何 瑩，李 紅，王 琳，章瑩瑩，陳 磊，華 琳*

(1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國(guó)際和平婦幼保健院，上海 200030；2.上海市胚胎源性疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海 200030；3.上海市臨床重點(diǎn)專科建設(shè)項(xiàng)目-“強(qiáng)主體”婦產(chǎn)科，上海 200030；4.上海交通大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200025)

隨著中國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)的發(fā)展，管理科學(xué)化和精細(xì)化成為業(yè)界共同的追求。護(hù)理敏感性質(zhì)量指標(biāo)是指由護(hù)士提供或主要受護(hù)理工作的影響，能夠特異并直接測(cè)量護(hù)理工作的結(jié)構(gòu)、過(guò)程和結(jié)果的質(zhì)量指標(biāo)[1]。實(shí)施護(hù)理敏感性質(zhì)量指標(biāo)，可以敏感、客觀、科學(xué)地評(píng)價(jià)臨床護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)護(hù)理服務(wù)的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化[2-3]。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外應(yīng)用護(hù)理敏感指標(biāo)對(duì)結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)，在綜合醫(yī)院及專科護(hù)理中得到探索和提高[4-6]；產(chǎn)科護(hù)理敏感指標(biāo)是指：涉及行為由產(chǎn)科護(hù)士和/或助產(chǎn)主導(dǎo)，并且其過(guò)程和/或結(jié)果直接反映護(hù)理質(zhì)量，影響產(chǎn)婦和/或新生兒安全[7]。本院自2017年開(kāi)始在全院18個(gè)護(hù)理單元逐步實(shí)施移動(dòng)護(hù)理信息系統(tǒng)，結(jié)合自行研發(fā)護(hù)理管理信息系統(tǒng)，充分利用醫(yī)院信息局域網(wǎng)數(shù)據(jù)高速、多樣、真實(shí)、低價(jià)值密度的特點(diǎn)，融合數(shù)據(jù)信息化與信息整合技術(shù)，達(dá)到與醫(yī)院信息系統(tǒng) (hospital information system，HIS)的一體化應(yīng)用[8]。通過(guò)設(shè)置婦產(chǎn)科專科護(hù)理敏感指標(biāo)-數(shù)據(jù)篩選-數(shù)據(jù)挖掘收集-數(shù)據(jù)層次分析-制定、實(shí)施、評(píng)價(jià)臨床改進(jìn)等措施，采用標(biāo)準(zhǔn)化、水平對(duì)比等多種管理方法，衡量離職率、護(hù)患比、新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)核查率、純母乳喂養(yǎng)率、會(huì)陰切開(kāi)率5項(xiàng)敏感質(zhì)量指標(biāo)，逐步實(shí)現(xiàn)基于數(shù)據(jù)的科學(xué)管理，敏感指標(biāo)減少流程圖(圖1)。

圖1 婦產(chǎn)科專科護(hù)理敏感指標(biāo)建設(shè)流程

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源本研究來(lái)源于一所三級(jí)甲等婦產(chǎn)科?？漆t(yī)院，編制床位500張，設(shè)有護(hù)理單元18個(gè)，護(hù)士長(zhǎng)22名。信息系統(tǒng)包括：護(hù)理管理系統(tǒng)、醫(yī)院信息管理系統(tǒng)等。護(hù)士借助手持?jǐn)?shù)據(jù)終端(Personal Digital Assistant, PDA)和移動(dòng)護(hù)理工作站，在患者床旁即可完成從入院到出院的全過(guò)程照護(hù)。通過(guò)PDA掃碼，完成患者身份識(shí)別、給藥查對(duì)、患者轉(zhuǎn)運(yùn)及母嬰核對(duì)等工作，同時(shí)完成護(hù)理記錄和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等護(hù)理書寫。以本院每月全院信息系統(tǒng)產(chǎn)生的質(zhì)量數(shù)據(jù)作為研究對(duì)象，數(shù)據(jù)收集標(biāo)準(zhǔn)為:納入結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)(數(shù)字、符號(hào)等)和半結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)(自描述并定義的文本)，剔除非結(jié)構(gòu)化文本數(shù)據(jù)(文檔文本等)，最終納入2018年符合標(biāo)準(zhǔn)的85328條數(shù)據(jù)。實(shí)施信息化?？谱o(hù)理敏感指標(biāo)前后，護(hù)理單元設(shè)置無(wú)變化。

