張榕，楊穎，李錚，陳善萍，付良秀，肖巧芳，汪子琪*

隨著老年人口數(shù)量不斷增加，多種慢性病及老年綜合征共存的老年人與日俱增，隨之而來的照護負擔、經(jīng)濟負擔、社會負擔也逐年增加。衰弱、認知障礙是老年患者住院費用的一個獨立危險因素［1-4］。國外1篇納入7篇橫斷面研究和15篇隊列研究的Meta分析指出，衰弱和癡呆常常同時存在，軀體衰弱與認知功能障礙的發(fā)生存在相關(guān)性，衰弱對認知功能障礙和癡呆的發(fā)生有預(yù)測價值［2］。2006年P(guān)ANZA等首次提出“認知衰弱”這一概念，2013年國際營養(yǎng)與衰老研究院（I.A.N.A）和國際老年醫(yī)學(xué)及老年病學(xué)協(xié)會（I.A.G.G）達成了關(guān)于認知衰弱定義的共識，提出認知衰弱概念的核心內(nèi)容為：（1）同時存在軀體衰弱和輕度認知功能障礙；（2）排除癡呆和其他神經(jīng)退行性疾?。唬?）早期干預(yù)可能有一定的可逆性［5-6］。有研究報道，認知衰弱老年人較只存在軀體衰弱或只存在認知功能障礙的老年人日常生活能力下降更加明顯，且有著更高的共病發(fā)生率、失能率、全因死亡率及癡呆發(fā)生率［7-10］，可見認知衰弱已經(jīng)給家庭乃至整個社會造成沉重的經(jīng)濟負擔。然而，我國目前對認知衰弱這一特殊患者群體的住院費用及其相關(guān)因素的研究較為缺乏。鑒于此，本文調(diào)查了成都市第五人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科和老年科2015年11月—2016年6月共病老年人住院費用，分析共病老年人患者住院花費相關(guān)的因素，以便做好防范對策，更合理有效地分配醫(yī)療資源，從而減輕患者經(jīng)濟負擔。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用回顧性研究方法，選擇2015年11月—2016年6月于成都市第五人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、老年科住院的老年共病患者188例為研究對象。納入標準：（1）年齡≥60周歲；（2）同時患有≥2種慢性病和老年綜合征；（3）因急性疾病或慢性病急性發(fā)作入院的患者；（4）能夠理解問卷條目內(nèi)容并能有效地溝通；（5）自愿參與研究并保證回答問題真實可靠。排除標準：（1）已經(jīng)診斷為癡呆；（2）程度較重的認知功能障礙〔即簡易智力狀況量表（MMSE）評分＜18分（文盲），MMSE評分＜21分（小學(xué)、初中、高中、中專），MMSE評分＜25分（大學(xué)及以上學(xué)歷）〕［11］；（3）嚴重失能或日常生活能力量表（ADL）［12］分數(shù)＜20分；（4）合并精神疾病者；（5）因手術(shù)等其他問題轉(zhuǎn)科的患者；（6）長期照護老年人或慢性病平穩(wěn)期患者；（7）存在缺失數(shù)據(jù)。本研究經(jīng)成都市第五人民醫(yī)院倫理委員會審批，患者均已簽署知情同意書。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

1.2.1 基線資料 收集患者性別、年齡、婚姻狀況、吸煙史、飲酒史、身高、體質(zhì)量等資料，并計算體質(zhì)指數(shù)（BMI），BMI=體質(zhì)量/身高2。

