王秀芬，焦 楊

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院住院收費處，北京 100144)

2019年1月1日起，新的政府會計制度在公立醫(yī)院正式實施，新舊制度的轉(zhuǎn)換和落實對公立醫(yī)院財務(wù)核算提出新的要求。新制度下，醫(yī)院會計不能僅局限于日常的簡單核算，業(yè)務(wù)背后的管理流程和制度更新成為首要任務(wù)。財務(wù)部門不僅需要根據(jù)自身業(yè)務(wù)特點、制度規(guī)定和管理要求，設(shè)計醫(yī)院核算系統(tǒng)的架構(gòu)，提出合理科學(xué)的財務(wù)系統(tǒng)升級方案，還要主導(dǎo)對全院其他業(yè)務(wù)流程進行再造，并對相關(guān)業(yè)務(wù)系統(tǒng)進行改造升級。通過搭建全院共享的統(tǒng)一信息化平臺，達到業(yè)財一體化，才能提高財務(wù)核算效率和質(zhì)量[1]。醫(yī)療收入是醫(yī)院開展醫(yī)療服務(wù)活動取得的收入，是醫(yī)院主要的資金來源。通過HIS對醫(yī)療業(yè)務(wù)收入進行高效準確的歸集統(tǒng)計管理，是業(yè)財融合的必然要求。

1 公立醫(yī)院HIS醫(yī)療收入數(shù)據(jù)管理需求

醫(yī)療收入數(shù)據(jù)是醫(yī)院經(jīng)營決策、各種考核評價的重要基礎(chǔ)支撐。面向業(yè)財融合的公立醫(yī)院HIS，必須在醫(yī)療收入數(shù)據(jù)管理上滿足以下三點基本需求。

1.1 統(tǒng)計口徑一致 醫(yī)療業(yè)務(wù)解讀全面公立醫(yī)院具有業(yè)務(wù)流程復(fù)雜、核算與管理維度多的特點，為了滿足政府會計制度和醫(yī)院自身管理的需求，必須構(gòu)建多級次的明細科目體系。以筆者所在醫(yī)院為例，末級明細科目就近1 000個。如果財務(wù)信息需求與業(yè)務(wù)信息需求建立鏈接后，在數(shù)據(jù)源頭上不能進行全面籌劃，未統(tǒng)一業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)和財務(wù)數(shù)據(jù)的口徑，不能增加數(shù)據(jù)自身的標簽，不能從不同維度來解讀數(shù)據(jù)，比如增加項目維度、科室維度、區(qū)域維度、病種維度等[2]，財務(wù)核算就仍會陷于繁重的數(shù)據(jù)分解、歸集等傳統(tǒng)的低效率會計記賬模式，則實現(xiàn)“智慧財務(wù)”“精細化財務(wù)管理”就成為一句空話，以及即將全面推行的DRGs(Diagnosis Related Groups 疾病診斷相關(guān)分類)醫(yī)保付費管理也缺乏數(shù)據(jù)支撐。

1.2 分層次驗證 計收結(jié)果準確可靠HIS運行是一個動態(tài)的過程，每一時點多個環(huán)節(jié)都在運行數(shù)據(jù)，這一特性造成數(shù)據(jù)采集容易產(chǎn)生誤差，系統(tǒng)必須要有嚴格的對賬程序進行數(shù)據(jù)驗證，以確保計收及統(tǒng)計結(jié)果的準確可靠。

1.3 時點定位清晰 滿足報表需求醫(yī)療業(yè)務(wù)在HIS數(shù)據(jù)生成過程中會產(chǎn)生多個時點。例如，開醫(yī)囑時間、醫(yī)囑執(zhí)行時間、醫(yī)師出院醫(yī)囑時間、護士出院時間、財務(wù)結(jié)算時間、報表數(shù)據(jù)提取時間等。財務(wù)核算的需求不同，對數(shù)據(jù)的統(tǒng)計時點要求也不同，因此HIS的時點定位必須準確明晰，才能滿足報表需求。

2 公立醫(yī)院HIS醫(yī)療收入管理設(shè)計

HIS醫(yī)療收入數(shù)據(jù)滿足上述三點基本需求，就可以從經(jīng)營管理、會計核算、各種考核評價出發(fā)，對“醫(yī)囑項目與收費項目對照表”，以及逐項收入數(shù)據(jù)流向和計收管理、定時點報表生成進行再設(shè)計。

2.1 對“醫(yī)囑項目與收費項目對照表”進行再設(shè)計系統(tǒng)改造前，在業(yè)務(wù)需求和設(shè)計初期，需根據(jù)醫(yī)院自身業(yè)務(wù)特點和不同管理需求，對軟件供應(yīng)商提供的“醫(yī)囑項目與收費項目對照表”，進行準確的核算類別再設(shè)計。

