宋美毅，李 賢，王永鋒，高占紅，王 越，陳紫葉，安 楠，王 月，金勝楠，石佳佳

(1.河北醫(yī)科大學(xué),石家莊 050017；2.河北省人民醫(yī)院護理部,石家莊 050051；3.河北省人民醫(yī)院院辦,石家莊050051；4.河北中醫(yī)學(xué)院,石家莊 050200；5.華北理工大學(xué),唐山 063210)

2010年國家衛(wèi)生部開展“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程”[1]，自2011年優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)在全國范圍內(nèi)進行推廣以來[2]，優(yōu)護服務(wù)開展已有9年余，為鞏固優(yōu)質(zhì)護理工作成效，進一步落實責(zé)任制整體護理，推進優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)持續(xù)、深入開展，國家衛(wèi)生管理部門經(jīng)研究決定開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)評價工作[3]。某省護理質(zhì)控中心于2018年11月12日—16日對全省36所醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)開展情況進行抽查。本文針對此次評價工作結(jié)果對優(yōu)護重點工作進行分析，發(fā)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)開展的瓶頸，并提出改進對策，為今后優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的深入開展提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料省護理質(zhì)量管理與控制中心成立優(yōu)護評價工作調(diào)查小組，對全省13個地市的36家二級及以上醫(yī)療機構(gòu)進行優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)抽查工作?，F(xiàn)場隨機確定被調(diào)查醫(yī)院，其中三級醫(yī)院23所(64%)，二級醫(yī)院13所(36%)；?？漆t(yī)院2所(6%)，其余均為綜合性醫(yī)院(94%)。

1.2 方 法

1.2.1 調(diào)查工具 按等級醫(yī)院評審條款制定《某省二級、三級醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)評價細則(2018版)》。以下簡稱優(yōu)護評價細則。優(yōu)護評價細則總分1 000分，共計4個維度，39個條目，232個細則。4個維度分別是醫(yī)院高度重視和支持護理工作、實施科學(xué)護理管理、改善臨床護理服務(wù)和持續(xù)改進護理質(zhì)量。

1.2.2 調(diào)查方法

1.2.2.1 調(diào)查人員 省護理質(zhì)控中心在全省抽調(diào)36名護理骨干，組成優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)專項調(diào)查小組，其中主任護師26名(72%)；副主任護師10名(28%)，并隨機將檢查人員分為9組。

1.2.2.2 質(zhì)量控制 評價專家經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)，熟知優(yōu)護評價細則內(nèi)容、評分標準和要求，對有分歧的問題通過討論達成共識。

1.2.2.3 調(diào)查科室 主要按照優(yōu)護評價細則的要求來確定，綜合考慮護理工作量、工作難度等方面。走訪科室有手術(shù)室、ICU、急診科、門診部、神經(jīng)內(nèi)科、婦產(chǎn)科、兒科、骨外科、護理部等科室和部門。

1.2.2.4 優(yōu)護細則評分 調(diào)查專家每人一份，在對醫(yī)院現(xiàn)場調(diào)查的同時填寫調(diào)查結(jié)果，包括勾畫出扣分項目、寫出扣除分數(shù)和扣分的具體原因。每家醫(yī)院調(diào)查結(jié)束后，由各組組長將各組人員的調(diào)查結(jié)果匯總并填寫匯總表，作為此家醫(yī)院的最終調(diào)查結(jié)果。

1.2.2.5 調(diào)查形式 主要為實地查看、追蹤檢查、現(xiàn)場考核、多方訪談及查閱資料。

2 結(jié) 果

結(jié)果顯示，優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)在該省二級及以上醫(yī)療機構(gòu)中已全面開展(100%)，并且成效明顯，被調(diào)查的36家醫(yī)院在人文環(huán)境、護士薪酬、輸血制度條目中平均得分率在90%以上；在領(lǐng)導(dǎo)重視、組織體系、出入院管理、緊急情況應(yīng)急預(yù)案及演練、并發(fā)癥預(yù)防及處理、執(zhí)行查對制度、質(zhì)量安全管理組織等條目中平均得分率在85%以上。

優(yōu)護評價細則調(diào)查表涉及內(nèi)容較多，涵蓋范圍廣泛，本次研究主要比較在優(yōu)護評價細則四大維度的核心條目中36所醫(yī)院的實際得分和標準分的差異。結(jié)果顯示在護士數(shù)量、專業(yè)內(nèi)涵團隊合作、后勤保障、科學(xué)設(shè)崗、滿意度評價、健康指導(dǎo)、責(zé)任制整體護理等方面實際得分與標準得分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.0001)，按各條目實際得分與標準得分之差的高低進行排序，見表1、表2、表3及表4。

