季燕，孫艷格，嚴(yán)春澤，丁靜

本文價值:

本研究對北京市西城區(qū)月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（月壇社區(qū)）繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，并進(jìn)行小組訪談，發(fā)現(xiàn)月壇社區(qū)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目豐富，以傳統(tǒng)面授課程為主，醫(yī)務(wù)人員參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目積極性高，工學(xué)矛盾為醫(yī)務(wù)人員面臨的主要問題，建議適當(dāng)開展在線繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目以提高效率和質(zhì)量。對解決繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育實(shí)施中存在的問題、提高繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育效果有參考意義。但本研究對繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育資料進(jìn)行回顧性收集，未對醫(yī)務(wù)人員的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)狀進(jìn)行現(xiàn)況研究。

繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育（CME）是醫(yī)務(wù)人員職業(yè)生涯中不可或缺的組成部分［1］，是提高初級醫(yī)療衛(wèi)生人員診療服務(wù)能力和職業(yè)素養(yǎng)的有效手段［2］。20世紀(jì)80年代初，CME的概念引入我國，10年后初步建立CME制度［3］。目前CME已得到各醫(yī)療單位的重視，但多數(shù)研究以問卷調(diào)查為主，主要包括培訓(xùn)內(nèi)容、時間、滿意度等，且多定位于專科或三級醫(yī)院，較少對社區(qū)醫(yī)務(wù)人員CME實(shí)施情況進(jìn)行調(diào)查［4-5］。隨著醫(yī)改的實(shí)施和分級診療的推行，北京市西城區(qū)月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（月壇社區(qū)）的門診量逐漸增加，應(yīng)采取措施使醫(yī)務(wù)人員在不影響日常工作的同時進(jìn)行有效的CME。為此，本研究對月壇社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的CME情況進(jìn)行分析，探討存在的問題并提出建議，為促進(jìn)開展在線CME、解決工學(xué)矛盾、提高效率和質(zhì)量提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 對2015年11月—2018年10月月壇社區(qū)561例參加CME醫(yī)務(wù)人員的情況進(jìn)行分析，其中2016、2017、2018年度分別為179、186、196例。其中2016年度醫(yī)師專業(yè)人員（西醫(yī)、中醫(yī)、預(yù)防保健、口腔、婦幼保健等專業(yè)）89例、護(hù)理專業(yè)人員58例、藥劑專業(yè)人員17例及在崗的其他專業(yè)衛(wèi)生技術(shù)人員15例；2017年度醫(yī)師專業(yè)人員（西醫(yī)、中醫(yī)、預(yù)防保健、口腔、婦幼保健等專業(yè)）92例、護(hù)理專業(yè)人員62例、藥劑專業(yè)人員17例及在崗的其他專業(yè)衛(wèi)生技術(shù)人員15例；2018年度醫(yī)師專業(yè)人員（西醫(yī)、中醫(yī)、預(yù)防保健、口腔、婦幼保健等專業(yè)）96例、護(hù)理專業(yè)人員66例、藥劑專業(yè)人員17例及在崗的其他專業(yè)衛(wèi)生技術(shù)人員17例。根據(jù)信息飽和原則選取參加過CME的醫(yī)務(wù)人員10例作為半結(jié)構(gòu)化訪談對象，其中全科醫(yī)生4例，全科護(hù)士3例，中醫(yī)科醫(yī)生、康復(fù)科醫(yī)生和預(yù)防保健人員各1例；均為中級職稱（男3例，女7例）；均為本科及以上學(xué)歷（其中碩士研究生5例）；年齡25～50歲。

