雷婷 李茜 蔣麗麗 孫金山 張建紅 劉萍 聶占國

膽總管結(jié)石好發(fā)于膽總管中下段，與膽汁排泄受阻和膽汁成分異常等影響因素有關(guān)[1]。十二指腸乳頭旁憩室(JPDD)使病人乳頭結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生異常導(dǎo)致膽汁排泄受阻，與膽胰疾病的發(fā)生密切相關(guān)，尤其合并膽總管結(jié)石最為常見[2]。內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)與乳頭括約肌小切開(sEST)是目前診治膽總管結(jié)石病人的主要方式，但合并有JPDD的病人由于十二指腸乳頭解剖變異增加了該方法的治療難度，臨床效果不佳。有研究發(fā)現(xiàn)，膽總管結(jié)石合并JPDD病人在行小切開后使用球囊擴(kuò)張術(shù)(EPBD)進(jìn)行球囊擴(kuò)張可以增加操作空間，提高取石成功率[3]。本研究探討sEST聯(lián)合EPBD治療膽總管結(jié)石合并JPDD病人的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2015年1月～2017年6月，行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)的膽總管結(jié)石合并JPDD病人87例，根據(jù)治療方法不同分為兩組，實(shí)驗(yàn)組42例，行sEST聯(lián)合EPBD治療；對(duì)照組45例，行sEST治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)考慮膽總管結(jié)石行ERCP后確診為合并JPDD的膽總管結(jié)石；(2)最大結(jié)石直徑<12 mm；(3)無sEST或EPBD治療史；(4)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前及術(shù)后未完善膽紅素檢測(cè)；有凝血功能障礙或其他惡性腫瘤；不符合內(nèi)鏡治療指征。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

二、方法

1.治療方法：對(duì)照組行sEST治療：將十二指腸鏡常規(guī)插入十二指腸降段后行ERCP插管，造影觀察病人結(jié)石位置、大小及數(shù)目，依此確定乳頭切開長(zhǎng)度，通常行中切開且切開長(zhǎng)度小于10 mm；對(duì)于較小結(jié)石可以使用網(wǎng)藍(lán)取出，若結(jié)石直徑較大則置入碎石網(wǎng)打碎結(jié)石后再取出。實(shí)驗(yàn)組行sEST聯(lián)合EPBD治療：術(shù)前行ERCP造影，觀察病人憩室和結(jié)石的位置、大小及數(shù)目；行乳頭括約肌切開，根據(jù)膽總管具體的擴(kuò)張程度使用球囊逐漸擴(kuò)張乳頭括約肌，并根據(jù)內(nèi)鏡及X線調(diào)整好位置，慢慢加大加壓泵到球囊腰部消失且維持0.5～1.0分鐘；乳頭達(dá)到擴(kuò)張后置入取石網(wǎng)藍(lán)清除結(jié)石，若結(jié)石較大可以碎石網(wǎng)打碎后取出。兩組術(shù)后均常規(guī)留置鼻膽管引流膽汁2～3天，拔管前對(duì)病人進(jìn)行復(fù)查，對(duì)結(jié)石不能一次性取盡或病人手術(shù)過程中體征不平穩(wěn)則留置鼻膽管，擇期第二次取石。

2.觀察指標(biāo)：記錄兩組病人取石情況和術(shù)后一般指標(biāo)，其中取石成功定義為病人術(shù)后造影復(fù)查未見結(jié)石，且鼻膽管引流膽汁順暢。術(shù)前及術(shù)后1天檢查病人血清總膽紅素(TBil)和直接膽紅素(DBil)水平。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

1.兩組取石情況和術(shù)后一般指標(biāo)比較：實(shí)驗(yàn)組一次性取石成功率高于對(duì)照組，碎石器使用率和術(shù)后1年結(jié)石復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組取石情況和術(shù)后一般指標(biāo)比較

2.兩組手術(shù)前后血清膽紅素水平比較見表3。結(jié)果表明，兩組術(shù)前血清TBil及DBil水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1天，兩組血清TBil及DBil水平均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)

討 論

膽總管結(jié)石易引發(fā)化膿性膽管炎或膽管癌，與膽汁排泄不暢和膽汁成分異常等因素有關(guān)[4]。JPDD主要是由于腸壁肌張力薄弱，十二指腸腸腔壓力增大使腸壁向外膨出所致，可直接對(duì)膽總管進(jìn)行壓迫導(dǎo)致膽汁瘀滯從而誘發(fā)結(jié)石。JPDD病人的十二指腸乳頭解剖結(jié)構(gòu)的變異和固有肌層的缺乏，制約了手術(shù)切開范圍，病人行sEST難以達(dá)到理想的治療效果[5]。EPBD主要是通過球囊擴(kuò)張十二指腸乳頭從而取出結(jié)石，可避免出血或穿孔等并發(fā)癥，但對(duì)十二指腸過度壓迫容易引起水腫發(fā)生胰腺炎。有研究發(fā)現(xiàn)，將sEST聯(lián)合EPBD治療膽總管結(jié)石合并JPDD病人既可以有效擴(kuò)張膽管取出結(jié)石，還能減少對(duì)胰管括約肌的壓迫作用[6]。

表3 兩組手術(shù)前后血清膽紅素水平情況比較

注：各組與術(shù)前比較，aP<0.05

本研究中實(shí)驗(yàn)組一次性取石成功率高于對(duì)照組，碎石器使用率和術(shù)后1年結(jié)石復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組?？梢妔EST聯(lián)合EPBD治療膽總管結(jié)石合并JPDD病人臨床療效優(yōu)于單獨(dú)使用sEST治療。一般行sEST切開根據(jù)膽總管軸向，而憩室的存在導(dǎo)致病人乳頭及膽總管下端位置走向發(fā)生變化，手術(shù)過程很難掌握切開尺度及方向，切開長(zhǎng)度可能與結(jié)石直徑不匹配，為避免結(jié)石嵌頓需要借助機(jī)械碎石，故增加了碎石器使用率；聯(lián)合使用EPBD則可以在乳頭小切開后，根據(jù)結(jié)石大小選擇合適直徑的球囊進(jìn)行擴(kuò)張，提升了操作空間，可以提高一次性取石的成功率，且EPBD遵循括約肌過伸的原理，可以保持乳頭括約肌完整性，創(chuàng)傷較小，故病人術(shù)后恢復(fù)更快，預(yù)后較好。

膽總管結(jié)石會(huì)引起肝膽循環(huán)障礙，影響肝床及其周邊肝組織細(xì)胞的損傷，表現(xiàn)為血清膽紅素增高[7]。本研究術(shù)后1天，兩組血清TBil及DBil水平較術(shù)前均降低，但組間比較無明顯差異。可見sEST聯(lián)合EPBD治療同單獨(dú)行sEST可有效改善病人血清膽紅素水平。逯青等[8]研究發(fā)現(xiàn)，sEST聯(lián)合EPBD治療方案不會(huì)加劇肝功能損壞。

綜上所述，sEST聯(lián)合EPBD治療膽總管結(jié)石合并JPDD病人可提高一次性取石成功率、減少碎石器使用率和結(jié)石復(fù)發(fā)率，病人術(shù)后恢復(fù)較快，且能有效改善病人血清膽紅素水平。