切口，置入0.5 cm Trocar(為輔助操作孔)，左下腹反麥氏點稍上方做一1 cm大小橫切口，在腹腔鏡監(jiān)視下置入1 cm Trocar(為主操作孔)。建立人工氣腹，氣腹壓力6～10 mmHg。手術醫(yī)師佩戴3D眼鏡，腹腔鏡調(diào)為3D模式。有大網(wǎng)膜包裹者，先鈍性分離粘連或以超聲刀行部分變性網(wǎng)膜切除。找到膿腔后，于膿腫薄弱處鈍性分離并及時吸引膿液，留取部分膿液行細菌培養(yǎng)及藥敏檢測。于回盲部順著結腸帶找到已化膿或壞疽的闌尾，用超聲刀離斷闌尾系膜，闌尾根部采用Hemolok夾或生物夾夾閉，也可行絲線雙重結扎闌尾根部。剪斷闌尾后電灼殘端，不作荷包包埋處理，切除闌尾置入標本袋后從左下腹擴大Trocar孔取出。重新建立氣腹，于右下腹再次沖洗膿苔，如果出現(xiàn)膿腫彌散，可用稀釋甲硝唑液反復沖洗局部和闌尾膿腔處，右側盆腔留置引流管自麥氏點Trocar孔引出，放氣后拔除Trocar，縫合各小切口。

結 果

26例均順利找到闌尾并完成3D腹腔鏡下闌尾切除術，無一例中轉開腹手術，無一例出現(xiàn)術中誤傷腸管。術中出血量(15.5±3.1) mL，最少者僅5 mL;手術時間(45.6±7.8) min,最短者僅25 min;術后住院時間(7.8±1.6) d,最短者僅3 d。闌尾殘端經(jīng)電灼后均未作荷包包埋處理，其中1例根部壞疽者采用生物夾夾閉根部后，再選擇鄰近有活力網(wǎng)膜組織并對其進行覆蓋。術后病理檢查結果均提示壞疽性闌尾炎，其中12例伴穿孔或糞石形成。膿液細菌培養(yǎng)結果顯示：大腸埃希菌15例、肺炎克雷伯菌7例、糞腸球菌4例。術后并發(fā)癥：左下腹操作孔感染1例，表現(xiàn)為局部淡黃色滲出，考慮與取出標本時傷口污染有關，予以拆除縫線換藥5 d后傷口愈合；右下腹腹腔殘余膿腫2例，膿腔直徑約2 cm，加強抗生素及引流管沖洗引流后5 d復查，膿腫順利吸收；術后3 d出現(xiàn)炎性腸梗阻1例，予以禁食、胃腸減壓、加強活動、芒硝外敷腹部等保守治療4 d后肛門恢復排氣排便。隨訪結果：26例出院后獲隨訪2～24個月，中位隨訪時間14個月，無一例發(fā)生腹痛、發(fā)熱、粘連性腸梗阻、營養(yǎng)不良等遠期并發(fā)癥，診療過程相關圖片見圖1至圖6。

圖1 術前闌尾膿腫CT結果圖，典型特征為闌尾周圍炎性包塊 圖2 3D腹腔鏡下闌尾膿腫圖，典型特征為闌尾炎癥伴周圍膿腫形成 圖3 3D腹腔鏡下分離粘連，暴露闌尾及闌尾系膜 圖4 3D腹腔鏡下采用Hemolok夾夾閉闌尾根部 圖5 3D腹腔鏡下Hemolok夾夾閉闌尾根部并移除闌尾后效果圖 圖6 術后闌尾膿腫病理結果，典型特征為闌尾炎癥部位較多中性粒細胞浸潤

Fig.1 CI image of preoperative appendiceal abscess with a typical feature of appendicural inflammatory mass Fig.2 Appendiceal abscess under 3D laparoscopy with a typical feature of appendiceal inflammation with adjacent abscess formation Fig.3 Separating adhesion and exposing appendiceal mesangium under 3D laparoscopy Fig.4 Hemolok clipping appendiceal root under 3D laparoscopy Fig.5 Hemolok clipping appendiceal root and removing appendix under 3D laparoscopy Fig.6 Pathological examination of postoperative appendiceal abscess with a typical feature of appendiceal inflammation with abundant neutrocytic inflammation