1.2 研究方法 收集2015年11月—2018年10月月壇社區(qū)CME開展次數(shù)、參加人次等，主要包括以下內(nèi)容：必修課程（包括市級必修課、區(qū)級必修課和全員必修課）、課程項目（區(qū)級慢性病課程、區(qū)級傳染病課程和單位自管課程）、培訓(xùn)/會議（包括培訓(xùn)、會議或交流，分別統(tǒng)計主動參加類和被動參加類）、主辦或承辦項目（國家級、市級、區(qū)級CME項目）。由2名研究員獨(dú)立統(tǒng)計，并將統(tǒng)計結(jié)果合并，如存在不一致，則重新核對。采用非結(jié)構(gòu)訪談法對參加過CME的10例醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行訪談，內(nèi)容為影響醫(yī)務(wù)人員參加CME的主要原因，在訪談過程中建立舒適、平等的訪談關(guān)系，同時避免誘導(dǎo)，使信息更真實(shí)。

1.3 相關(guān)定義

1.3.1 年度劃分標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)北京市西城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生管理中心（社管中心）考核時間，2015年11月—2016年10月為2016年度，2016年11月—2017年10月為2017年度，2017年11月—2018年10月為2018年度。

1.3.2 季度劃分標(biāo)準(zhǔn) 為了統(tǒng)計方便，每年11月—次年1月為第一季度，2—4月為第二季度，5—7月為第三季度，8—10月為第四季度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 通過Excel錄入數(shù)據(jù)，應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料以相對數(shù)表示。

2 結(jié)果

2.1 必修課程 必修課程包括市級必修課、區(qū)級必修課和全員必修課，其中市級必修課為自主選擇的在線或面授課程，區(qū)級必修課為自主選擇的面授課程（每名員工根據(jù)需求選擇6學(xué)時面授課程），全員必修課為必選的在線課程（根據(jù)CME管理平臺發(fā)布學(xué)習(xí)6學(xué)時）。就市級必修課而言，學(xué)習(xí)時間為每年的4—10月，總課程時長為8 376學(xué)時，2016年度選擇面授課程者12例（6.7%），2017年度和2018年度分別為12例（6.5%）、8例（4.1%），見表1。區(qū)級必修課3 366學(xué)時，均為面授課程。全員必修課3 366學(xué)時均為在線課程。

2.2 課程項目 包括區(qū)級慢性病課程、區(qū)級傳染病課程和單位自管課程，全部以面授課的形式開展。2015年11月—2017年10月開展課程79次，平均2.2次/月，其中慢性病課程57次（72.2%），傳染病課程22次（27.8%）。共有4 068人次醫(yī)務(wù)人員參加課程，平均52人次/次，慢性病課程34人次/次，傳染病課程96人次/次。第一季度開展課程16次，共883人次參加；第二季度開展課程17次，共1 091人次參加；第三季度開展課程22次，共1 258人次參加；第四季度開展課程24次，共836人次參加。年度課程開展情況見表2，季度課程開展情況見表3。

2.3 培訓(xùn)/會議 包括培訓(xùn)、會議或交流，均以面授的形式開展，分為被動參加、主動參加。被動參加類指社管中心或其他上級部門要求必須參加、無自愿報名者的項目，主動參加為醫(yī)務(wù)人員自愿參加的項目。統(tǒng)計顯示2017、2018年度共參加培訓(xùn)/會議104項，平均4.3項/月，共計244人次，其中64.4%（67/104）為被動參加類，被動參加人次占總?cè)舜蔚?2.5%（177/244）。2017年度被動參加類29次（85人次）、主動參加類17次（26人次），2018年度被動參加類38次（92人次）、主動參加類20次（41人次），見表4。

表1 2016—2018年度市級必修課課程選擇情況Table 1 Selection of municipal-level compulsory courses in 2016—2018

表2 2016—2018年度課程項目開展情況Table 2 Specialty courses held in 2016—2018

表3 2016—2018年度不同季度課程項目開展情況Table 3 Specialty courses held in different quarters in 2016—2018

表4 2017—2018年度培訓(xùn)/會議開展情況Table 4 Attending status of trainings/conferences conducted in 2017—2018

