歐崇陽,陳瑞麗,帥 力,沈 泉,喻 超,徐紀(jì)玲

(1.湖北省婦幼保健院光谷院區(qū)新型冠狀病毒肺炎?？漆t(yī)院感染五科，武漢 430020；2.東部戰(zhàn)區(qū)海軍醫(yī)院院部，舟山 316000；3.東部戰(zhàn)區(qū)海軍醫(yī)院衛(wèi)勤處，舟山 316000；4.東部戰(zhàn)區(qū)海軍醫(yī)院高壓氧科，舟山 316000；5.東部戰(zhàn)區(qū)海軍醫(yī)院呼吸消化內(nèi)分泌科，舟山 316000；6.東部戰(zhàn)區(qū)海軍醫(yī)院護(hù)理部，舟山 316000)

新型冠狀病毒肺炎(簡稱新冠肺炎)疫情引發(fā)的突發(fā)公共衛(wèi)生事件引起全國乃至全球關(guān)注[1]。2020年2月初，國家調(diào)動(dòng)馳援武漢疫情防控一線的醫(yī)護(hù)人員支援力量有11 000余人，最高峰時(shí)達(dá)42 000余人?？倳浂啻螐?qiáng)調(diào)“醫(yī)務(wù)人員是戰(zhàn)勝疫情的中堅(jiān)力量，務(wù)必高度重視對(duì)他們的保護(hù)、關(guān)心、愛護(hù)，從各個(gè)方面提供支持保障，使他們始終保持強(qiáng)大戰(zhàn)斗力、昂揚(yáng)斗志、旺盛精力，持續(xù)健康投入戰(zhàn)勝疫情斗爭(zhēng)”。如何實(shí)現(xiàn)“零感染、打勝仗”的目標(biāo)，是全體醫(yī)務(wù)人員，尤其是醫(yī)院管理者必須共同面對(duì)的重要課題。

筆者所在醫(yī)院承擔(dān)55人醫(yī)療隊(duì)?wèi)?yīng)急抽組任務(wù)，配屬湖北省婦幼保健院光谷院區(qū)，并以醫(yī)療隊(duì)為主體吸收6名其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員展開感染五科，任務(wù)期間共收治136名患者，其中重型16例、危重型6例，治愈134人，轉(zhuǎn)出1人，死亡1人，治愈成功率96.30%，搶救成功率92.30%，平均住院天數(shù)12.98天，救治效益較好。

1 新冠肺炎疫情感控特點(diǎn)及難點(diǎn)

1.1 新冠肺炎傳染力強(qiáng) 感控防護(hù)難度大新冠肺炎具有傳染性強(qiáng)、傳播途徑多的特點(diǎn)。疫情暴發(fā)初期，疾病傳播速度快，確診數(shù)字不斷攀升。經(jīng)呼吸道飛沫和接觸傳播是主要的傳播途徑以外，第六版新冠肺炎診療方案中增加“在相對(duì)封閉的環(huán)境中長時(shí)間暴露于高濃度氣溶膠情況下中存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能”的表述[2]，提示新冠肺炎防護(hù)難度大。

1.2 疫情輿情信息魚龍混雜 可能導(dǎo)致過度心理負(fù)擔(dān)中國疾病預(yù)防控制中心發(fā)表的研究結(jié)果顯示，截至2月11日，全國有3 019名醫(yī)務(wù)人員感染新型冠狀病毒，確診病例1 716名，其中5人犧牲。尤其是媒體出現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員感染的確實(shí)消息[3]后，加之氣溶膠轉(zhuǎn)播等說法眾說紛紜，前方醫(yī)院關(guān)于防護(hù)物資緊張的傳聞，一時(shí)間朋友圈刷屏、各種媒體炒作，對(duì)醫(yī)務(wù)人員心理造成巨大壓力。