在會計核算方面，按政府會計制度要求，醫(yī)療收入會計處理需進行五級明細核算。即一級科目“事業(yè)收入”；二級科目“醫(yī)療收入”；三級科目“門急診收入”“住院收入”；四級科目“掛號收入”“床位收入”“診察收入”“檢查收入”“化驗收入”“治療收入”“手術(shù)收入”“衛(wèi)生材料收入”“藥品收入”“其他門急診收入”“其他住院收入”；五級科目為對應(yīng)四級的更明細分類，以藥品為例有“西藥收入”“中成藥收入”“中藥飲片收入”等。其中，一、二、三級科目按制度規(guī)定設(shè)定，不需要重新設(shè)計。針對四、五級科目，應(yīng)從醫(yī)院自身業(yè)務(wù)特點(康復(fù)相關(guān)收入分類尤為細致)出發(fā)，個性化設(shè)計嵌入 “系統(tǒng)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)表”中的“會計大類”和“會計子類”，部分內(nèi)容設(shè)置如表1。財務(wù)人員只需要通過財務(wù)軟件與HIS“接口”，定時“抽取”數(shù)據(jù)，賬務(wù)系統(tǒng)就會自動生成相應(yīng)的憑證，人工審核后形成后續(xù)報表。

表1 醫(yī)囑項目與收費項目對照表(局部)

除了以上會計核算，對同一條記錄還需要通過“醫(yī)囑大類、醫(yī)囑子類”對開單和執(zhí)行科室進行大類和明細限定，以準確計收避免交叉，并通過設(shè)置做好收入的權(quán)重分配；通過“賬單大類、賬單子類”從醫(yī)囑維度做好大類和明細統(tǒng)計；通過“收費大類、收費子類”做好醫(yī)保數(shù)據(jù)信息統(tǒng)計分類，滿足社保管理數(shù)據(jù)需求；通過“住院大類、住院子類、門診大類、門診子類”分別確定住院和門診兩項業(yè)務(wù)票據(jù)的大類和明細顯示內(nèi)容；通過“核算大類、核算子類”從運營及績效角度對全院收入進行準確分類；等等。以此實現(xiàn)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的準確全面維護，實現(xiàn)一項數(shù)據(jù)一次錄入，就可以在各種表單中自動生成，滿足成本核算、內(nèi)部績效管理、醫(yī)保總額預(yù)付、DRGs點數(shù)支付等所需數(shù)據(jù)。

2.2 對逐項收入數(shù)據(jù)流向和計收管理進行再設(shè)計在計收費過程中，HIS需要準確做好以下三方面工作。一是保證前臺收費業(yè)務(wù)和系統(tǒng)流水對得上，即保證逐項計費明細和收費員業(yè)務(wù)的一對一關(guān)系；二是將患者的收費明細，按照支付方式、收費項目分類、醫(yī)囑項目分類，或按發(fā)票、按醫(yī)囑從不同的維度將患者的流水明細進行報表匯總；三是保障系統(tǒng)發(fā)生問題時能即時反饋，并能有一定程度的自動糾錯機制。

為了實現(xiàn)以上功能，HIS在患者醫(yī)囑的開具和執(zhí)行過程中，同時生成3套對應(yīng)賬表數(shù)據(jù)(圖1)。一是“患者醫(yī)囑明細表”，通過醫(yī)囑明細進行相應(yīng)患者的費用統(tǒng)計，根據(jù)醫(yī)囑的金額(不同時間的有效金額)、數(shù)量進行患者醫(yī)囑明細費用的加總；二是“患者醫(yī)囑賬單表”，在醫(yī)囑明細記錄之外，根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行記錄明細，產(chǎn)生一對一的賬單明細表，明確收費執(zhí)行狀態(tài)，在無中間態(tài)的情況下，才可以為患者辦理出院或門診取藥、治療處理；三是“患者賬單總表”，作為賬單表的一個計數(shù)表，實現(xiàn)患者賬單的增減(繳費增和退費減)，并在患者出院時鎖死患者賬單總表，以保證患者出院后賬單不變化。

患者在進行出院結(jié)算或門診繳費時，以上各表之間會不停地互相印證、比對，反復(fù)確認，如果有金額不一致問題，系統(tǒng)就會自動作異常顯示。例如，如果“患者賬單總表金額”高于其他報表，就可能是患者出院醫(yī)囑判斷未鎖死；“患者醫(yī)囑明細表”金額高于其他報表，可能是賬單表計費未產(chǎn)生等。通過判斷不同的情況去還原和解決計費統(tǒng)計問題，保證數(shù)據(jù)的準確可靠。