2.4 主辦（承辦）項目 統(tǒng)計顯示，2016—2018年度共主辦（承辦）包括國家級、市級、區(qū)級CME項目21項，其中國家級項目包括9項、市級和區(qū)級項目各6項，均為面授課程，具體實(shí)施情況見表5。

2.5 小組訪談結(jié)果 10例醫(yī)務(wù)人員參加的CME項目以面授課程形式為主，均表示影響其參加CME項目的主要原因是工學(xué)矛盾，院外培訓(xùn)項目主要以0.5～3.0 d的面授培訓(xùn)班/研討會/交流會為主、院內(nèi)培訓(xùn)均為面授課程，大多數(shù)培訓(xùn)集中在工作日舉辦，加之門診量不斷增大，醫(yī)務(wù)人員很難抽出時間和精力全身心地投入到CME的學(xué)習(xí)之中。7例認(rèn)為許多CME內(nèi)容不符合日常醫(yī)療服務(wù)的實(shí)際需求，應(yīng)根據(jù)全科醫(yī)學(xué)和社區(qū)醫(yī)療的特點(diǎn)來設(shè)計社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的CME項目，而不只是簡單地將各種?？浦R拼湊在一起，內(nèi)容過于淺顯或過于前沿，達(dá)不到提高醫(yī)療服務(wù)水平的目的；5例認(rèn)為培訓(xùn)內(nèi)容重復(fù)影響其參與CME的興趣，部分培訓(xùn)班每年舉辦一次，但授課內(nèi)容及知識點(diǎn)更新較少甚至一成不變，使培訓(xùn)流于形式，導(dǎo)致培訓(xùn)質(zhì)量不佳且效果不明；10例均認(rèn)為開展形式多樣的CME項目，可以解決目前存在的工學(xué)矛盾、培訓(xùn)質(zhì)量欠佳等問題，其中8例建議充分利用在線網(wǎng)絡(luò)課程，6例建議納入“微課”“雨課堂”等碎片化學(xué)習(xí)方式，3例建議鼓勵雜志閱讀、論文寫作等方式。

表5 2016—2018年度主辦（承辦）項目情況Table 5 Projects sponsored/hosted in 2016—2018

3 討論

眾所周知，隨著工齡的增長、臨床經(jīng)驗(yàn)不斷積累，醫(yī)務(wù)人員的診療能力不斷提高。然而，有研究表明基層醫(yī)務(wù)人員提供全面醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量隨著工齡的增長而下降［6］，CME是醫(yī)務(wù)人員適應(yīng)快速變化的醫(yī)療環(huán)境、提高醫(yī)療質(zhì)量的必要途徑［7］，合理開展在線CME項目，可以提高醫(yī)療效率和質(zhì)量［8］。

3.1 必修課 根據(jù)社管中心反饋，2016年度和2018年度CME達(dá)標(biāo)率為100.0%，2017年度達(dá)標(biāo)率為98.9%，2例分別因休產(chǎn)假、調(diào)出本單位而未完成區(qū)級必修課和市級必修課（面授課程），因時間或交通問題未能參加面授課程而未達(dá)標(biāo)。月壇社區(qū)共計561例醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行CME，總時長為8 376學(xué)時，5.7%醫(yī)務(wù)人員選擇面授課程，面授課程時長占總時長的2.6%。調(diào)查顯示，選擇面授課程者多數(shù)為口腔科、中醫(yī)科、康復(fù)科、超聲科等需要面對面示教操作的醫(yī)務(wù)工作者，多數(shù)醫(yī)務(wù)人員選擇網(wǎng)絡(luò)課程。隨著時間的推移，選擇面授課程的人數(shù)逐年下降，面授課程的課時比率也明顯下降，考慮與隨著醫(yī)療改革的落實(shí)、分級診療的實(shí)施，各科室門診量不斷增大，醫(yī)務(wù)工作者脫離工作崗位外出學(xué)習(xí)的機(jī)會減少有關(guān)。也從側(cè)面反映了原北京市衛(wèi)生和計劃生育委員會主辦開展的網(wǎng)絡(luò)必修課的全員學(xué)習(xí)等平臺方便快捷，突破了時間、空間的限制，能有效地解決工學(xué)矛盾［9］。