1.3 非專設(shè)傳染醫(yī)療用房應(yīng)急展開 對(duì)感控要求更高由于短時(shí)間出現(xiàn)大量病例，現(xiàn)有發(fā)熱門診和傳染病房不敷使用，后續(xù)展開的大部分醫(yī)療場(chǎng)所都是改造后使用，在三區(qū)劃分和通道設(shè)置、流程布局、環(huán)境消殺等方面需要進(jìn)行因地制宜的設(shè)計(jì)；大部分一線接診新冠確診患者的醫(yī)務(wù)人員缺乏長期在傳染科門診及病房工作經(jīng)驗(yàn)，需要嚴(yán)格的培訓(xùn)、快速適應(yīng)新的醫(yī)療環(huán)境和建立良好的診療工作習(xí)慣。

1.4 收治工作階段特征明顯 非預(yù)期、突發(fā)情況多從收治患者特點(diǎn)看，早期患者數(shù)量多且快速增長，危重患者比例高[4]，后期趨于穩(wěn)定；從對(duì)疾病的不斷認(rèn)知看，早期認(rèn)識(shí)較少，中期的新治療方案集中推出，后期趨于規(guī)范和穩(wěn)定；從工作情況看，早期人員處于忙亂磨合狀態(tài)，中期處于滿負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)，后期人員生理心理疲勞，容易產(chǎn)生麻痹放松。醫(yī)務(wù)人員工作中出現(xiàn)暴露、身體不適、情緒波動(dòng)等都會(huì)產(chǎn)生感控風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)收治工作正常進(jìn)行產(chǎn)生影響；醫(yī)療隊(duì)抽組前出以后，在陌生環(huán)境里與一些相對(duì)陌生的同事與陌生疾病作斗爭(zhēng)，協(xié)調(diào)磨合需要過程，容易出現(xiàn)保障不到位、考慮不周、意外情況等，需要每名醫(yī)務(wù)人員具有急智應(yīng)變的能力，良好的理論、技能和個(gè)人修養(yǎng)。

2 主要做法和效果

2.1 加強(qiáng)病區(qū)現(xiàn)場(chǎng)勘查 合理布設(shè)改造 力爭(zhēng)達(dá)到感控規(guī)范醫(yī)療隊(duì)到達(dá)以后立即派專人與光谷醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)機(jī)關(guān)進(jìn)行對(duì)接，全面掌握病區(qū)設(shè)置、感控要求、培訓(xùn)考核、設(shè)備編配、耗材供應(yīng)等情況，組織鉆研病區(qū)平面圖、設(shè)計(jì)施工圖、感控管理規(guī)定等相關(guān)資料，對(duì)病區(qū)感染控制工作流程和防護(hù)硬件配置反復(fù)進(jìn)行勘察實(shí)驗(yàn)和過細(xì)論證檢查。病區(qū)開展工作以后，醫(yī)療隊(duì)主要指揮人員位于一線組織指揮接收批量患者，協(xié)調(diào)光谷醫(yī)院各方資源反饋解決困難問題，并著手逐步規(guī)范病區(qū)診療秩序、提升醫(yī)療護(hù)理服務(wù)品質(zhì)，為科室早期快速正常進(jìn)入平穩(wěn)運(yùn)行狀態(tài)奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

2.2 初期隨隊(duì)攜行適量防護(hù)物資 積極與配屬力量對(duì)接保障聯(lián)系防護(hù)物資的保障是打贏疫情防控攻堅(jiān)戰(zhàn)不可或缺的物質(zhì)保障[5]，在前方情況不明了的情況下，綜合考慮籌措能力、攜行運(yùn)輸保障等要素，確定醫(yī)務(wù)人員自身防護(hù)器材和基本藥品耗材設(shè)備裝置等攜行方案，立足早期實(shí)現(xiàn)自我保障和到達(dá)以后任務(wù)應(yīng)急展開所需，確保能夠快速形成有效保障能力。加強(qiáng)與配屬力量對(duì)接，明確防護(hù)物資請(qǐng)領(lǐng)補(bǔ)充渠道及標(biāo)準(zhǔn)，確保防護(hù)物資不中斷(表1)。