圖1 系統(tǒng)賬單表數(shù)據(jù)形成流程

2.3 對定時點數(shù)據(jù)報表進行再設(shè)計HIS每天利用23時至24時業(yè)務(wù)量少的間隙，將當天的醫(yī)囑、賬單全部通過系統(tǒng)任務(wù)復(fù)制進入報表系統(tǒng)中，防止已結(jié)束任務(wù)事后再發(fā)生人為操作和更新。

數(shù)據(jù)固定后的財務(wù)類報表，在“時點”和“時段”確認上要關(guān)注兩方面問題。一是關(guān)注“醫(yī)囑發(fā)生”和“賬單結(jié)算”兩個“時點”。前者通過開醫(yī)囑費用時點，進行患者所有門診和住院發(fā)生費用統(tǒng)計(“財務(wù)應(yīng)收”統(tǒng)計)。后者通過患者的實際結(jié)算時點，進行患者的賬單表結(jié)算狀態(tài)及醫(yī)囑費用統(tǒng)計(“財務(wù)實收”統(tǒng)計)；二是關(guān)注構(gòu)成“時段”的起止時點選擇。系統(tǒng)只能選擇終止時點，起點自動沿用上次結(jié)賬時點，防止產(chǎn)生統(tǒng)計“盲區(qū)”，出現(xiàn)財務(wù)漏洞。

確定“時間維度”后的報表數(shù)據(jù)，可以按“開單科室”“執(zhí)行科室”“患者科室”“醫(yī)保費別”等各種核算、管理需求生成相應(yīng)報表。具體報表內(nèi)容示例如表2，報表條目匯總?cè)绫?。

3 結(jié) 語

上述設(shè)計在醫(yī)院新HIS投入應(yīng)用以來，不僅提高醫(yī)療收入統(tǒng)計的準確性和賬務(wù)處理效率，還拓展財務(wù)認知，為醫(yī)院全面業(yè)財融合提供思路。

3.1 工作效率得到提高配合新HIS建設(shè)和政府新會計制度的落實，優(yōu)化財務(wù)信息流程，財務(wù)相關(guān)的掛號、收費、發(fā)票、倉庫領(lǐng)料等單據(jù)的會計處理都在和業(yè)務(wù)部門信息進行對接，利用信息系統(tǒng)內(nèi)控流程，減少大量單據(jù)重復(fù)處理等初級崗位工作的負荷，基礎(chǔ)工作準確高效，降低人力成本。

表2 住院收入財務(wù)統(tǒng)計(應(yīng)收簡表)

科室床位收入診察收入檢查收入化驗收入治療收入手術(shù)收入衛(wèi)生材料收入藥品收入其他收入合計xx中心29 420.0041 600.0038 180.5045 985.50286 939.49 526.0069 837.60407 548.29…………xx中心8 800.0012 900.005 427.009 581.0069 658.121 090.0016 192.70136 488.49…………xx中心13 820.0021 700.009 301.0011 119.00137 75825 687.0050 169.40157 198.71……………………………………………………………………合計……………………………………………………

表3 財務(wù)類“部分”報表條目

3.2 財務(wù)認知得以拓展財務(wù)人員不但要精通會計專業(yè)，還要熟悉醫(yī)療業(yè)務(wù)和信息技術(shù)，要努力成為“通才”?！皹I(yè)財融合”不僅僅是業(yè)務(wù)和財務(wù)本身的融合，還需要從信息技術(shù)和手段上找到實現(xiàn)融合的橋梁和途徑。

3.3 融合思路更加清晰借助HIS實現(xiàn)醫(yī)療收入精細化管理，為傳統(tǒng)財務(wù)和傳統(tǒng)業(yè)務(wù)管理仍占主導(dǎo)地位的本院，實現(xiàn)全面業(yè)財融合開拓思路，也為即將全面推行的DRGs支付做好鋪墊。實現(xiàn)業(yè)財融合，首先要在業(yè)務(wù)的源頭上把需要控制的風險、需要提供的財務(wù)支持、需要提升的效率、需要留下的數(shù)據(jù)多維度標簽、需要設(shè)定的場景都提前規(guī)劃和設(shè)計好，然后讓技術(shù)按照這些規(guī)劃來追蹤、判斷、控制、分析、記錄[3]，其中，財務(wù)參與醫(yī)院各業(yè)務(wù)流程構(gòu)建是實現(xiàn)融合的關(guān)鍵。