討 論

小兒因腹痛癥狀自行描述不準確及大網(wǎng)膜較短，易形成闌尾周圍膿腫，發(fā)生率為4%～10%。既往建議先行保守治療，待炎癥消退3個月后再行二期闌尾切除術，原因是一期切除闌尾較為困難，可能會導致切口感染、出血、腸漏、腹腔殘余感染、粘連性腸梗阻等并發(fā)癥。保守治療的觀點是在傳統(tǒng)開腹手術的基礎上提出的，但是考慮到保守治療的弊端，近年來小兒闌尾周圍膿腫的手術指征逐漸放寬，小兒闌尾周圍膿腫一期切除率已有很大提高，但仍多采取傳統(tǒng)剖腹探查切口手術，創(chuàng)傷較大。與此同時腹腔鏡技術近年來得到了發(fā)展，闌尾周圍膿腫已成為腹腔鏡手術的相對適應證。腹腔鏡手術視野寬廣，術中可以有目的地分離粘連，明確膿腫位置、大小；同時3D腹腔鏡可直視下進入膿腔進行操作，有效降低腹膜炎彌散的發(fā)生風險，避免開腹手術過程中因術野限制帶來的副損傷，術后發(fā)生粘連梗阻、殘余腹腔感染的概率遠遠低于傳統(tǒng)手術方式；因為避免了切口污染，傷口感染發(fā)生率明顯降低。因此，我們對闌尾周圍膿腫治療方式的選擇逐漸由保守治療向腹腔鏡手術治療轉變[3-6]。目前我們認為，只要闌尾膿腫患兒無心肺功能障礙，無嚴重腸梗阻及致密腸粘連，無凝血功能障礙，家屬同意接受腹腔鏡手術，術者具備豐富腹腔鏡手術經(jīng)驗，就可考慮行腹腔鏡手術探查。

腹腔鏡手術的難點在于尋找闌尾，因為局部膿腫及粘連會混淆視野，且炎癥組織水腫出血又增加了尋找闌尾的難度，我們的處理方法通常是先分離粘連，吸盡膿液后在回盲部順著結腸帶尋找闌尾，這樣膿腫的清除過程不會受闌尾解剖異位的影響。在處理闌尾系膜時，因系膜水腫明顯且短，不易結扎，闌尾動脈不粗，應用超聲刀可有效達到切斷闌尾系膜并止血的目的，術后不會有闌尾系膜動脈出血的情況發(fā)生。闌尾根部的處理方式較多，比較常用的有絲線結扎、Endoloop 套扎、Hemolok夾閉、鈦夾夾閉等[7-9]。臨床上多采用Hemolok夾或生物夾夾閉，可防止切割闌尾，且不會脫落，減少異物及粘連反應。

隨著微創(chuàng)理念的深入人心和腹腔鏡設備的革新，3D高清腹腔鏡手術系統(tǒng)也應運而生。最新的3D腹腔鏡系統(tǒng)利用偏振光原理，實時產(chǎn)生立體圖像，使術者操作時有更好的立體感。由于它還原了真實視覺中的三維立體手術視野，使術者有“身臨其境”的感覺，其優(yōu)勢主要包括：使解剖清晰、層次分明，使手術者的視野更寬，對手術的深度、精度能更好把握，同時也能從最大程度上減少對臟器、血管、神經(jīng)的損傷，利于患者術后功能重建[10,11]。小兒闌尾周圍膿腫因局部粘連水腫導致解剖層次的改變，極易造成副損傷，3D腹腔鏡可放大視野，使得手術操作過程更具立體感，從而有效減少手術并發(fā)癥的發(fā)生。另外，3D腹腔鏡收費和傳統(tǒng)2D腹腔鏡的收費標準基本一致，不會增加患者的經(jīng)濟負擔。

由于2D腹腔鏡只能展示二維的平面圖像，但實際人體組織為三維構造，因此臨床醫(yī)生只有經(jīng)過長時間的臨床實踐后，才能掌握二維腹腔鏡的操作技巧。然而3D腹腔鏡具有雙圖像傳感器，能將復雜的三維立體結構清晰地展現(xiàn)在術者的面前，初學者能更快掌握腹腔鏡技術。借助3D的立體視覺，術者可以縮短手眼不協(xié)調(diào)的適應過程，也能避免產(chǎn)生對縱深距離的誤判，大大縮短學習曲線，降低培訓成本。多項研究均表明3D腹腔鏡在定位和操作方面比傳統(tǒng)腹腔鏡有優(yōu)勢。有學者通過實驗研究發(fā)現(xiàn)，在手術中的抓握、穿刺、縫合和切紙方面，3D腹腔鏡可提高36%左右的效率，在出錯率方面可減少60%左右；同時認為該技術在提高初學者的微創(chuàng)學習方面具有很強的作用。另有研究者以具有腹腔鏡手術微創(chuàng)經(jīng)驗的術者作為觀察對象，分別使用2D和3D腹腔鏡，在使用后，60%的初學者認為他們更喜歡采用3D腹腔鏡進行實驗[12,13]。

當然，也有人認為3D腹腔鏡手術存在部分不足(如導致外科醫(yī)生基本功倒退、視覺疲勞、視野不適應等)[14,15]。另外，因為3D腹腔鏡是雙圖像傳感器，故鏡頭不能離手術操作點過近，否則會導致視野模糊，這在小兒腹腔鏡手術過程中尤其需要注意，需要特別加強扶鏡助手與術者的配合。