表1 某海軍醫(yī)院攜行主要防護(hù)器材消耗品量

2.3 建章立制 加強(qiáng)培訓(xùn)考核 嚴(yán)格感控管理和持續(xù)改進(jìn)

2.3.1 建章立制 明確標(biāo)準(zhǔn) 嚴(yán)格落實(shí)呼吸道疾病的“三區(qū)兩通道”的管理要求，細(xì)化醫(yī)務(wù)人員穿脫防護(hù)裝備的具體步驟，要求兩人同進(jìn)同出，并對(duì)穿脫過程中人員進(jìn)行實(shí)時(shí)視頻監(jiān)督和遠(yuǎn)程語音提醒。對(duì)物品進(jìn)出污染區(qū)、物品傳遞窗使用、出入院等可能存在感控的工作環(huán)節(jié)，按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防加額外預(yù)防的原則落實(shí)感控要求，并通過嚴(yán)格監(jiān)管進(jìn)行質(zhì)量追蹤管理(表2)。

表2 防護(hù)裝備穿脫流程

*在潛在污染區(qū)工作后如需要進(jìn)入污染區(qū)，必須更換手套后才能進(jìn)入穿衣間2，然后完成穿衣流程

2.3.2 學(xué)習(xí)培訓(xùn) 考核上崗 在光谷醫(yī)院感染管理專家的指導(dǎo)下，組織病區(qū)醫(yī)務(wù)人員盡快適應(yīng)病區(qū)和加強(qiáng)醫(yī)院的基本感染預(yù)防與控制的工作流程、制度和要求；積極開展崗前強(qiáng)化培訓(xùn)，通過參加上級(jí)培訓(xùn)、院內(nèi)培訓(xùn)、現(xiàn)場(chǎng)示教、實(shí)操考核等方式，讓來自不同醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員(病區(qū)醫(yī)務(wù)人員由數(shù)個(gè)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員混編整合組成)在短時(shí)間內(nèi)提升感控意識(shí)，掌握感控原則、流程和防護(hù)技能，并在整個(gè)疫情控制過程中針對(duì)出現(xiàn)的情況變化和問題及時(shí)予以應(yīng)對(duì)和調(diào)整，不斷進(jìn)行學(xué)習(xí)培訓(xùn)和改進(jìn)提高。

2.3.3 多措并舉 持續(xù)提高 綜合應(yīng)用多重手段提高感控技防標(biāo)準(zhǔn)，比如采用封堵墻縫、門縫、通風(fēng)道等手段控制污染氣流，利用就便器材改造、設(shè)計(jì)和安裝簡單易用的消殺及垃圾處置裝置，采用信息化手段對(duì)穿脫房間等重點(diǎn)部位進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控和通信提醒等?？茖W(xué)合理設(shè)計(jì)實(shí)用管用的科室運(yùn)行管理措施，綜合應(yīng)用視頻查房、對(duì)講機(jī)實(shí)時(shí)傳報(bào)信息、微信群等各種信息化手段，最大程度實(shí)現(xiàn)污染區(qū)與清潔區(qū)實(shí)時(shí)對(duì)接、確保醫(yī)療質(zhì)量運(yùn)行安全、統(tǒng)籌節(jié)約人力、保護(hù)醫(yī)務(wù)人員降低暴露風(fēng)險(xiǎn)。

2.4 做好工作時(shí)間之外的感控延伸管理 做好全程感控

2.4.1 做好延伸感控管理 在工作時(shí)間之外為了杜絕醫(yī)務(wù)人員之間交叉感染，醫(yī)療隊(duì)進(jìn)入駐地前，對(duì)住宿區(qū)域情況進(jìn)行深入了解，依據(jù)現(xiàn)地條件制定相關(guān)管理規(guī)定，包括供餐通道與人員上下班通道分開、樓內(nèi)持續(xù)通風(fēng)、電梯間與樓道每天2次消毒、設(shè)置公共洗消區(qū)等。在醫(yī)療隊(duì)宿舍區(qū)入口處設(shè)外出消毒區(qū)，安裝紫外線燈、監(jiān)控等技防設(shè)備；制定個(gè)人宿舍三區(qū)劃分方案，并為隊(duì)員配備充足的口罩、護(hù)目鏡、洗手液、消毒片、酒精等個(gè)人防護(hù)用品。在科室淋浴間不符合感控要求的情況下，明確從醫(yī)院返回宿舍后應(yīng)先行淋浴(圖1)。

