胡亞力，劉烔，羅富健，于磊，楊歡，宋紅星

(1.首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院脊柱外科，北京100038； 2.首都醫(yī)科大學電力教學醫(yī)院醫(yī)務處，北京100073)

腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄、腰椎滑脫等腰椎退變性疾病是脊柱外科的常見疾病，后路腰椎椎體間植骨融合術是目前治療腰椎退變性疾病最常用的經典術式之一，在臨床應用廣泛，術后效果明確。然而，一般腰椎退行性變患者年齡較大，又常合并多種內科疾病，腰椎手術術中出血量較多，且老年人機體代償能力有限，故術后常會繼發(fā)不同程度的貧血，若不能及時發(fā)現并糾正，可能導致手術并發(fā)癥和內科合并癥發(fā)生率增加，影響術后康復和手術效果。脊柱手術術中及術后存在大量隱性失血[1-2]，占總失血量的比例可高達40%～50%[3-4]。Xu等[5]通過對引流液中的血細胞比容(hematocrit，Hct)進行測量發(fā)現，計算引流中的血液含量可更準確得出隱性失血量。本研究應用北京協和醫(yī)院許德榮方法計算老年后路腰椎椎間植骨融合術圍手術期隱性失血量，旨在分析老年后路腰椎椎間植骨融合術后隱性失血的危險因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2017年1月至2018年12月首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院收治的80例老年(≥60歲)腰椎退行性疾病患者的臨床資料。其中，男33例、女47例；年齡60～86歲，平均(70±7)歲。納入標準：均符合行后路椎間植骨融合術的手術指征，臨床資料完整，均為初次手術。排除標準：排除嚴重肝腎功能障礙、心功能不全，感染、結核及腫瘤疾病、血液及免疫系統疾病等。

1.2方法 記錄所有患者的相關指標：①一般資料(包括性別、年齡、體質指數)，內科合并癥(包括骨質疏松、高血壓、糖尿病、高脂血癥)，美國麻醉醫(yī)師協會(American Society of Anaesthesiologists，ASA)麻醉風險分級；②術前1 d及術后3 d Hct；③手術節(jié)段、手術時間；④術中顯性出血量、輸血量、術中輸液量、術后引流量等；⑤術中總失血量、顯性失血量、隱性失血量。

1.3隱性失血量計算 隱性失血量=總失血量-顯性失血量[5]。其中總失血量=理論失血量+輸血量，顯性失血量=術中顯性出血量+總引流量×Hct引流液/Hct平均(引流液中平均Hct是以第1天至第3天引流液中Hct及引流量計算的平均值)；理論總失血量[6]=術前血容量×(Hct術前-Hct術后)/Hct平均，Hct平均=(Hct術前+Hct術后)/2，術前血容量[7]=Kl×身高(m)3+K2×體重(kg)+K3(男性：K1=0.366 9，K2=0.032 19,K3=0.604 1；女性：K1=0.356 1，K2=0.033 08,K3=0.183 3)；第1天引流液中Hct為20%，第2天引流液中Hct為15%，第3天引流液中Hct為5%計算[5]；輸血1 U濃縮紅細胞按200 mL血液計算。

2 結 果

2.1單因素分析 圍手術期總失血量、顯性失血量隨著手術節(jié)段的增加而增多，且不同手術節(jié)段的總失血量、顯性失血量比較差異有統計學意義(P<0.01)；隱性失血所占比例隨手術節(jié)段的增加而降低，且不同手術節(jié)段比較差異有統計學意義(P<0.01)，見表1。不同年齡、體質指數、手術時間、ASA分級及有無合并骨質疏松、合并高血壓、合并糖尿病、合并高脂血癥的隱性失血量比較差異無統計學意義(P>0.05)；男性隱性失血量多于女性，不同手術節(jié)段隱性失血量比較差異有統計學意義(P<0.05)，有異體輸血者隱性失血量多于無異體輸血者，術中輸液量>3 000 mL的隱性失血量多于≤3 000 mL者(P<0.05)，見表2。

2.2多因素分析 多元線性回歸分析結果顯示，男性、有異體輸血、手術時間≥120 min、術中輸液量>3 000 mL者圍手術期隱性失血量增加，是老年后路腰椎椎間植骨融合術后隱性失血的危險因素(P<0.05)。見表3。

手術節(jié)段例數總失血量(mL)顯性失血量(mL)隱性失血所占比例(%)1節(jié)段33 936±389539±28444±112節(jié)段291 212±277720±19641±113節(jié)段182 042±7911 530±72527±8F值31.59936.57317.141P值<0.001<0.001<0.001

表2 隱性失血相關危險因素單因素分析 (n=80)

ASA：美國麻醉醫(yī)師協會；a為F值，余為t值

表3 隱性失血的多因素回歸分析

3 討 論

腰椎退變性疾病是脊柱外科常見病之一，在老齡化社會其發(fā)病率正在逐年快速增長。腰椎退變性疾病的病理改變以關節(jié)軟骨及關節(jié)突關節(jié)的韌帶等退行性改變和腰椎間盤的退行性改變?yōu)橹?，臨床癥狀以間歇性跛行、下肢神經根性疼痛、腰背部疼痛等為主，嚴重影響患者的生活質量。大部分患者通過非手術方法治療效果不理想，復發(fā)率高，故通常需手術治療。脊柱手術出血量大，對于老年患者圍手術期大量出血會影響心、腎、肺等功能，導致凝血功能異常，切口感染、臟器灌注不足等一系列并發(fā)癥[8]。而計算圍手術期隱性失血量，有利于準確評估患者的出血量，綜合老年患者心、肝、肺、腎等各器官功能狀態(tài)，及時制訂有效的輸血及補液方案，是外科加速康復理念的重要內容[9]。