1.2 方 法

1.2.1 確定本院專科護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)及評(píng)價(jià)方式敏感指標(biāo)的篩選根據(jù)高質(zhì)量性、高危險(xiǎn)性、高問(wèn)題傾向性和高成本性的原則[3]。在“要素質(zhì)量-環(huán)節(jié)質(zhì)量-終末質(zhì)量”三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)理論基礎(chǔ)上，采用文獻(xiàn)檢索法、德?tīng)柗?Delphi)專家函詢法、層次分析等方法，多層次地篩選婦產(chǎn)科護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)43項(xiàng)[7，9，10-11]，同時(shí)護(hù)理質(zhì)量安全管理委員會(huì)對(duì)本院護(hù)理管理信息系統(tǒng)2014—2017年護(hù)理質(zhì)量控制數(shù)據(jù)進(jìn)行初步提煉，將離職率、護(hù)患比、新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)核查率、純母乳喂養(yǎng)率、會(huì)陰切開(kāi)率5項(xiàng)指標(biāo)作為第一批考核指標(biāo)，并確定目標(biāo)值。5項(xiàng)敏感指標(biāo)均符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①不同護(hù)理單元使用的一致性；②院內(nèi)有足夠樣本(患者或護(hù)士)會(huì)發(fā)生該指標(biāo)測(cè)量的風(fēng)險(xiǎn)；③流行性、發(fā)病率足夠；④對(duì)患者、護(hù)士及護(hù)理管理者都重要；⑤能夠反映或測(cè)出護(hù)理實(shí)踐質(zhì)量的重要改變；⑥測(cè)量具備科學(xué)性、持續(xù)性及可獲得性，不會(huì)因評(píng)價(jià)者的評(píng)價(jià)技能或警惕性不同，而發(fā)生偏倚[12-13]。條目重要性、計(jì)算公式合理性、數(shù)據(jù)收集可操作性評(píng)分均>4分，認(rèn)同度(評(píng)分4～5分)為80.95%～100%[9]。敏感指標(biāo)及評(píng)價(jià)方式見(jiàn)表1。

1.2.2 采集各類敏感指標(biāo)數(shù)據(jù) 為了便于做分層分析，對(duì)各敏感指標(biāo)進(jìn)行文獻(xiàn)研究，將各類與指標(biāo)相關(guān)的影響因素及變量，設(shè)置敏感指標(biāo)報(bào)表[3]。如母乳喂養(yǎng)率指標(biāo)，第一步：產(chǎn)科患者出院前一天，責(zé)任護(hù)士評(píng)估喂養(yǎng)方式、次數(shù)及非純母乳喂養(yǎng)的原因等，錄入HIS《純母乳喂養(yǎng)評(píng)估表》，護(hù)士在電子表單設(shè)置的下拉框內(nèi)，勾選結(jié)構(gòu)化文本，如母乳少、泌乳延遲、藥物治療、乳房條件差、GDM(妊娠期糖尿病)、乙肝攜帶、傳染性疾病、母嬰分離、巨大兒、低體重兒、黃疸、體重驟降、血糖波動(dòng)、口腔缺陷、護(hù)士宣教不足、產(chǎn)婦拒絕哺乳、家庭因素、社會(huì)因素等母乳喂養(yǎng)存在的原因；第二步：信息科根據(jù)要求，設(shè)置命令，HIS關(guān)聯(lián)《純母乳喂養(yǎng)評(píng)估表》內(nèi)容與分娩記錄、入院評(píng)估單等醫(yī)療護(hù)理電子記錄；第三步：HIS報(bào)表界面，勾選純母乳喂養(yǎng)率、日期、科室，系統(tǒng)自動(dòng)整合生成Excel報(bào)表。婦產(chǎn)科專科護(hù)理敏感指標(biāo)每月報(bào)表(部分)詳見(jiàn)表2。

表1 婦產(chǎn)科?？谱o(hù)理敏感指標(biāo)及評(píng)價(jià)方式

表2 婦產(chǎn)科?？谱o(hù)理敏感指標(biāo)每月報(bào)表(部分)