圖1 宿舍區(qū)感控再造流程

2.4.2 做好全程感控工作 通過網(wǎng)絡(luò)會(huì)商、體溫監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)登記、污染區(qū)工作人員非計(jì)劃退出事件監(jiān)測(cè)、職業(yè)暴露處置、工作量統(tǒng)計(jì)預(yù)警機(jī)制等，對(duì)可能存在的各種感染風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行及時(shí)、有效的干預(yù)。對(duì)于任務(wù)期間出現(xiàn)的醫(yī)務(wù)人員發(fā)熱、暴露等可疑情況，嚴(yán)格按感控預(yù)案采取醫(yī)學(xué)隔離觀察、采樣送檢、專家會(huì)診，必要時(shí)進(jìn)行藥物治療及心理干預(yù)等，確保感染控制在末端見嚴(yán)見效。

2.5 充分發(fā)揮組織戰(zhàn)斗堡壘作用疫情期間，醫(yī)務(wù)人員4小時(shí)左右一個(gè)班次，日夜顛倒晝夜不停，且不宜進(jìn)行集會(huì)，要依托各級(jí)組織和黨員骨干起到“關(guān)鍵少數(shù)”的作用。加強(qiáng)基層抗疫一線的組織工作，必須依托高質(zhì)量、高效率的支部建設(shè)和黨建工作，堅(jiān)決宣傳貫徹黨中央及上級(jí)各級(jí)黨組織的指示精神和方針政策，團(tuán)結(jié)一致共同面對(duì)困難挑戰(zhàn)。同時(shí)引導(dǎo)黨員骨干樹形象、做表率，堅(jiān)持對(duì)自己高標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)要求，并在日常工作中密切聯(lián)系和帶動(dòng)群眾，在本職工作崗位和急難險(xiǎn)重任務(wù)面前，服從安排、愛崗敬業(yè)、學(xué)習(xí)思考、拼搏進(jìn)取、埋頭苦干，努力創(chuàng)造出一流的抗疫業(yè)績。

2.6 做好醫(yī)務(wù)人員后勤生活保障和關(guān)心愛護(hù)疫情期間受制于客觀工作生活環(huán)境條件，醫(yī)療隊(duì)員心理生理面臨壓力大，生活保障難度較大，容易出現(xiàn)心理波動(dòng)[6]。管理人員應(yīng)積極作為[7]，給大家創(chuàng)造溫馨舒適的生活環(huán)境。通過指定樓層長，每日安排樓層值日員，領(lǐng)取餐食、分發(fā)物品、打掃公共衛(wèi)生，為大家做好服務(wù)保障。通過經(jīng)常性巡查、主動(dòng)接受醫(yī)療隊(duì)員意見建議、加強(qiáng)個(gè)人提醒等方式，回應(yīng)每個(gè)人的訴求。仔細(xì)甄別疫情期間層出不窮的某種治療無效、復(fù)陽率偏高、醫(yī)務(wù)人員多重感染、患者長期帶毒、醫(yī)療隊(duì)馬上撤收等各種謠傳并及時(shí)予以正面引導(dǎo)，避免產(chǎn)生心理不良暗示。對(duì)于過生日、親人生病住院、親屬過世等重要個(gè)人事項(xiàng)，妥善安排相關(guān)事宜，聯(lián)系后方服務(wù)保障及時(shí)走訪慰問和幫助，安排專人與醫(yī)務(wù)人員談心交心，確保平穩(wěn)安全度過。