1.2.2 老年綜合評估 包括衰弱評估、認知功能評估及日常生活能力評估，分別采用中國版衰弱風險篩查工具（FRAIL）量表、MMSE量表及ADL量表。

1.2.3 系統(tǒng)提取數(shù)據(jù) 通過成都市第五人民醫(yī)院醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）后臺提取數(shù)據(jù)，包括主訴、住院第1天血液學(xué)檢查結(jié)果〔白細胞計數(shù)（WBC）、血紅蛋白（HGB）、血小板計數(shù)（PLT）、白蛋白（ALB）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）等〕、住院天數(shù)、住院費用、住院費用明細等。住院費用明細包括一般醫(yī)療費用（包括一般治療操作、護理費、醫(yī)療服務(wù)費等）、診斷費（包括實驗室診斷、影像學(xué)診斷、病理診斷、臨床診斷等）、治療費（包括西藥治療、中醫(yī)藥治療、康復(fù)治療、其他治療等）、耗材費用（包括檢查用、治療用一次性醫(yī)用材料）。其中主訴大致分為感染、血壓波動大、血糖波動大、胸悶心悸等心血管系統(tǒng)疾病主訴，惡心、嘔吐等消化系統(tǒng)疾病主訴，頭暈、頭痛等神經(jīng)系統(tǒng)疾病主訴等，并且若同時存在血壓血糖波動和頭暈，只歸類為原因明確一組，同一患者不重復(fù)歸類。

1.3 質(zhì)量控制 由至少1名副高級及以上職稱醫(yī)生篩選出成都市第五人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科和老年科在規(guī)定時間內(nèi)住院且明確有兩種以上慢性病或老年綜合征的患者，并讓評估小組成員根據(jù)其他納入標準決定是否將該患者納入研究。評估小組成員固定，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)合格的2名醫(yī)生和2名護士組成，其中1名醫(yī)生為評估負責人，小組成員負責對患者進行基本信息采集和老年綜合評估，負責人負責組織培訓(xùn)相關(guān)人員，定期開小組會及完成復(fù)評。由負責人對評估總數(shù)的30%進行抽查復(fù)評，若評估結(jié)果存在不一致（本研究共有14例數(shù)據(jù)存在雙人評估結(jié)果不一致），與初評者共同查找問題并最終確定。HIS收集數(shù)據(jù)先由信息科工作人員提取，后通過信息科負責人核對無誤后使用。所有數(shù)據(jù)均填寫在紙質(zhì)問卷，使用EpiData 3.1軟件按雙錄法完成數(shù)據(jù)錄入。

1.4 研究分組 FRAIL量表總分為0～5分（疲乏、阻力、行走、疾病、體質(zhì)量下降各1分），其中0分為無衰弱，1～5分為衰弱［13］；MMSE 評分 27～30分為正常［14-15］。根據(jù)有無衰弱和有無認知功能障礙分為4組，分別為無衰弱無認知功能障礙組（N組）、無衰弱有認知功能障礙組（C組）、有衰弱無認知功能障礙組（F組）、同時合并衰弱和認知功能障礙組（CF組）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。利用Kolmogorov-Smirnov檢驗來評價資料分布的正態(tài)性。呈正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，多組間比較采用方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）〔M（QR）〕表示，多組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗，組間兩兩比較采用Nemenyi檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；采用多元Logistic回歸分析認知衰弱人群住院費用的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4組患者基線資料和臨床指標比較 188例患者中男86例（45.7%），女102例（54.3%）；年齡60～95歲，平均（75.6±7.7）歲；N組51例（27.1%），C組95例（50.5%），F(xiàn)組10例（5.3%），CF組32例（17.0%）。4組性別、婚姻狀況、吸煙情況、飲酒情況、BMI、感染情況、血壓波動情況、血糖波動情況、主訴為胸悶心悸等心血管系統(tǒng)疾病者占比、主訴為惡心嘔吐等消化系統(tǒng)疾病者占比、主訴為頭暈頭痛等神經(jīng)系統(tǒng)疾病者占比、高血壓者占比、糖尿病者占比、急性心臟疾病發(fā)作者占比、腦卒中者占比、惡性腫瘤者占比、充血性心力衰竭者占比、哮喘者占比、慢性肺疾病者占比、關(guān)節(jié)炎者占比、腎臟疾病者占比、心絞痛者占比、WBC、HGB、PLT、LDL-C、住院天數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；4組患者年齡、ALB、住院總費用比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。CF組年齡、住院總費用高于其余各組，ALB水平高于N組和C組，F(xiàn)組ALB水平、住院總費用高于N組，C組住院總費用高于N組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