3.2 課程項目 統(tǒng)計顯示，2016—2018年度共舉辦課程項目79次，以慢性病課程為主（占72.2%），單位自管類慢性病課程所占比例最高（占40.5%），在CME課程安排方面符合基層機(jī)構(gòu)診療服務(wù)需求，重視對醫(yī)務(wù)工作者慢性病、常見病等內(nèi)容進(jìn)行培訓(xùn)。數(shù)據(jù)顯示，單位自管項目逐年增加，反映出CME管理人員對CME的重視程度增大，根據(jù)醫(yī)務(wù)人員的需求有針對性地安排CME項目的意識增強(qiáng)，逐漸由重視形式向關(guān)注內(nèi)涵建設(shè)轉(zhuǎn)變。

在課程參與方面，參加慢性病課程均次為34人次/次，遠(yuǎn)低于傳染病課程的96人次/次，考慮與以下因素有關(guān)：第一，慢性病課程的主要參與人員為全科醫(yī)生，全科醫(yī)生承擔(dān)著簽約醫(yī)生的角色，居民對全科醫(yī)生的依賴性較家庭醫(yī)生團(tuán)隊中其他醫(yī)務(wù)人員強(qiáng)，全科門診工作量激增、居民連續(xù)性服務(wù)要求強(qiáng)烈，作為慢性病課程的主要學(xué)習(xí)對象，全科醫(yī)生采取輪流值班或替換聽課的方式參與，難以實(shí)現(xiàn)人人參與的面對面集中學(xué)習(xí)；傳染病課程的授課對象較廣，包括醫(yī)生、護(hù)士、預(yù)防保健人員和其他醫(yī)技人員，參與人員較多。第二，慢性病課程開展次數(shù)較多，針對全科醫(yī)生開展的其他慢性病課程或培訓(xùn)較多，且存在內(nèi)容重復(fù)、形式單一、脫離社區(qū)實(shí)際需求、缺乏實(shí)踐機(jī)會等問題［10］，在一定程度上影響了醫(yī)務(wù)人員參加的積極性。第三，90%以上全科醫(yī)務(wù)工作者為碩士研究生以上學(xué)歷，自學(xué)能力強(qiáng)，可通過查閱文獻(xiàn)、閱讀書籍等較為方便快捷的方式獲得相關(guān)知識。第四，《繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育暫行規(guī)定》指出CME對象需完成20學(xué)時傳染病課程，否則記為不達(dá)標(biāo)，在一定程度上約束醫(yī)務(wù)工作者積極參與課程。月壇社區(qū)全科醫(yī)生崗位人數(shù)30余人，參加慢性病均次數(shù)為34人次，提示除全科崗位人員外，其他科室工作人員也積極參與慢性病課程的學(xué)習(xí)，護(hù)理、預(yù)防保健還是藥劑、康復(fù)、口腔專業(yè)醫(yī)務(wù)人員對慢性病的進(jìn)一步了解，不僅有利于家庭醫(yī)生團(tuán)隊更加規(guī)范有效地管理慢性病患者，且為將其他專業(yè)醫(yī)務(wù)工作者加入家庭醫(yī)生團(tuán)隊打下理論基礎(chǔ)，有助于實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)、連續(xù)的健康服務(wù)、滿足人民群眾不斷增長的健康需求，實(shí)現(xiàn)更高水平的全民健康，符合《健康中國2030規(guī)劃綱要》的號召。