目前，臨床應用最廣泛的隱性失血計算方法為Gross[6]方法，通過患者體重、身高來計算血容量，通過術前及術后Hct來計算理論失血量，根據術中失血量、輸血量、術后引流量等計算隱性失血量，且Gross方程為線性方程，計算簡單。但Gross方法也有其局限性，術后引流量中并不全是血液，故通過此方程計算的隱性失血量偏低。而Xu等[5]通過對Gross方法進行改良，對引流液中的Hct進行測量計算得到的隱性失血量更準確。目前關于術后隱性失血的機制尚不明確，主要認為由術中血液滲入肌肉、筋膜等軟組織間隙，不再參與有效循環(huán)；圍手術期輸注血液或手術損傷引發(fā)術后全身炎癥反應綜合征引起紅細胞破裂等引起。

本研究結果顯示，隨著手術節(jié)段增加,總失血量、顯性失血量及隱性失血所占比例均增加，而不同手術時間隱性失血量比較差異無統計學意義(P>0.05)；多因素回歸分析顯示，手術節(jié)段不是隱性失血的危險因素，而手術時間是危險因素，與其他研究[3-4，9-11]結果不同。手術節(jié)段與手術時間受多種因素影響，控制了混雜因素后，手術時間為危險因素，由于術中情況復雜單節(jié)段手術可能會延長手術時間，而多節(jié)段手術不一定延長手術時間，雖然手術節(jié)段增多內固定系統產生的潛在腔隙增加，且軟組織及骨組織損傷增加，但手術時間延長時可能由于術中更復雜的情況導致其他損傷而引起隱性失血量增加，因此手術時間延長為隱性失血量增加的危險因素[9]。

本研究結果提示性別為隱性失血的影響因素，且男性隱性失血量多于女性，與屠海霞等[12]的微創(chuàng)手術結果不一致，這可能由手術方式引起，因為開放性手術要剝離較多軟組織，而男性背部肌肉較女性厚，引起的損傷相對較大，且肌肉間隙滲血較多，故引起的隱性失血量相對較多。呂磅等[13]研究發(fā)現，在人工關節(jié)置換術中肥胖與圍手術期隱性失血量增加呈正相關。本研究中，肥胖與后路腰椎椎間融合術中隱性失血無關，體質指數偏高者，總失血量及隱性失血量并未顯著增多，雖然肥胖者總體脂肪含量較多，但相對于肌肉、筋膜等其他組織，出血不易滲入脂肪組織，且手術通過后入路，相對于身體其他部位(四肢、腹部等)背部脂肪含量差別相對較小。李大星等[14]研究發(fā)現，年齡是影響圍手術期失血的因素之一；管軍輝等[15]認為，糖尿病引起的微血管病變與隱性失血相關。本研究結果顯示，不同ASA分級及是否合并高血壓、高脂血癥、糖尿病的隱性失血量比較差異無統計學意義，可能由于本研究患者均為老年患者，普遍存在血管病變。骨質疏松患者的多孔疏松椎體松質骨雖然為滲血提供了腔隙，但骨質疏松的椎體相對于正常椎體血運減少，所以并不會明顯增加隱性失血量。

后路腰椎椎間植骨融合術輸血也是引起隱性失血的重要因素之一，本研究采用術前儲存自體血、術中出血回輸等方式減少輸入異體血。在出血量較多時，自體血回輸因紅細胞機械損傷、炎性溶血等，不能充分補充丟失的血細胞時，不可避免地要輸入異體血。本研究中異體血輸血率為30.0%(24/80)，且輸注異體血患者的隱性失血量明顯高于未輸注異體血患者。蔣靜等[16]在術中自體血回輸研究中發(fā)現，術中可回收血經處理后得到的完整紅細胞量明顯小于實際失血量，為了保持循環(huán)的穩(wěn)定，其中約46%的患者必須補充部分異體血。手術創(chuàng)傷及異體輸血等因素可激活機體的免疫系統，造成抗炎因子和促炎因子的失衡，引發(fā)全身炎癥反應綜合征。研究表明，回輸自體血可有效抑制促炎因子的分泌，維持促炎因子/抗炎因子平衡，減少炎癥反應對術后康復的影響[17]。羅蔓琳等[18]對圍手術期輸自體血及異體血的病例進行研究發(fā)現，術后兩組患者的血白細胞計數均高于術前，但輸異體血組外周血的白細胞計數和C反應蛋白水平明顯高于輸異體血組，表明相對輸注異體血引起的炎癥反應，自體血回輸可降低這一風險，從而降低免疫性溶血而引發(fā)的隱性失血風險。

本研究結果顯示，術中輸液量>3 000 mL隱性失血會增加，可能由于輸液稀釋了血液中凝血因子，在脊柱外科手術中尤其多節(jié)段手術出血量大，出血量較多時往往要增加液體來維持有效循環(huán)血量，保證術中生命體征平穩(wěn)。在出血丟失血小板及凝血因子的同時，輸液進一步稀釋凝血因子，從而增加了術后隱性失血的風險。

綜上所述，腰椎椎間植骨融合手術出血量大，異體輸血率較高。男性、手術時間≥120 min、有異體輸血、術中輸液量>3 000 mL是老年后路腰椎椎間融合術圍手術期隱性失血的危險因素。圍手術期出血而引起的貧血增加了術后感染及并發(fā)癥的風險，影響手術效果，延遲術后康復時間，增加患者經濟及心理負擔，影響生活質量，且出血、貧血、輸血對患者有更長期的不良影響[19-20]。因此，做好圍手術期血液管理，準確評估失血量，及時制定有效補液方案，糾正貧血，減少異體血輸入，是保證手術效果及安全的重要措施，同時也是加快康復理念的重要組成部分。