表1 “醫(yī)院高度重視支持護理工作”方面核心條目

表2 “實施科學(xué)護理管理”方面核心條目

表3 “改善臨床護理服務(wù)”方面核心條目

表4 “持續(xù)改進護理質(zhì)量”方面核心條目

3 討 論

3.1 優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)開展狀況此次評價工作中，被調(diào)查的36所醫(yī)院全部開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，并在四大維度部分條目方面成效顯著。人文環(huán)境、護士薪酬、輸血制度、緊急情況應(yīng)急預(yù)案及演練、并發(fā)癥預(yù)防及處置等條目的平均得分率在85%以上。90%以上的醫(yī)院能夠為護士提供良好的工作環(huán)境，護士對工作環(huán)境滿意。此次調(diào)查結(jié)果顯示全省醫(yī)院護士的待遇不斷提高，92%以上的醫(yī)院能夠落實聘用護士薪酬、待遇、保險的相關(guān)制度、規(guī)定，能夠保障護士同工同酬、同等福利待遇、社會保險等制度并落實，護士每年離職率≤10%。

3.2 主要存在問題

3.2.1 護理人力資源嚴重不足 本次優(yōu)護專項評價工作中，被調(diào)查的36所醫(yī)院在“護士數(shù)量”條目中均存在問題，該條目實際得分為(20.11±7.21)分，與標準得分(44分)相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.0001)。全省得分率低至45.7%，醫(yī)院人力資源嚴重短缺，不能滿足臨床護理工作需求。主要有以下兩種情況：一是所查醫(yī)院整體護理人力資源不足，約30%的醫(yī)院責(zé)任護士分管患者超過8人，手術(shù)室、ICU、急診科等重要科室護理人員不能滿足要求；二是護理人力資源配備整體數(shù)量達標，但出現(xiàn)部分科室明顯不足的情況。后者主要與護士管理不當、配置不合理有關(guān)，護理部缺少人力調(diào)配的管理制度或護士彈性調(diào)配落實不到位。

3.2.2 護理團隊合作和專業(yè)內(nèi)涵仍需加強 本研究調(diào)查結(jié)果顯示，“專業(yè)內(nèi)涵團隊合作”項目實際得分為(23.88±5.32)分，與標準得分(32分)相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.0001)。調(diào)查顯示部分醫(yī)院團隊協(xié)作性差，沒有形成合作意識，缺乏醫(yī)護團隊合作。其次，護士專業(yè)能力差，臨床科室專業(yè)知識掌握不全面，尤其是低年資護士臨床護理技能存在很大問題，需進一步加強，同時危重癥等專科護士技能也亟待提高。護士專科技能差可能與院領(lǐng)導(dǎo)對護理工作不夠重視，護理部對新護士及?？谱o士培養(yǎng)重視度不夠，對護理培訓(xùn)投入較少，培訓(xùn)計劃流于形式有關(guān)。

3.2.3 責(zé)任制整體護理落實不到位 “責(zé)任制整體護理”條目實際得分為(10.53±2.72)分，與標準得分(16分)相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.0001)。全省平均得分率為61.9%，未能真正落實責(zé)任制整體護理工作模式的要求。護士不了解整體護理的核心內(nèi)容，過度重視對生活護理的完成，對患者?？萍膊∽o理及預(yù)防合并癥發(fā)生、病情觀察要點、營養(yǎng)狀況、使用相關(guān)藥物的作用及其注意事項等專業(yè)知識未予高度重視，忽視責(zé)任制整體護理是集基礎(chǔ)護理、心理護理、病情觀察、治療和健康宣教為一體的護理模式[4]。

3.2.4 后勤保障不能滿足臨床要求 后勤管理是醫(yī)院持續(xù)發(fā)展不可或缺的基礎(chǔ)和保障，直接影響醫(yī)院正常運行和患者對醫(yī)療服務(wù)的感受[5]。36所醫(yī)院在“后勤保障”條目中的平均得分為(16.57±4.24)分，與標準得分(24分)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.0001)。表現(xiàn)為后勤保障部門如藥劑科不能完全做到單劑量擺藥送藥到病房。當日醫(yī)囑不能當日擺藥，影響患者的及時用藥；常用儀器設(shè)備不能按照維修保障制度，定期下臨床進行追蹤設(shè)備使用情況，儀器設(shè)備巡查、維修依靠廠家，不方便臨床使用；患者營養(yǎng)膳食、陪送檢工作需要進一步加強。后勤系統(tǒng)部門不方便臨床護理工作的進行，阻礙優(yōu)質(zhì)護理工作的開展。