在開展時間方面，第三季度為黃金期，此期開展CME項目較多，且簽到率較其他季度高，分析原因如下：第一季度（11、12和1月）包含醫(yī)保結(jié)算時間點(diǎn)，門診量激增，各科室工作人員全身心投入醫(yī)療工作、避免醫(yī)療糾紛；此期為上級部門績效考核、工作評估時間段，為多項工作總結(jié)的結(jié)點(diǎn)，醫(yī)務(wù)工作者在此階段脫離崗位的可能性小，因此CME管理人員在此期安排課程少。第二季度（2、3和4月）包含傳統(tǒng)春節(jié)假期，且由月壇社區(qū)主辦（承辦）的國家級CME項目——全科醫(yī)師培訓(xùn)高峰論壇暨全科醫(yī)學(xué)與社區(qū)衛(wèi)生學(xué)術(shù)大會在國際會議中心舉行，需調(diào)動全體醫(yī)務(wù)人員來保證此次交流大會順利舉辦，故而此時間段未重點(diǎn)開展課程項目。第四季度（8、9和10月）包含傳統(tǒng)節(jié)日中秋節(jié)和國慶節(jié)，醫(yī)務(wù)人員主動或被動外出參加培訓(xùn)/會議較多，由中心主辦（承辦）的多項國家級、市級、區(qū)級CME項目集中在此時間段進(jìn)行，且每年10月份為CME考核月份，年度未完成項目均在此期開展，多數(shù)醫(yī)務(wù)人員CME項目已達(dá)標(biāo)且疲于多個CME項目的學(xué)習(xí)，從而出現(xiàn)課程項目多、簽到率低的現(xiàn)象。

由此可見，需參加面授課程進(jìn)行學(xué)習(xí)但無法完全抽離工作崗位是影響醫(yī)務(wù)人員CME的主要因素，如何做到學(xué)習(xí)、工作“兩不誤，兩促進(jìn)”，是CME管理者需要解決的問題，開展在線CME項目有助于解決時間沖突［8］。

3.3 培訓(xùn)/會議 統(tǒng)計顯示，主動參加類和被動參加類培訓(xùn)/會議均有所增加，提示不僅上級部門重視基層醫(yī)務(wù)人員CME，醫(yī)務(wù)人員通過參加培訓(xùn)/會議等CME提高自身能力的要求強(qiáng)烈，自主選擇有針對性學(xué)習(xí)的積極性高。為了更加全面的為社區(qū)居民服務(wù)，4例全科醫(yī)生分別在兒科、精神科和超聲科進(jìn)行為期1年的進(jìn)修學(xué)習(xí)，為對特殊人群提供服務(wù)、實(shí)現(xiàn)連續(xù)性照護(hù)、提高醫(yī)療質(zhì)量、進(jìn)行規(guī)范管理等奠定理論基礎(chǔ)，有利于基層醫(yī)務(wù)工作者真正成為全轄區(qū)居民的健康守門人。

由數(shù)據(jù)可知，本社區(qū)醫(yī)務(wù)人員被動參加培訓(xùn)/會議平均2.8次/月，主動參加培訓(xùn)/會議1.5次/月，參加課程項目2.2次/月，合計6.5次/月，即1.6次/周，均為培訓(xùn)班、講座、會議等面授項目，與SENSKY［11］指出的培訓(xùn)班、學(xué)術(shù)講座是CME傳統(tǒng)開展形式相符合。國外研究顯示，講座、研討會、培訓(xùn)班等面授課程是提高醫(yī)務(wù)人員知識和實(shí)踐技能的有效方式之一，93%醫(yī)務(wù)工作者選擇面授項目，60%醫(yī)務(wù)工作者每年參加3次以上面授項目［11-13］，但是基于本社區(qū)每周開展1～2次的CME項目的現(xiàn)實(shí)情況，以及數(shù)字化信息化的在醫(yī)療領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用［14］，應(yīng)適當(dāng)開展在線CME項目。