1.2.3 審核、呈現(xiàn)、分析、討論敏感指標(biāo)數(shù)據(jù)并持續(xù)改進(jìn) 在醫(yī)院HIS中，設(shè)置護(hù)理報(bào)表，所有數(shù)據(jù)均自動(dòng)抓取并生成報(bào)表，報(bào)表對(duì)話框設(shè)置：科室、起止日期等。每月5日前，護(hù)理部將各類數(shù)據(jù)導(dǎo)出，審核數(shù)據(jù)的完整性、可靠性；各類數(shù)據(jù)最終以圖表方式呈現(xiàn)。各層級(jí)護(hù)理管理者可在線查閱，護(hù)理部每月組織科護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)士長(zhǎng)，對(duì)各敏感指標(biāo)結(jié)果進(jìn)行匯報(bào)，就主要及關(guān)鍵問(wèn)題通過(guò)頭腦風(fēng)暴形式進(jìn)行討論，提出改進(jìn)措施并制定實(shí)施計(jì)劃，并對(duì)持續(xù)改進(jìn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法根據(jù)調(diào)查資料建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用配對(duì)t檢驗(yàn)、計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

通過(guò)護(hù)理敏感指標(biāo)數(shù)據(jù)分析并進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)，5項(xiàng)敏感指標(biāo)均有提高，其中離職率和新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)核對(duì)率指標(biāo)最明顯(P<0.05)，其中離職率、新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)核查率、護(hù)患比指標(biāo)改進(jìn)最明顯(P<0.01)(表3)。

3 討 論

3.1 信息化護(hù)理大數(shù)據(jù)采集保障?？谱o(hù)理敏感指標(biāo)數(shù)據(jù)客觀、及時(shí)、準(zhǔn)確護(hù)理大數(shù)據(jù)的價(jià)值在于通過(guò)處理分析大量護(hù)理數(shù)據(jù)從而改善護(hù)理方法、提高護(hù)理質(zhì)量、保障患者安全[14]。準(zhǔn)確地?cái)?shù)據(jù)和正確的統(tǒng)計(jì)是利用敏感質(zhì)量指標(biāo)，進(jìn)行科學(xué)質(zhì)量管理的前提[15]。數(shù)據(jù)類型存在多樣性，如結(jié)構(gòu)型(數(shù)字、符號(hào)等信息)、非結(jié)構(gòu)型(如圖像、音頻/視頻信息)和半結(jié)構(gòu)型(于結(jié)構(gòu)型和非結(jié)構(gòu)型之間的數(shù)據(jù)，如HTML文檔)。而數(shù)據(jù)創(chuàng)建和移動(dòng)的速度非常快，只有富有時(shí)效性的大數(shù)據(jù)處理才能挖掘其價(jià)值，結(jié)構(gòu)型數(shù)據(jù)類型能快速、準(zhǔn)確地創(chuàng)建數(shù)據(jù)庫(kù)[16]。本研究實(shí)現(xiàn)結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)收集，如純母乳喂養(yǎng)率指標(biāo)，非純母乳喂養(yǎng)的原因多達(dá)5個(gè)類型，20多種原因。大數(shù)據(jù)需要護(hù)理管理者對(duì)結(jié)構(gòu)性數(shù)據(jù)確定統(tǒng)一用詞，建議護(hù)理管理者在建立護(hù)理電子病歷前，查閱文獻(xiàn)，規(guī)范護(hù)理用語(yǔ)，電子護(hù)理文檔設(shè)置“下拉框”，錄入結(jié)構(gòu)型文檔模式，既方便護(hù)士統(tǒng)一勾選，也便于管理者采集統(tǒng)一數(shù)據(jù)。