3.2.5 定期監(jiān)測質(zhì)量指標未形成常態(tài) “定期監(jiān)測質(zhì)量指標”條目，全省得分率為63.7%，約30%的醫(yī)院未能做到對質(zhì)量指標實施定期檢測。73.9%的醫(yī)院對護理管理目標及各項護理標準落實情況、質(zhì)量安全管理措施、質(zhì)量指標、圍手術(shù)期護理工作四大方面未能開展追蹤和成效評價，持續(xù)改進效果不明顯。

3.3 對 策

3.3.1 加強護理隊伍建設(shè) 提升整體核心能力 近年來，隨著醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的不斷深入，護理管理者清晰地認識到數(shù)量充足、配置合理、專業(yè)訓(xùn)練良好、工作態(tài)度積極的護士是滿足患者需求、提供優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的前提[6]。為加強護理隊伍建設(shè)，提升整體核心能力，提出以下對策。①按照《護士條例》要求保證護士數(shù)量，逐步改變護士人才資源嚴重短缺的現(xiàn)狀，調(diào)動護理人員積極性，提高護理人員的服務(wù)能力及綜合素質(zhì)，尤其是特殊科室的臨床護理人員安排。并加快信息化建設(shè)，提升護士工作效率；②每年應(yīng)根據(jù)需要招聘高質(zhì)量、高標準、高起點的護理人才，繼續(xù)壯大護理隊伍；③繼續(xù)加強有利于護士安心在臨床護理崗位工作的環(huán)境和條件，加強聘用制護士的管理，加強對各層次護士晉升、獎勵等機制，提升全省護理人員滿意度。

3.3.2 強化護士人才培養(yǎng)及基于崗位需要的?？婆嘤?xùn) ①加強對臨床護理人員的分層培訓(xùn)，嚴格按照行業(yè)標準進行考核；②加強對新入職護士和低年資護士的規(guī)范化培訓(xùn)，提高各層級護士的綜合實力、理論知識掌握程度及臨床實踐能力；③根據(jù)科室業(yè)務(wù)發(fā)展和護士業(yè)務(wù)技術(shù)情況，圍繞科室?？铺攸c，制定培訓(xùn)考核計劃，組織科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，提高護士的臨床思維能力和實際應(yīng)用能力；④加強對新理論、新技術(shù)、新項目業(yè)務(wù)的開展，充分挖掘?qū)W習(xí)資源，可根據(jù)臨床科室發(fā)展要求和臨床實用性，指派優(yōu)秀人員外出進修學(xué)習(xí)，培養(yǎng)?？谱o士人才，實時掌握護理工作新動態(tài)，以增強優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)質(zhì)量。

3.3.3 加強臨床責(zé)任制護理制度落實 強化對臨床護士責(zé)任制護理制度的培訓(xùn)，轉(zhuǎn)變習(xí)慣性、經(jīng)驗性工作模式，護士長應(yīng)制定責(zé)任制護理實施方案、分層管理、合理排班、責(zé)任明確到個人，提供有效的質(zhì)量控制體系，使責(zé)任制護理制度切實落實到臨床護理工作中。

3.3.4 強化后勤部門對臨床科室工作的支持 保障真正落實后勤部門工作是臨床科室的有力支持，需做到：①加強藥劑科送藥制度，做到送藥到病房和單劑量擺藥；②加強醫(yī)院靜配中心建設(shè)，改護士配置藥液為靜脈用藥調(diào)配中心，將配置藥液嚴格把關(guān)后送至病房，既能節(jié)省護士的時間，又能降低差錯的發(fā)生率[7]；③加強醫(yī)院營養(yǎng)科建設(shè)，做到主動為患者配備營養(yǎng)膳食或食譜。

3.3.5 構(gòu)建護理信息化體系 提升護理管理水平 完善醫(yī)院信息系統(tǒng)中的護理管理系統(tǒng)、護理工作站、護士排班系統(tǒng)、不良事件上報系統(tǒng)的使用，提高護理工作效率，加強對管理工具應(yīng)用的培訓(xùn)，對質(zhì)量控制、不良事件等各項質(zhì)控結(jié)果不應(yīng)只停留于上報及匯總，應(yīng)使用管理工具對其各方面進行根本原因分析,使護理管理更加規(guī)范化、科學(xué)化、保證患者安全，通過信息支持真正落實各項質(zhì)控結(jié)果持續(xù)改進，并有明顯成效。

4 小 結(jié)

開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，單靠醫(yī)院護理人員努力是遠遠不夠的，動員全員參與非常重要。加強領(lǐng)導(dǎo)、全面協(xié)調(diào)支持是優(yōu)質(zhì)護理得以開展的保障。持續(xù)推進優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)需要全社會和醫(yī)院各方面的支持與配合，并應(yīng)建立長效的保障機制[8]。早日落實責(zé)任制整體護理，推進優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)持續(xù)、深入開展，為促進護理服務(wù)工作更加貼近臨床、貼近患者、貼近社會而努力。