3.4 主辦（承辦）項目 月壇社區(qū)不僅舉辦慢性病管理、社區(qū)護(hù)理項目，還舉辦社區(qū)康復(fù)、社區(qū)中醫(yī)、社區(qū)婦女保健等培訓(xùn)班、提高班，在社區(qū)管理方面也進(jìn)行培訓(xùn)，內(nèi)容包含醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育和管理等多方面，涵蓋劉涵等［15］報道的重慶市全科醫(yī)生CME內(nèi)容，對不同科室醫(yī)務(wù)人員有針對性地開展CME項目。月壇社區(qū)醫(yī)務(wù)人員既是多項CME項目的實(shí)施者又是眾多CME項目的受教育者，目前均采用面授形式開展，開展形式單一，工學(xué)矛盾、交通不便等使醫(yī)務(wù)人員無法參加學(xué)習(xí)。研究表明，采用在線網(wǎng)絡(luò)課程學(xué)習(xí)，便于更有彈性、更獨(dú)立地選擇學(xué)習(xí)時間與地點(diǎn)，減少時間消耗、降低學(xué)習(xí)費(fèi)用［16］，適當(dāng)設(shè)計在線CME在醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)知識持續(xù)增長和行為改變方面，效果與面授課程相當(dāng)甚至優(yōu)于面授課程［17］。因此，CME管理者應(yīng)探索適宜的在線CME。

3.5 小組訪談 訪談結(jié)果顯示，工學(xué)矛盾、內(nèi)容不符合日常醫(yī)療服務(wù)的實(shí)際需求、培訓(xùn)內(nèi)容重復(fù)率高是影響醫(yī)務(wù)人員參加CME的三大因素，與王健等［18］報道的影響上海市全科醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員參加CME的因素包括時間、合適的全科醫(yī)學(xué)CME項目少、培訓(xùn)形式單一/培訓(xùn)內(nèi)容不實(shí)用以及與需求脫節(jié)中的兩項相符。由此可見，工學(xué)矛盾、內(nèi)容不符合日常醫(yī)療服務(wù)的實(shí)際需求是醫(yī)務(wù)人員CME影響因素研究中普遍反映的問題，從需求出發(fā)、采取靈活的開展方式，有針對性地開展CME項目才能切實(shí)提高CME的效果和質(zhì)量。月壇社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者建議在今后的CME開展過程中采取在線CME或碎片化學(xué)習(xí)方式，在線CME方便且具有提高教育干預(yù)的效率和效益的潛力，逐漸被廣泛應(yīng)用［19］，“碎片化學(xué)習(xí)”可以實(shí)現(xiàn)在病房、門診或遇見問題的任何地點(diǎn)，用手機(jī)或iPad查找資料、學(xué)習(xí)微課［20］。巴西政府規(guī)定正式執(zhí)業(yè)的醫(yī)生，主要通過網(wǎng)絡(luò)渠道進(jìn)行專業(yè)知識的更新［21］，俄羅斯各醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要通過電子化設(shè)備實(shí)現(xiàn)CME［22］。結(jié)合我國CME實(shí)情，需借助網(wǎng)絡(luò)、新媒體等信息化手段開展內(nèi)容實(shí)用且貼合實(shí)際工作的在線CME項目。

月壇社區(qū)開展CME項目豐富，開展形式以傳統(tǒng)面授課程為主，醫(yī)務(wù)人員參加CME項目積極性高，工學(xué)矛盾為醫(yī)務(wù)人員面臨的主要問題，建議適當(dāng)開展在線CME項目以提高效率和質(zhì)量。

作者貢獻(xiàn):季燕、丁靜進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計，研究的實(shí)施與可行性分析；季燕、孫艷格、嚴(yán)春澤進(jìn)行數(shù)據(jù)收集，結(jié)果分析與解釋，數(shù)據(jù)及統(tǒng)計學(xué)處理，撰寫論文；丁靜進(jìn)行論文修訂，質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)。

本文無利益沖突。