表3 各項(xiàng)?？谱o(hù)理敏感指標(biāo)改進(jìn)前后情況比較

注：*P<0.01

3.2 基于信息數(shù)據(jù)平臺(tái)的層次分析法為護(hù)理管理者決策提供依據(jù)AHP(Analytic Hierarchy Process)層次分析法是美國(guó)運(yùn)籌學(xué)家Saaty教授于20世紀(jì)80年代提出的一種實(shí)用的多方案或多目標(biāo)的決策方法，其主要特征是，合理地將定性與定量的決策結(jié)合起來(lái)，決策過(guò)程層次化、數(shù)量化[17]。該方法在圍手術(shù)期患者護(hù)理、護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)中得到應(yīng)用[18-19]。本研究體現(xiàn)信息化對(duì)決策精準(zhǔn)管理的貢獻(xiàn)，在運(yùn)行會(huì)陰切開(kāi)率、母乳喂養(yǎng)率指標(biāo)時(shí)，設(shè)置若干層次和因素，如母乳喂養(yǎng)率評(píng)價(jià)，分為人口統(tǒng)計(jì)學(xué)因素(年齡、學(xué)歷……)、醫(yī)療因素(剖宮產(chǎn)、母嬰分離……)、母體因素(合并癥、母乳少、乳房條件……)、新生兒因素(低體重、巨大兒……)、藥物因素(抗生素……)等。分層細(xì)化各類原因，將評(píng)價(jià)分解為若干層次和具體因素，并在各因素之間進(jìn)行比較和分析。使得問(wèn)題的原因更具體，解決問(wèn)題的途徑和方法更精準(zhǔn)。如統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示，抗生素使用較大程度影響純母乳喂養(yǎng)率，而與之關(guān)聯(lián)的是剖宮產(chǎn)率上升，提示管理者開(kāi)展多渠道的改進(jìn)措施。加強(qiáng)助產(chǎn)士門診的管理、培訓(xùn)產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員母乳喂養(yǎng)知識(shí)、協(xié)調(diào)產(chǎn)科對(duì)于剖宮產(chǎn)率的控制，進(jìn)而改善并提高醫(yī)、護(hù)、患對(duì)產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)期間，抗生素使用的類型、時(shí)間、方法。純母乳喂養(yǎng)率結(jié)局指標(biāo)的上升需要良好的過(guò)程控制，更需要精準(zhǔn)決策和針對(duì)性的改進(jìn)措施。

3.3 信息化數(shù)據(jù)的指標(biāo)體系改善護(hù)理管理者管理效率在醫(yī)院層面，利用敏感性指標(biāo)進(jìn)行護(hù)理單元之間、同一單元不同時(shí)期之間的比較，發(fā)現(xiàn)異常問(wèn)題，及時(shí)采取應(yīng)對(duì)措施，提升管理效率[2]。通過(guò)整合護(hù)理管理系統(tǒng)的護(hù)士排班系統(tǒng)，與HIS每班次患者數(shù)，實(shí)時(shí)知曉各科室護(hù)患比報(bào)表，幫助護(hù)理管理者快速有效地進(jìn)行人力資源管理，如管理者可實(shí)時(shí)知曉各科室白班責(zé)任護(hù)士護(hù)患比、中班及夜班護(hù)患比等動(dòng)態(tài)變化。如發(fā)現(xiàn)某月，某些科室白班責(zé)任護(hù)士多1～4人，及時(shí)跟蹤發(fā)現(xiàn)，有科室新入職護(hù)士帶教，有護(hù)士長(zhǎng)自己代班，也有護(hù)士長(zhǎng)排治療班等情況，年輕的護(hù)士長(zhǎng)管理經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)于人力資源的有效管理需要更高層面管理者共同監(jiān)管。通過(guò)對(duì)數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)分析與監(jiān)控，采用標(biāo)準(zhǔn)化、水平對(duì)比等多種管理方法，提高護(hù)理管理者管理效率。

4 小 結(jié)

隨著“用證據(jù)指導(dǎo)改善替代經(jīng)驗(yàn)管理”的觀念逐漸形成共識(shí)，護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)在中國(guó)護(hù)理質(zhì)量宏觀管理和微觀管理上將扮演越來(lái)越重要的角色。護(hù)理管理者借助發(fā)展勢(shì)頭，通過(guò)信息化平臺(tái)的應(yīng)用開(kāi)展敏感性指標(biāo)管理。信息化產(chǎn)生的護(hù)理大數(shù)據(jù)，可追溯，可實(shí)時(shí)查詢指標(biāo)的執(zhí)行、完成情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題指標(biāo)，有針對(duì)性地對(duì)問(wèn)題指標(biāo)進(jìn)行追蹤、分析、改進(jìn)和再評(píng)價(jià)。為管理者對(duì)于問(wèn)題的決策，優(yōu)化護(hù)理管理流程，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，起到積極的作用。下一步應(yīng)更廣泛地進(jìn)行橫向和縱向比較，逐步實(shí)現(xiàn)同類醫(yī)院，同類?？频馁Y源共享和利用，促進(jìn)?？谱o(hù)理質(zhì)量的整體提升。