2.2 4組患者住院費用比較 4組患者一般醫(yī)療費用、診斷費、總治療費、西藥治療費、中醫(yī)治療費、耗材費用比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；4組康復(fù)治療費用、其他治療費用比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。C組和F組患者一般醫(yī)療費用、診斷費、總治療費、中醫(yī)治療費高于N組；CF組患者一般醫(yī)療費高于N組和C組，診斷費高于N組和F組，總治療費、西藥治療費、中醫(yī)治療費高于N組、C組及F組，耗材費用高于N組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

2.3 認知衰弱共病對老年人住院總費用影響的Logistic回歸分析 以認知衰弱共病患者住院總費用為因變量（賦值：＜10 000元=0，≥10 000元=1），以認知衰弱患病情況、年齡、性別、婚姻狀況、吸煙情況、飲酒情況、WBC、HGB、PLT、ALB、LDL-C為自變量，進行Logistic回歸分析，自變量賦值情況見表3。結(jié)果顯示，在未校正模型，校正年齡、性別、婚姻狀況模型，校正年齡、性別、婚姻狀況、吸煙情況、飲酒情況模型，校正年齡、性別、婚姻狀況、吸煙情況、飲酒情況、WBC、HGB、PLT、ALB、LDL-C模型中，認知衰弱均是增加共病老年人住院總費用的因素之一（P＜0.05，見表4）。

表1 4組老年共病患者基線資料和臨床指標比較Table 1 Comparison of baseline data and clinical indicators in four groups of elderly patients with comorbidity

表2 4組老年共病患者住院費用比較〔M（QR），元）Table 2 Comparison of hospitalization expenses in four groups of elderly patients with comorbidity

3 討論

共病問題已經(jīng)成為全球老年人的常見問題之一，老年人除了合并兩種及兩種以上的慢性病，同時可能存在各種各樣的老年綜合征。然而，在老年患者治療過程中，往往關(guān)注了疾病本身，卻忽略了老年人有無衰弱、認知功能障礙等老年綜合征問題，更容易忽略同時存在上述兩種問題的認知衰弱共病老年人。有研究表明，需要完善對共病老年人的老年綜合評估［16］。目前，有關(guān)認知衰弱的研究表明，早期識別并進行干預(yù)有助于老年人日常生活能力的維持，延緩癡呆的發(fā)生，減少再入院率、住院時間及醫(yī)療費用。PANZA等［10］指出，健康飲食，適當補充蛋白質(zhì)，鍛煉身體（尤其是抗阻力活動及康復(fù)訓(xùn)練），戒煙，積極參與社會活動，控制好血壓、血糖、血脂、體質(zhì)量等，均是對認知衰弱有效的干預(yù)方法，且發(fā)現(xiàn)綜合干預(yù)比單項干預(yù)更有效［5］。

本研究結(jié)果顯示，共病老年人住院費用較高，尤其存在認知衰弱的共病老年人住院費用更高，相對于目前我國經(jīng)濟發(fā)展不充分、不平衡的現(xiàn)狀而言，給大多數(shù)患者家庭、社會造成的經(jīng)濟負擔仍較重。共病老年人住院費用的占比主要來源于治療，其次為診斷，認知衰弱患者住院期間所用總費用、一般醫(yī)療費用、診斷費、治療總費用均較無衰弱無認知功能障礙患者高，其中西藥治療費、中醫(yī)治療費均高于無衰弱無認知功能障礙患者，但認知衰弱患者所用康復(fù)費用不高。認知衰弱臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，病理生理過程較單純的衰弱或認知功能障礙更加復(fù)雜，認知衰弱患者治療期望值明顯下降，后期康復(fù)治療收效欠佳，某種程度上講，康復(fù)費用降低可能與康復(fù)治療積極性下降相關(guān)。然而針對認知衰弱老年人，康復(fù)訓(xùn)練（包括軀體功能鍛煉和認知訓(xùn)練）是重要的干預(yù)手段，可減少住院時間及住院率，從而減少住院費用［5］。