2.7 取得效果通過以上綜合做法和措施，感染五科在未發(fā)生1例醫(yī)務(wù)人員感染的基礎(chǔ)上，以低于全院平均進(jìn)入污染區(qū)人次，收治和治愈高于全院平均值的患者，平均住院日與全院水平持平，發(fā)揮較好作用(圖2)。

圖2 感染五科主要收治指標(biāo)

3 思考與展望

3.1 軍隊(duì)醫(yī)院發(fā)展必須契合應(yīng)對(duì)重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件需要在疫情期間軍隊(duì)先后派出多批4 000余名醫(yī)務(wù)人員參加支援武漢抗疫任務(wù)，起到中流砥柱的作用。抽組分隊(duì)快速前出，配屬或獨(dú)立展開以后，要求快速發(fā)揮保障效能，對(duì)醫(yī)院戰(zhàn)備水平和各級(jí)衛(wèi)勤組織指揮提出很高的要求，如何在復(fù)雜形勢(shì)中準(zhǔn)確研判和決策，提高對(duì)復(fù)雜困難局面的把控處理能力，促進(jìn)整體衛(wèi)勤保障效能的快速持續(xù)高效發(fā)揮，減少內(nèi)部消耗和浪費(fèi)，保證各級(jí)基本指揮不間斷，需要認(rèn)真總結(jié)思考[8]。后疫情時(shí)代，各軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在學(xué)科人才配置、技術(shù)儲(chǔ)備發(fā)展、物資器材儲(chǔ)備、深度融合發(fā)展等方面作研究論證[9]。

3.2 加強(qiáng)物資儲(chǔ)備和針對(duì)性培訓(xùn)此次重大疫情是對(duì)衛(wèi)生系統(tǒng)的一次直接檢驗(yàn)，早期物資匱乏和難以籌措讓人印象深刻[5]。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在做好感控防護(hù)物資儲(chǔ)備和規(guī)范使用的同時(shí)，應(yīng)由上級(jí)行政主管部門指導(dǎo)進(jìn)行部分防護(hù)藥品耗材裝備儲(chǔ)備和人才技術(shù)儲(chǔ)備，每年組織物資點(diǎn)驗(yàn)檢查和醫(yī)務(wù)人員相關(guān)技能培訓(xùn)考核，并寫入各級(jí)突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對(duì)方案，納入績效考核范疇。

3.3 避免過度防護(hù)導(dǎo)致整體效益降低經(jīng)典的呼吸道傳染疾病標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)分為三級(jí)，但此次疫情過程中，早期對(duì)于疾病的認(rèn)識(shí)不足和少部分媒體過度演繹導(dǎo)致心理恐慌加劇，防護(hù)級(jí)別提升，到疫情后期，正常防護(hù)級(jí)別已經(jīng)標(biāo)配為防護(hù)服加隔離衣、2層口罩(N95加外科口罩)、2層護(hù)目裝置、3～4層手套和腳套。過多的防護(hù)用品不僅可能造成呼吸困難，也帶來在發(fā)生污染時(shí)或松脫時(shí)不易察覺、密閉高溫增加出汗而降低防護(hù)性能、脫防護(hù)裝具時(shí)間過長增加污染風(fēng)險(xiǎn)[10]等。

3.4 加強(qiáng)相關(guān)問題的調(diào)查研究據(jù)觀察了解，新冠肺炎專科醫(yī)院/病區(qū)作為抗擊新型冠狀病毒的一線，各醫(yī)院、各病區(qū)和各層次醫(yī)務(wù)人員作業(yè)效率極大，在實(shí)踐中不同程度出現(xiàn)非計(jì)劃退出事件(即因?yàn)樯眢w不適、嘔吐、防護(hù)服破損等各種突發(fā)原因而提前終止工作、退出傳染區(qū)的事件)，威脅到醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)安全，影響科室的正常工作。提高特殊防護(hù)條件下的集體和個(gè)人作業(yè)效率，提高不良事件的干預(yù)和保護(hù)力度，值得管理者深入研究。