表3 自變量賦值情況Table 3 Independent variable assignment

本研究中各組的WBC、HGB、PLT、LDL-C水平無明顯差異。一方面，可能是因為納入對象均存在基礎(chǔ)疾病的影響，共病或老年綜合征共存情況下，患者內(nèi)環(huán)境變化的單一量化指標差異并不明顯，故用這些常用的實驗室指標對老年人做出綜合評價的依據(jù)不足。然而，值得關(guān)注的是：認知衰弱患者較無衰弱無認知功能障礙患者ALB水平低，可能與認知衰弱患者生活自理能力嚴重下降、臥床概率大大增加、食欲下降等因素有關(guān)，且認知衰弱患者更容易合并貧血、慢性腎功能不全、慢性阻塞性肺疾病等慢性病，病程周期長，從而營養(yǎng)指標明顯下降。有研究表明加強營養(yǎng)支持也是認知衰弱干預(yù)的手段之一［17］，許多具有潛在抗氧化、抗炎及擴血管作用的膳食成分已被研究對認知能力下降是否有影響，目前推薦地中海飲食，即蔬菜、水果、魚類、豆類、橄欖油為主的食物，合理健康飲食，可減少藥物的支持，尤其減少營養(yǎng)制劑的使用，從而減少治療費用［2，10］。對于認知衰弱老年人，參與社會活動也是干預(yù)的一部分，患者住院期間，社會活動參與度大大減少，若盡早回歸家庭，也可延緩老年人綜合能力下降，同時減少住院時間，從而減少住院費用［18］。更為重要的是，共病老年人住院期間會使用大量藥物，但目前大多藥物還局限于單一藥物的研究，多藥間是否有藥物間不良反應(yīng)的研究不充分，文獻［19］顯示，多藥增加共病老年人不良反應(yīng)的同時并沒明顯增加治療效果。因此，合理控制藥占比，盡可能減少不必要的用藥，對降低醫(yī)療費用的不合理增長至關(guān)重要。

本研究結(jié)果顯示，認知衰弱老年人有著較高的住院花費，住院費用主要來源于藥物治療，然而對認知衰弱的住院患者的康復(fù)鍛煉相對缺乏，營養(yǎng)支持力度較差，提示減少認知衰弱老年人藥物使用，加強老年綜合征的防治可能減少認知衰弱共病患者的住院費用。但是本研究仍存在以下局限性：首先，本研究為回顧性研究，且認知衰弱目前仍無統(tǒng)一的診斷及定義標準，故對認知衰弱的定義無法精確，但本研究已經(jīng)采用目前較為認可的評價方式；其次，住院費用可能受多種因素的影響，雖然按嚴格標準納入研究，且對納入研究各組基線進行比較無明顯差異，但是仍有許多因素，如家庭經(jīng)濟、社會支持等因素仍可能影響住院費用。

綜上，本研究顯示，共病患者合并認知衰弱時大大增加了住院費用，因此早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)認知衰弱對維持共病患者功能狀態(tài)及減少住院費用具有重要意義，期待更多的前瞻性隊列研究進一步驗證。

表4 認知衰弱共病對老年人住院總費用影響的Logistic回歸分析Table 4 Logistic regression analysis on the influence of cognitive frailty comorbidity on the total hospitalization expenses of the elderly inpatients

作者貢獻:張榕、楊穎負責數(shù)據(jù)統(tǒng)計和文章撰寫；李錚參與文章修改，數(shù)據(jù)收集；陳善萍參與數(shù)據(jù)收集及整理；付良秀參與數(shù)據(jù)收集；肖巧芳協(xié)助完善數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)提取；汪子琪指導(dǎo)整個研究及文章撰寫。

本文無利益沖突。